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Introducción
Las estenosis traqueales, después de las intubaciones prolongadas, se convierten en una enfermedad de gran repercusión clínica. Se calcula que se producen al rededor del 20 % de los pacientes intubados o traqueostomizados, de los cuales hasta un uno por ciento pueden desarrollar una insuficiencia respiratoria severa, al agravarse más el cuadro. 1
Entre las causas más frecuentes de estenosis traqueal (TE) se encuentra las neoplasias, la infección, el trauma por intubación, la enfermedad por reflujo gastroesofágico, algunas enfermedades inflamatorias e idiopáticas, la tensión de la sutura anastomótica y la resección mayor al 50 % de la longitud de la tráquea.
Dentro de las vasculitis existen dos enfermedades que afectan con frecuencia la vía aérea como ser el lupus eritematoso sistémico y la granulomatosis con poliangeítis (Wegener). 2
Las estenosis provocadas por intubación prolongada o por la traqueostomía, son conocidas como estenosis traqueales isquémicas y se producen por retracción cicatrizal o depósito de tejido patológico. Provocado por el efecto mecánico sobre la mucosa traqueal, asociado a un factor irritativo, inflamatorio, isquémico y en ocasiones a un factor infeccioso, inducido por el tubo endotraqueal, sus movimientos basculantes, el exceso de presión del balón insuflado, las aspiraciones traumáticas, la mala técnica del manejo y continuo cuidado del dispositivo endotraqueal de forma esencial. 3,4,5,6
La ET adquirida o secundaria es considerada más graves que la congénita ya que puede asociarse a estenosis en otros segmentos de la vía aérea central o haber afectación de las cuerdas vocales o procesos inflamatorios cicatriciales supraglóticos. 6
En la actualidad las dos primaras causas de ET son los accidentes de tránsito y la intubación prolongada, al acompañarse con frecuencia de lesiones en más de un sitio a la vez en el trayecto laringotraqueal. 1
El continuo desarrollo de la medicina a nivel mundial, con el aumento progresivo de la esperanza de vida en ambos sexos, han conllevado a que exista un aumento notable en las enfermedades que como parte de su curso normal o por las complicaciones que desarrollan, necesitan intubación endotraqueal, aparejado a esto un acrecentamiento de las ET. 1
Los síntomas principales son el estridor, disnea que al inicio aparece al ejercicio o puede llegar a ser de instalación súbita, correlación que depende en con las dimensiones de la vía aérea. Los pacientes a veces permanecen asintomáticos o con síntomas leves hasta que la luz de la vía aérea alcanza un nivel crítico de cuatro milímetros, donde los síntomas se tornan progresivos. El estridor durante el reposo es un síntoma tardío de estenosis severa. La tos de tipo perruno es frecuente.3
El diagnóstico de la ET es de manera esencial endoscópico, importante al momento de precisar el grado de la estenosis, el tipo de lesión, la localización y la posibilidad de anomalías vasculares, dentro de estos medios se destaca la traqueoscopia, broncoscopia; considerada por muchos la más importante, además de la tomografía computarizada y la resonancia magnética. 3
El sitio de la estenosis es el principal factor a la hora de elegir el tipo de tratamiento, asociado a la complejidad de la estenosis que orienta sobre la tasa de éxito que se lograra luego del proceder. La complejidad de esta enfermedad y las posibles variaciones a encontrar en el transoperatorio conllevan a que no exista un método simple y establecido para su tratamiento, al existir variedades en el mismo que van desde tratamientos con láser con o sin dilatación o colocación de stent, reconstrucción traqueal con injertos de cartílago costal, resección traqueal parcial para los grados más severos de estenosis entre otros. (3, 6)
El objetivo del artículo es presentar un caso de una estenosis traqueal media por intubación prolongada y el tratamiento quirúrgico realizado.
Caso clínico
Paciente femenina blanca de 28 años de edad con antecedentes de salud aparente, que presentó un cuadro de sepsis respiratoria, a la cual se asoció como complicación una endocarditis infecciosa por lo cual fue necesario aplicarle ventilación mecánica invasiva durante 11 días, es dada de alta luego de rebasar dichas enfermedades y al cabo de los 15 días del alta hospitalaria comienza con disnea de moderada intensidad, al reposo, que se agravaba al esfuerzo físico, a lo cual se le asoció el dolor intenso de aparición súbita localizado en cuello, tórax y espalda.
Al examen físico se constató:
General: cianosis distal, estridor laríngeo y signos de rigidez de los músculos del cuello.
Sistema Respiratorio: presencia de tiraje intercostal y supraclavicular, con expansibilidad torácica disminuida en ambos campos pulmonares, frecuencia respiratoria en 26 por minutos, con murmullo vesicular disminuido en ambos campos y presencia de estertores roncos y sibilantes diseminados, no roce pleural.
Estudios analíticos
Hematología.
Hematócrito: 0,38 L/L
Leucograma: 8 X 10 9/ L.
Tiempo de coagulación: 7 minutos
Tiempo de sangramiento: 1 minuto
Química sanguínea.
Glicemia: 4,8 mmol/L.
Creatinina: 63 mmol/L.
Transaminasa glutámico pirúvica (TGP): 8 U/L.
Transaminasa glutámico oxalacética (TGO): 12 U/L.
Fosfatasa alcalina: 162 U/L.
Estudios imagenológicos
Radiografía simple de tórax postero-anterior: No alteraciones pleuropulmonares agudas.
Tomografía axial computarizada: donde se constata una estenosis traqueal severa a nivel del cuerpo vertebral D-l (Fig.1 y 2).
Traqueoscopia: donde se precisó la estenosis de más de un 50 % de la luz de la tráquea, a 20 centímetros de la arcada dentaria superior.
Tratamiento: previa traqueoscopia para transiluminación, se deja el tubo en el interior de la tráquea; se realiza cervicotomía anterior con incisión de Gluck-Soroensen que incluyo piel, tejido celular subcutáneo y músculo cutáneo del cuello; esternotomía media, disección del cuello, preparando el flap cutáneo, exposición del hioides y resección de los músculos suprahiodeos en su inserción, con dicho proceder se obtuvo una movilidad de la tráquea de alrededor de cinco centímetros, se reseca el istmo del tiroides, se liberaron las inserciones tirotraquerales se respetaron los nervios recurrentes laríngeos, se extiende la incisión hasta horquilla esternal para exponer manubrio y se realiza esternotomía, al exponerse el tercio medio de la tráquea, se revisa la misma y se observó deformidad, estenosis por fibrosis del tercio medio que dificulto la disección y exposición de la zona.
Se tomó como guía la transiluminación traqueal se secciona de manera transversal el límite superior de la estenosis, incisión longitudinal del extremo distal estenótico de la tráquea hasta exponer el extremo inferior del tejido normal traqueal. Se reseca en su totalidad la porción estenótica que incluyo dos anillos traqueales al separar la pared posterior de la anterior del esófago (Fig. 3).
Se realiza anastomosis para unión termino-terminal con sutura absorbible a largo plazo 2/0 y puntos en barra griega, se refuerza la línea de sutura con aponeurosis profunda y músculos infrahiodeos, se conserva la línea media anatómica, cierre por planos al cerrar con drenaje de penrose superior y salida por contrabertura y en mediastino superior a presión negativa con pera de Darking. Se fija el cuello con una férula posterior confeccionada por los autores para evitar sutura mento torácica y se traslada la paciente para terapia intensiva consciente y con actitud cooperadora, se ventila sin soporte invasivo.
La paciente durante la evolución mostró cicatriz anormal de la sutura de piel con tendencia al queloide que fue tratado en consulta externa, donde manifestó una evolución favorable desde el punto de vista clínico, endoscópico e imagenológicos.
Discusión
Las estenosis traqueales secundarias a la intubación prolongada y la traqueostomía son conocidas como estenosis isquémicas y responden a la retracción cicatrizal o deposito patológico en la mucosa de la tráquea, al estimarse en una frecuencia de entre cinco y 20 % de los pacientes a los que se realiza dicho proceder. La mortalidad asociada se calcula hasta en un 10 %, de manera especial en cuadros de insuficiencia respiratoria aguda. 6
La aparición de los síntomas o signos en la ET, aparece cuando el calibre de la misma se ha reducido o cuando acompaña a otras enfermedades que ocasionan repercusión en la adecuada hematosis, por lo que la sospecha ante la existencia de factores de riesgo, conllevaría a un diagnostico precoz y mejor tratamiento. Es de destacar que un gran número de pacientes se mantienen asintomáticos durante un periodo variable lo que demora la aparición de los síntomas hasta dos años luego de la intubación prolongada. 6
Los métodos endoscópicos permiten confirmar el diámetro y la topografía exacta de la estenosis, además de precisar si es una enfermedad única, con una detallada exploración de las características anatómicas y funcionales de la vía área, según reportan García Estrada I et al. 6)
Aunque se describe por Contreras Rodríguez JM et al. 7) que la forma más simple y efectiva de evaluar la posibilidad de que exista una estenosis de la vía aérea es mediante la endoscopia rígida-flexible, asociado a las pruebas imagenológicas como la tomografía axial computarizada helicoidal y reconstrucción en múltiples planos con elaboración volumétrica múltiple y en 3D (broncoscopia virtual).
Okuda Nakataki E et al. 8 plantean que la estenosis traqueal puede ser más frecuente en niños que en adultos, con resultados más alentadores en los primeros siempre que no debuten con complicaciones graves como la insuficiencia respiratoria.
Según Debais M et al. 9) la utilización de endoprótesis de silicona es un recurso muy utilizado, el tratamiento endoquirúrgico se ha simplificado al brindar mejores beneficios y menos dificultades en su implementación.
Según Fuentes Valdés E et al. 10 prefieren el tubo en T antes de realizar la traqueostomía de urgencia, porque permite la respiración por vía anatómica, con la consiguiente humidificación del aire y fluidificación de las secreciones, que se traducen en menor posibilidad de obstrucción del tubo. Así mismo, ofrece una mejor calidad de vida, porque el paciente puede hablar y participar en actividades sociales con menos preocupación que con la cánula de traqueostomía, al mantener ocluida la rama externa del tubo.
El tratamiento es variado y depende de varios factores, entre ellos la edad del paciente, localización, grado de estenosis definido de forma previa mediante endoscopia, capacidad técnica de resolución, experiencia del equipo multidisciplinario que va actuar y de los materiales con los que cuenta el equipo, al partir desde la observación; traqueostomía temporal o definitiva; tratamiento endoscópico de dilatación o láser; las cirugías abiertas como: las traqueoplastías de expansión sin uso de injertos; resección traqueal más anastomosis término-terminal y el trasplante del complejo laringotraqueal o traqueal, entre otras descritas. 11,12,13,14
En el tratamiento puede ser usado el ligth amplification of stimulated, emission of radiation (LÁSER), de forma única o en combinación, donde los más usado son los de CO2 y Nd-YAG. Su uso se recomienda cuando no existe destrucción o variación importante de la anatomía de la tráquea, al ser una variante muy usada cuando el paciente no es candidato a la cirugía. 6,7
El uso de medicamentos para tratar las estenosis de la vía aérea superior se reserva para aquellas que se producen como complicación de enfermedades inflamatorias sistémicas, o como complicación de enfermedades inflamatorias intestinales donde el uso de corticoterapia sistémica y realización de traqueostomía temporal fue reportado como alternativa para solucionar la misma, método usado por Elorza A et al. 12)
Conclusiones
La estenosis traqueal por intubación prolongada y mal manejo de los protocolos de seguimiento y uso de los medios usados para la ventilación invasiva, son frecuentes, el examen físico, la laringoscopia y la tomografía axial computarizada indispensables para el diagnóstico y clasificación de la misma. La atención multidisciplinaria para el diagnóstico y tratamiento, constituye un pilar importante en la evolución final del enfermo.
