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Introducción
Las fracturas de radio distal (FRD) son las más frecuentes de los miembros superiores, con una incidencia estimada anual de 36,6 mujeres/10 000 habitantes y 8,9 hombres/10 000 habitantes. Con el aumento de la población mayor de 60 años a expensas de la esperanza de vida, se espera que se incremente la incidencia de FRD en un 50 % para el año 2030. 1
Las FRD presentan una distribución bimodal, con tendencias diferentes según el sexo. En mujeres, la probabilidad de tener una FRD se incrementa con la edad, en especial a partir de los 40 años. En menores de 40 años, es más frecuente en el sexo masculino. En personas jóvenes esta fractura responde a un mecanismo de alto valor de energía. En los adultos mayores estas fracturas ocurren debido a traumas de baja energía, conocidas como fracturas por insuficiencia, debido a la osteoporosis. 2
La restauración de la angulación volar, la longitud del radio y la inclinación radial son esenciales para lograr buenos resultados funcionales. El mantenimiento de la congruencia articular y la fijación estable, reduce la aparición de osteoartritis y favorece la rehabilitación temprana. Son varias las modalidades de tratamiento que han sido descritas para estas fracturas, incluidas: el enyesado, el uso de alambres de Kirschner, la fijación externa y las placas tanto dorsales como volares. La osteoporosis es uno de los factores que decide el método de tratamiento a usar, otros son la estabilidad y el desplazamiento de los fragmentos, así como la conminución del foco de fractura. 3
En tiempo reciente, el empleo de placas volares bloqueadas ha cobrado auge debido a que ofrece ventajas como: permite la reducción directa de la fractura, genera mayor estabilidad, es aceptable en pacientes con osteoporosis y facilita un programa de rehabilitación precoz. 4
El objetivo del artículo es presentar el primer caso en Camagüey al que se le colocó una placa volar bloqueada de 2,4 mm VA-LCP de doble columna Synthes® en el Hospital Universitario Manuel Ascunce Domenech con evolución clínica favorable.
Caso clínico
Paciente femenina de 65 años de edad, con antecedentes de hipertensión arterial controlada, que sufrió caída de sus pies con apoyo de la mano derecha en extensión. Acude al servicio de urgencias con aumento de volumen de la muñeca derecha, dolor a la movilización e impotencia funcional relativa.
Exploración física:
Acortamiento de la muñeca derecha, con alineación de las apófisis estiloides cubital y radial, aumento de volumen de la misma con equimosis regional. Desviación radial, dolor a la palpación y a la movilización de la muñeca.
Estudios imagenológicos:
Radiografía simple de radio distal en vistas antero-posterior (AP) y lateral mostró en la vista AP: disminución inadmisible del ángulo de inclinación radial de siete grados y alineación de las apófisis estiloides radial y cubital. En la vista lateral: inversión del ángulo de inclinación volar del radio con 12 grados de inclinación dorsal (Figura 1).
Figura 1 Radiografía simple de muñeca derecha. Vista AP: ángulo de inclinación radial inadmisible y alineación de los estiloides radial y cubital. Vista lateral: Inversión del ángulo de inclinación volar.
Tratamiento
Se decidió tratamiento quirúrgico basado en el patrón radiológico inestable e inaceptable. Se realizó reducción abierta y fijación interna mediante placa volar de 2,4 mm VA-LCP de doble columna Synthes®.
Descripción de la técnica quirúrgica citada por Anto J et al. 5 El paciente con anestesia general en decúbito supino y el antebrazo derecho apoyado en una mesa auxiliar sin manguito de isquemia, se realizó un abordaje de Henry en su porción distal donde se practicó una incisión longitudinal, algo radial con respecto al tendón del músculo palmar mayor. Se disecó entre el músculo palmar mayor y la arteria radial, se expuso el músculo pronador cuadrado. Se desinsertó el músculo pronador cuadrado del borde lateral del radio y se separó hacia medial. Se mantuvo intacta la cápsula volar de la muñeca para evitar la devascularización de los fragmentos de la fractura y la desestabilización de los ligamentos volares de la misma. Se procedió a reducir la fractura y seleccionar el tipo de implante según el miembro afecto y el tamaño del mismo.
Se colocaron primero los tornillos proximales o corticales y luego los de bloqueo o distales (Figura 2).
Se comprobó la reducción de la fractura y la posición adecuada del implante mediante el intensificador de imágenes. Se cerró por planos y se colocó una férula braquial antàlgica durante 24 horas. Se egresó al día siguiente y se retiraron las suturas a los 14 días, se comenzó con programa de rehabilitación a las tres semanas.
A los 20 días se realizó consulta y radiografía evolutiva (Figura 3 y 4).
Figura 3 Evolución clínica posquirúrgica a 20 días de la cirugía. A: cicatriz quirúrgica volar. B: flexión de 64 grados. C: extensión 23 grados. D: desviación cubital de 27 grados.
Figura 4 Radiografía evolutiva AP y lateral. Se observa una adecuada colocación del implante y reducción con restablecimiento de los patrones radiográficos.
En estos momentos se encuentra de alta médica, sin dolor y con adecuado rango de movilidad articular dado por una flexión de 74 grados, una extensión de 69 grados, una desviación radial de 19 grados y una desviación cubital de 27 grados.
Discusión
El tratamiento de las FDR requiere una reconstrucción meticulosa de la superficie articular, así como una osteosíntesis estable y un tratamiento posoperatorio funcional precoz. Las fracturas extrarticulares precisan del restablecimiento tanto de la inclinación volar como de la longitud radial, a fin de reducir la posibilidad de desplazamiento. Cualquier defecto de alineación puede ocasionar limitaciones de movimiento, cambios en la distribución de las cargas, inestabilidad del tercio medio del carpo, así como un aumento del riesgo de artrosis en la articulación radiocarpiana. 2,3,6
Las FRD son tributarias de tratamiento quirúrgico cuando son inestables y cumplen con al menos tres de los cinco criterios planteados por Lafontaine M, citado por Anto J et al. 5 los que se enumeran a continuación: angulación dorsal inicial mayor de 20 grados, conminación dorsal, comprometimiento intrarticular radio-carpiano, asociación a fracturas de cúbito distal y edad mayor de 60 años. El caso que se presentó cumplía con tres de los cinco criterios que ponderaban la inestabilidad y por ende el tratamiento quirúrgico.
La placa volar de 2,4 mm VA-LCP de doble columna Synthes® con tecnología de ángulo variable, está indicada para el tratamiento de las fracturas intraarticulares y extraarticulares, y de las osteotomías en la porción distal del radio. Esta placa brinda una serie de bondades que optimizan su función. Dentro de ellas se puede mencionar: presencia de tornillos especializados bloqueados a la placa en ángulo variado, que permiten fijar porciones específicas del radio distal como el estiloides radial, la carilla semilunar y la articulación radio-cubital distal.
Esta placa es ergonómica, por lo que no necesita ser moldeada, aun así se permite pequeños ajustes para que se adose de forma adecuada a la cara volar del radio distal y además están diseñadas para que se utilicen tanto en radios derechos como izquierdos. Otra de las propiedades es que se fabrican en titanio, metal que es considerado el más inerte que existe como biomaterial, por lo tanto inocuo al organismo. La cabeza de los tornillos tanto corticales como los bloqueados, son de bajo perfil, o sea que son ocultables de forma total en la placa una vez ajustados y los bordes distales de la misma son redondeados, esto evita la irritación de los tendones flexores y otras partes blandas.
Está dotada además de perforaciones para alambres de Kirschner que garantizan un ajuste previo a la colocación de los tornillos. Por último y no menos importante, presenta un diseño de contacto limitado, esta característica evita en casi un 50 % la osteoporosis que se genera en la cortical adyacente a la placa y por ende genera fortaleza en el radio distal. 3,6
Los sistemas de placas y tornillos bloqueados actúan con una unidad en la fijación de las fracturas, a diferencia de las placas convencionales, en las que se requiere una compresión entre el implante y el hueso para la estabilización. En pacientes ancianos que presentan baja densidad ósea, las placas bloqueadas proveen mayor rigidez y mayor estabilización que las convencionales. Además el tornillo bloqueado funciona como un sustituto de la cortical ósea, lo que permite el uso de tornillos monocorticales. 5,7
A pesar de todas las posibilidades y propiedades que presenta esta placa, se pueden generar complicaciones, relacionadas con la colocación. La más frecuente es la irritación de los tendones extensores, debido a que los tornillos corticales pudieran sobresalir de la cortical posterior. Otra complicación es la penetración de los tornillos de bloqueo en la articulación radiocarpiana. Spiteri M et al. 8) reportaron de 20 casos operados, dos pacientes con irritación tendinosa de extensores y un caso con pérdida de la reducción en un paciente politraumatizado. Por otro lado, Disseldorp DJ et al. 9) obtuvieron un 14,3 % en 91 casos operados, en que los problemas de la cicatrización y el daño neurológico, fueron los más frecuentes.
Por otro lado Çalbıyık M et al. 10) encontraron un 34,3 % de complicaciones donde la paresia del nervio radial con 8,6 y la infección con el 10,3 % fueron las que predominaron.
El caso no presentó complicaciones y ha tenido una evolución favorable con alto grado de satisfacción, avalado por el Mayo Wrist Score, citado por Dacombe PJ et al. 11 aplicado a la paciente al mes y seis meses de operada. Este muestra un puntaje de 89 puntos al mes y 97 puntos a los seis meses de la intervención quirúrgica
Conclusiones
La placa volar VA-LCP 2,4 de doble columna Synthes® para radio distal, se presenta como un dispositivo de fijación interna versátil que puede ser utilizado en la mayoría de las fracturas de esta región. Se adjudica una serie de ventajas que la hacen ideal en aras de obtener buenos resultados funcionales con un bajo porciento de complicaciones
