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Introducción
El enfermero es el encargado de llevar acabo el cuidado del individuo, familia y comunidad, le compete identificar los factores que favorecen la aparición del dolor posoperatorio. Según la Sociedad Americana del Dolor, más del 80 % de los pacientes que se someten a cirugía experimentan dolor agudo posoperatorio y alrededor del 75 % de ellos informan la intensidad como moderada o grave, así como también se menciona en su estudio que menos de la mitad de los pacientes informan un adecuado alivio del dolor postoperatorio, por lo que constituye un problema importante, ya que el inadecuado control de este síntoma afecta de forma negativa en la recuperación y la calidad de vida, al existir el riesgo de complicaciones posquirúrgicas. 1
Por otro lado en un estudio sobre la intensidad, aspectos sensoriales y afectivos del dolor de pacientes en postoperatorio inmediato, determinó un elevado porcentaje de pacientes con dolor en dicho periodo posquirúrgico, desde la admisión en la unidad hasta el alta. 2) El inadecuado control del dolor obliga a replantear su manejo ideal, con guías de práctica clínica y con el empleo de medicamentos analgésicos a las dosis e intervalos adecuados. 3
En base a estas definiciones surge una búsqueda de alternativas que alivien o supriman el dolor, ha sido una constante que ha evolucionado en el plano científico, social, familiar, institucional y gubernamental en todo el mundo. Resulta muy interesante conocer todos los conceptos y teorías sobre el dolor, sus mecanismos de producción, el impacto sobre cada ser humano, la eficacia de los medicamentos y los tratamientos alternativos que se han desarrollado. 4
Dentro de la autonomía del personal de enfermería se encuentran las actividades independientes, las que se pueden realizar sin la prescripción facultativa, por lo que el uso de terapias complementarias hoy en día resalta como una de las acciones que desarrolla el profesional de los cuidados en la resolución de los problemas del paciente previo la identificación de sus necesidades como lo establece su método científico.
Las terapias complementarias se emplean en conjunto a la medicina convencional, es decir al tratamiento médico farmacológico y dentro de las cuales se encuentran: acupuntura, terapia de masaje homeopatía, musicoterapia, termoterapia, estimulación nerviosa eléctrica transcutánea (ENET), entre otras.
Por todo lo anterior planteado se propuso el siguiente objetivo de evaluar la intensidad del dolor en pacientes postquirúrgicos, así como la aplicación de terapias complementarias pertinentes y mostrar su eficacia.
Métodos
Se realizó un estudio longitudinal de enfoque cuantitativo, en los pacientes atendidos en el Centro Quirúrgico del Hospital General Santo Domingo, de Santo Domingo de los Tsáchilas, desde el 7 enero hasta el 9 de febrero de 2018. El universo de estudio estuvo constituido por 91 pacientes sujetos a cirugía ambulatoria.
Los que cumplieron los siguientes criterios de inclusión
-Consentimiento informado previo, pacientes que estén dispuestos a participar en la investigación.
-Hombres y mujeres, intervenidos quirúrgicamente igual o mayor a 18 años, ya que en Ecuador se considera persona mayor de edad a partir de lo anterior señalado; la investigación se desarrolló en un hospital de adulto.
-Pacientes conscientes, orientados en tiempo, espacio y persona debido a que responderán o señalarán en la escala la presencia e intensidad del dolor.
-Que se encuentren en las primeras 24 horas de su intervención quirúrgica (post operatorio inmediato), ya que en este lapso de tiempo comienzan a desaparecer los efectos de la anestesia y es uno de los momentos donde el paciente comienza a referir dichas molestias.
Se excluyeron:
-Pacientes que estuvieron dispuestos a participar en la investigación, que no dieron su consentimiento informado previo.
-Hombres y mujeres, intervenidos quirúrgicamente menores de 18 años.
-Pacientes inconscientes, desorientados en tiempo, espacio y persona ya que no podrán responder o señalaran en la escala la presencia e intensidad del dolor.
-Que se encuentren fuera de las primeras 24 horas de su intervención quirúrgica (post operatorio inmediato).
Para llevar a cabo el objetivo propuesto se consideraron las siguientes variables de interés: dentro de las cualitativas están: género, tipo de cirugía, tipo de anestesia y tipo de analgesia; y de las cuantitativas se encuentran la edad y el tiempo en el postoperatorio, datos extraídos de la historia clínica, la única información que se le solicitó al paciente, es que identifique en la escala visual analógica (EVA) la intensidad de su dolor. La evaluación fue anónima y se llevó a cabo dentro de las primeras 24 horas del postoperatorio.
La EVA, fue ideada por Scott Huskinson en 1976, es el método de medición empleado con más frecuencia en muchos centros de evaluación del dolor. Consiste en una línea horizontal o vertical de 10 centímetros, que representa la visión continua de la experiencia dolorosa, en cuyos extremos se encuentran las expresiones extremas de un síntoma. En el izquierdo se ubica no dolor y en el derecho el peor dolor imaginable. Su principal ventaja radica en el hecho de que no contienen números o palabras descriptivas, que puedan sugestionar al paciente, sino que es libre de indicarnos sobre la línea continua la intensidad de su sensación dolorosa. La intensidad se expresa en centímetros o milímetros. 5
Esta investigación se efectuó en tres fases:
Valoración: La EVA ayudó a evaluar la intensidad de dolor posquirúrgico que expresaron los pacientes de dicha unidad.
Aplicación: La utilización de terapias complementarias como frío local, musicoterapias y estimulación nerviosa eléctrica transcutánea (ENET), como tratamiento para mitigar el dolor obtenido en la valoración.
Una vez identificado la intensidad del dolor con el uso de la EVA, se aplicaron las terapias, entre las que destacaron el frío local y la musicoterapia. La aplicación del hielo se realizó en forma de paquetes cold pack, y se aplicó de forma directa sobre el apósito de la herida quirúrgica durante un tiempo de 15-20 minutos, y a intervalos de 10-15 minutos entre cada aplicación. Para la musicoterapia se escogieron melodías de la naturaleza, con sonidos del campo, lluvia, ríos, océano, entre otras, se utilizaron auriculares portátiles para la comodidad del paciente. Estas terapias se aplicaron solas o combinadas entre sí. Tanto el hielo como los auriculares fueron aplicados durante 24 horas y cambiados de manera regular según demanda del paciente.
El hielo actúa adormeciendo las terminaciones nerviosas estimuladas en exceso, oprimiendo los vasos sobre dilatados y ayudando a entumecer la zona, también estimula los receptores no dolorosos en el lugar afectado. 6 La música tiene efectos fisiológicos que influye sobre el ritmo respiratorio, la presión arterial, las presiones estomacales y los niveles hormonales y efectos psicológicos que nos ayuda a controlar la sensación de dolor y ansiedad. 7
Evaluación: La misma escala visual analógica permitió valorar los resultados de la intervención de enfermería y la eficacia de las terapias, con su aplicación antes del tratamiento complementario y después del mismo.
Se valoró: ningún dolor si la marcación se encontró en 0, dolor leve si el paciente puntúa el dolor como menor de tres; moderado si la valoración se sitúo entre cuatro y siete y severo si la puntuación es igual o superior a ocho.
La tabulación de datos y el análisis estadísticos de tablas, se realizó con la ayuda del paquete estadístico (SPSS versión 20), para realizar la captura y análisis de datos para crear tablas y gráficas con data compleja. Además se acompañó de una hoja de cálculo Excel Microsoft versión 8, que facilitó de esta manera la tabulación y organización de los resultados. Se aplicó la estadística descriptiva cualitativa y cuantitativa, que no es más que la técnica matemática que nos permite organizar, presentar y describir el conjunto de datos obtenidos, con el apoyo de tablas, medidas numéricas o gráficas. En el estudio que se presentó se vaciaron los resultados en tablas de contingencia o de doble entrada en función de las variables ordinales, nominales y cuantitativas con el fin de conocer la relación entre las variables edad, género, dolor y las terapias complementarias utilizadas (frío local, musicoterapia y ENET). Cabe indicar que dicha investigación se llevó a cabo con el 95 % de confianza y 5 % de significancia.
Resultados
El dolor en categoría leve fue el más señalado o referidos por los pacientes encuestados, donde el género femenino es el más afectado, y dentro del grupo etario el adulto intermedio (Tabla 1).
Tabla 1 Evaluación de la intensidad del dolor en función al grupo etario y género
| Grupo etario | Género | No dolor (0) No % | Leve (1 a 3) No % | Moderado (4 a 6) No % | Intenso (7 a 10) No % | Total N o % | |||||
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| 18 a 27 años | Masculino | 2 | 2,2 | 1 | 1,1 | 0 | 0 | 0 | 0 | 3 | 3,3 |
| Femenino | 1 | 1,1 | 0 | 0,0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 1 | 1,1 | |
| Total | 3 | 3,3 | 1 | 1,1 | 0 | 0 | 0 | 0 | 4 | 4,4 | |
| 28 a 37 años | Masculino | 7 | 7,7 | 1 | 1,1 | 0 | 0 | 0 | 0 | 8 | 8,8 |
| Femenino | 20 | 22 | 9 | 9,9 | 5 | 5,5 | 1 | 1,1 | 35 | 38,5 | |
| Total | 27 | 29,7 | 10 | 11,0 | 5 | 5,5 | 1 | 1,1 | 43 | 47,3 | |
| 38 a 47 años | Masculino | 7 | 7,7 | 3 | 3,3 | 1 | 1,1 | 0 | 0 | 11 | 12,1 |
| Femenino | 14 | 15,3 | 5 | 5,5 | 3 | 3,3 | 0 | 0 | 22 | 24,1 | |
| Total | 21 | 23 | 8 | 8,8 | 4 | 4,4 | 0 | 0 | 33 | 36,2 | |
| ≥48 años | Masculino | 3 | 3,3 | 1 | 1,1 | 0 | 0 | 1 | 1,1 | 5 | 5,5 |
| Femenino | 3 | 3,3 | 2 | 2,2 | 1 | 1,1 | 0 | 0 | 6 | 6,6 | |
| Total | 6 | 6,6 | 3 | 3,3 | 1 | 1,1 | 1 | 1,1 | 11 | 12,1 | |
| Total | Masculino | 19 | 20,9 | 6 | 6,6 | 1 | 1,1 | 1 | 1,1 | 27 | 29,7 |
| Femenino | 38 | 41,7 | 16 | 17,6 | 9 | 9,9 | 1 | 1,1 | 64 | 70,3 | |
| Total | 57 | 62,6 | 22 | 24,2 | 10 | 11 | 2 | 2,2 | 91 | 100 | |
Fuente: Hoja de registro.
La aplicación de frío local sobre la herida resultó la terapia complementaria de mayor aplicación por el personal de enfermería, donde el género femenino y los pacientes con dolor de intensidad leve quienes más demandaron esta terapia, misma que propició efectos analgésicos favorables en los pacientes (Tabla 2).
Tabla 2 Relación de las terapias complementarias en función a la intensidad del dolor y género
| Tratamiento Complementario | Género | Leve (1 a 3) No % | Moderado (4 a 6) No % | Intenso (7 a 10) No % | Total N o % | ||||
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| Frío local | Masculino | 6 | 17,7 | 1 | 2,9 | 0 | 0 | 7 | 20,6 |
| Femenino | 10 | 29,4 | 4 | 11,8 | 0 | 0 | 14 | 41,2 | |
| Total | 16 | 47,1 | 5 | 14,7 | 0 | 0 | 21 | 61,8 | |
| Musicoterapia | Masculino | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 |
| Femenino | 3 | 8,8 | 0 | 0 | 0 | 0 | 3 | 8,8 | |
| Total | 3 | 8,8 | 0 | 0 | 0 | 0 | 3 | 8,8 | |
| Frío y musicoterapia | Masculino | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 |
| Femenino | 3 | 8,8 | 4 | 11,8 | 1 | 2,9 | 8 | 23,5 | |
| Total | 3 | 8,8 | 4 | 11,8 | 1 | 2,9 | 8 | 23,5 | |
| Musicoterapia y TENS | Masculino | 0 | 0 | 0 | 0 | 1 | 2,9 | 0 | 0 |
| Femenino | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 1 | 2,9 | |
| Total | 0 | 0 | 0 | 0 | 1 | 2,9 | 1 | 2,9 | |
| Frío, musicoterapia y TENS | Masculino | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 |
| Femenino | 0 | 0 | 1 | 2,9 | 0 | 0 | 1 | 2,9 | |
| Total | 0 | 0 | 1 | 2,9 | 0 | 0 | 1 | 2,9 | |
| Total | Masculino | 6 | 17,6 | 1 | 2,9 | 1 | 2,9 | 8 | 23,5 |
| Femenino | 16 | 47,1 | 9 | 26,5 | 1 | 2,9 | 26 | 76,5 | |
| Total | 22 | 64,7 | 10 | 29,4 | 2 | 5,8 | 34 | 100 | |
Fuente: Hoja de registro.
En cuanto a la aplicación de las terapias complementarias combinadas resulta de beneficio para el alivio del dolor en pacientes postquirúrgicos, resaltándose la combinación de frío local y musicoterapia, como la de mayor aceptación y eficacia con el consiguiente alivio de la intensidad del dolor referidos por los pacientes estudiados (Tabla 3).
Tabla 3 Relación de la terapia complementaria utilizada y la eficacia de la misma después del tratamiento
| Terapia Complementaria utilizada | Intensidad del dolor antes del tratamiento | Intensidad del dolor después del tratamiento | ||
|---|---|---|---|---|
| Frío local | N | 21 | 21 | |
| Media | 2,8333 | 1,3381 | ||
| Desv. típ. | 1,36137 | 1,23226 | ||
| Musicoterapia | N | 3 | 3 | |
| Media | 1,6333 | 0,3000 | ||
| Desv. típ. | 1,10151 | 0,51962 | ||
| Frío y musicoterapia | N | 8 | 8 | |
| Media | 4,3750 | 2,0000 | ||
| Desv. típ. | 2,08447 | 1,44024 | ||
| Musicoterapia y TENS | N | 1 | 1 | |
| Media | 7,6000 | 4,3000 | ||
| Desv. típ. | ||||
| Frío, musicoterapia y TENS | N | 1 | 1 | |
| Media | 5,9000 | 2,8000 | ||
| Desv. típ. | ||||
| Total | N | 34 | 34 | |
| Media | 3,3206 | 1,5324 | ||
| Desv. típ. | 1,88531 | 1,36841 | ||
| F | 4,914 | 2,612 | ||
| P | ,004* | ,056* | ||
Fuente: Hoja de registro
Discusión
El adecuado manejo del dolor es un indicador de buena práctica clínica y de calidad asistencial; es esencial dentro de los cuidados perioperatorios. A pesar de todo esto su prevalencia varía, es así que, Pérez Guerrero et al. 8 en su estudio realizado en España, mencionan que muchos autores coinciden en que, en la mayoría de sus hospitales más de la mitad de los pacientes presentan dolor de moderado-severo en las primeras 24 horas tras la intervención, y en un 2,7 % de los casos persiste al alta. En la investigación manifestaron tener dolor, de intensidad leve-moderado en el postoperatorio inmediato, no obstante cabe recalcar que el estudio se realizó a pacientes sometidos a cirugías electivas. Al momento de valorar el dolor es importante también destacar algunos aspectos demográficos que pueden influir en su intensidad, se ha intentado determinar la diferencia en la intensidad del dolor de acuerdo con el género del paciente, puesto que puede ser una variable diferencial en esta situación; en el estudio se observó una mayor intensidad de dolor en las mujeres; sin embargo, esta diferencia es relativamente reducida. Este hallazgo se relaciona con los resultados de Moreno M et al. 9) y con la investigación realizada por González A et al. 10 donde las mujeres presentan medias de intensidad de dolor postoperatorio superiores a aquellos valores reportados por los hombres, y a la vez también con el estudio presentado por Carneiro C et al. (11 que sugieren que las mujeres tienen un umbral doloroso menor que el de los hombres, en cuanto al dolor provocado por estímulos nociceptivos.
Otro aspecto demográfico que se ha asociado a la intensidad del dolor es la edad; en el estudio se encontró que el dolor aumenta con la edad, donde el grupo etario adulto intermedio el más afectado, en concordancia con los hallazgos reportados por Bolibar I et al. (12) quienes señalan que a mayor edad mayor presencia de dolor; sin embargo los datos difieren con los resultados del estudio realizado por Robleda G et al. (13) donde refieren que la intensidad de dolor fue estadísticamente superior en los pacientes más jóvenes, y por otro lado Moreno M et al. 14) no encontraron asociación entre la intensidad del dolor con la edad.
Las franjas de edad en las que hay un mayor número de intervenidos con dolor son entre 30 y 40 años y mayores de 80. Sin embargo, los grupos de edad tampoco están significativamente asociados al dolor.
En mención a las terapias complementarias Velázquez K, 15 manifiesta que tanto la intervención cognitivo-conductual (relajación, distracción, masaje, musicoterapia) como los métodos físicos (ENET, vibración, aplicación de frío local) son alternativas útiles en pacientes con dolor en el postoperatorio y logran disminuir el consumo de medicamentos. Al igual que en este estudio donde se evidencia de forma positiva el uso de tratamientos no farmacológicos como complemento al tratamiento médico en la disminución de la intensidad del dolor, donde se ve que existe una gran mejoría después de su aplicación. Donde el frío local combinado con la musicoterapia el que mayor eficacia presentó, se evidenció una mejoría de 4,37 a 2,0 de puntuación media según EVA. Es notorio que tanto el frío local como la musicoterapia solas o combinadas presentaron buenos resultados.
La crioterapia, es una técnica no invasiva y costo-efectiva, que ayuda a disminuir el dolor secundario a un traumatismo al reducir la inflamación. Tiene pocos efectos colaterales debido a su naturaleza no farmacológica y su uso es bien conocido en la medicina del deporte para tratar daños en tejidos blandos. También ha mostrado reducir el dolor postoperatorio y el tiempo de recuperación después de la cirugía, así lo mencionan Watkins A et al. 16 en su estudio donde la aplicación de frío sobre la herida quirúrgica tuvo una gran efectividad en la reducción del dolor en el postoperatorio inmediato.
Así también Vargas R et al. 17 en la investigación realizada en la ciudad de Quito, mencionan que el grupo de pacientes en los que se utilizó crioterapia (frío local) tuvo una reducción significativa de la intensidad del dolor en las primeras 24 y 48 horas después de la intervención, en la cual los usuarios refirieron sentir menos dolor con el uso de terapia de frío junto con la analgesia. Así mismo los resultados se relacionan con la investigación realizada por Fernández I. 18
Sin embargo los resultados del estudio de Alcántara A et al. 19 publican en su guía basada en los hallazgos de un panel interdisciplinario de expertos que no hay pruebas suficientes para recomendar o desaconsejar la acupuntura, el masaje o la terapia de frío como adjuntos a otros tratamientos para el dolor postoperatorio.
Conclusiones
Existe un buen manejo del dolor en la institución en la que se realizó la investigación, teniendo en cuenta que la mayoría de los pacientes estudiados no presentaron dolor, siendo la escala visual analógica un instrumento válido para su evaluación antes y después de las terapias aplicadas, las que resultaron eficaces en el alivio del dolor posoperatorio
