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Introducción
La bronquiolitis aguda (BA), enfermedad aguda de causa viral caracterizada por obstrucción de la pequeña vía aérea. Es la infección respiratoria aguda de vías respiratorias inferiores más frecuente en menores de un año. Se estima que afecta entre 11 y 12 % de los lactantes durante el primer año de vida, de los cuales del 1 al 5 % deben hospitalizarse, se convierte en la principal causa de hospitalización en menores de un año y supone el 18 % de todas las hospitalizaciones pediátricas. 1,2
En España supone entre el 4 y el 20 % de las consultas de Atención Primaria y el 2,5 % de los niños menores de 12 meses son hospitalizados por bronquiolitis aguda, el pico de infección se produce entre los dos a seis meses de edad. La duración habitual de los síntomas es de 12 días pero en algunos casos pueden persistir hasta los 28 días. (3
El virus respiratorio sincitial (VRS) causa aproximadamente el 70-80 % de todas ellas, seguido por rinovirus, adenovirus, metapneumovirus (HMPV) y bocavirus (HBoV). La infección ocurre más comúnmente en < dos años, con un pico entre los dos y seis meses de vida. El virus respiratorio sincitial es muy contagioso. El período de incubación es entre tres y ocho días con un promedio de cinco días. La propagación es a través de grandes gotas que se transmiten principalmente con las manos; desde la mucosa nasal o los ojos el virus se autoinocula hacia el tracto respiratorio. Las pequeñas gotas aerosolizadas no son una forma importante de transmisión. En las manos, el virus sobrevive en general menos de una hora. En otras superficies la sobrevida es menor, pero puede llegar hasta 30 horas cuando la superficie es dura y permanece húmeda. (4
El síndrome clásico se define como: el primer episodio de sibilancias en niños menores de dos años, precedido dos o tres días, por enfermedad de las vías aéreas superiores y caracterizado por coriza, fiebre y en algunos casos otitis media. Se resuelve en la mayoría de los casos en cinco a siete días, aunque en los más severos puede prolongarse hasta dos o tres semanas. Comienza como una infección inespecífica de la vía aérea superior de uno a tres días de evolución que se caracteriza por rinorrea y tos seca o productiva, que puede acompañarse de fiebre. Luego de este período y en lo habitual cuando la fiebre ya ha desaparecido, aparece el compromiso de la vía aérea inferior caracterizado por: tos, taquipnea, tiraje intercostal y subcostal y en los niños más comprometidos aleteo nasal y quejido espiratorio. En la auscultación se puede encontrar espiración prolongada y sibilancias polifónicas de características variables. (5
La mayoría de las bronquiolitis son autolimitadas, por lo que el monitoreo de las complicaciones y un adecuado soporte son la base del tratamiento hasta que la enfermedad se resuelva. 6) Los factores de riesgo para desarrollar bronquiolitis por VSR son: sexo masculino, la edad entre tres y seis meses, no haber recibido lactancia materna, malas condiciones socioeconómicas, concurrir a círculos infantiles, hermanos en edad escolar, exposición pasiva al humo del tabaco, entre otros. 7
Se tuvo en cuenta que la bronquiolitis aguda es una de las enfermedades que genera mayor carga asistencial en los servicios de salud en los primeros años de vida, por lo que se decidió realizar la investigación con el objetivo de determinar los factores asociados a su desarrollo.
Métodos
Se realizó un estudio observacional analítico retrospectivo de casos y controles en el Hospital Universitario Armando Cardoso en el municipio de Guáimaro provincia Camagüey, en el periodo comprendido entre junio y diciembre de 2017.
El grupo de casos fueron 37 niños con diagnóstico de bronquiolitis aguda, definida como el primer episodio agudo de dificultad respiratoria de vías bajas asociado a un cuadro catarral previo en menores de 24 meses, según los criterios clásicos de McConnochie KM. 8) Conformaron el grupo control igual número de niños (37) del mismo grupo etario que no presentaron este diagnóstico perteneciente a la población fuente de casos, seleccionados mediante muestreo probabilístico aleatorio simple. La comparación de ambos grupos se realizó según pareo 1:1.
Se excluyeron aquellos pacientes que padecieron la enfermedad con anterioridad, los que tuvieron diagnóstico médico de enfermedad respiratoria de base causante de obstrucción bronquial, los que presentaron enfermedad respiratoria similar al proceso en estudio y los pacientes con datos incompletos.
La información se obtuvo de la entrevista al familiar acompañante durante la consulta y de la historia clínica individual del niño, previo consentimiento informado de aceptación de sus padres a participar de forma voluntaria en el estudio. Mediante la entrevista a la madre o padre se indagó sobre edad del niño (meses), sexo (masculino o femenino), edad gestacional al nacer (<37 semanas o 37 semanas o más ), vía de nacimiento (parto o cesárea), peso al nacer (< 2 500 gramos o 2 500 gramos y más), lactancia materna exclusiva (si o no), historia familiar de atopia (se tuvo en cuenta si madre o padre padecieron de alguna enfermedad atópica o no), asistencia a circulo infantil (si o no), hermanos en edad escolar (si o no), madre fumadora en el embarazo (si o no) y exposición al humo del tabaco (si o no). De la historia clínica se recabó la información relacionada con la severidad (leve, moderada o severa) evaluada por la escala de Wood-Downess modificada. 9 La información se recolectó en una planilla de recolección de datos, la que una vez llenada se convirtió en el registro primario definitivo de la investigación.
Los datos se almacenaron y procesaron en el paquete de programas SYSTAT. Las pruebas estadísticas se aplicaron a tablas de contingencia 2x2. Se determinó la asociación entre el factor y la bronquiolitis aguda, mediante la razón de productos cruzados (OR), que se calculó OR=ad/bc. Si OR > 1 ó < 1, existió relación y si OR = 1 no existió relación entre el factor y el evento. Se utilizó como prueba de hipótesis, la chi de Mantel-Haenszel (XMH), cuando el valor de esta fue mayor a ±1,96 (P< 0,05), la asociación entre el factor y la bronquiolitis aguda encontrada mediante OR se consideró una estadística significativa, no estuvo influida por el azar y si Xmh < 1,96; la asociación encontrada estuvo influida por el azar. Para cuantificar la precisión de la asociación se realizó el cálculo de los intervalos de confianza, estimados para un nivel de confianza del 95 % IC 95 %=OR (1± [1,96/XMH]. Cuando el intervalo de confianza 95 % incluyó la unidad, los valores del OR no fueron significativos y si no incluyó la unidad los valores del OR son estadísticamente significativos. Los resultados se ilustraron en tablas.
El estudio se realizó cumpliendo con los principios éticos para la investigación médica y fue aprobado por el Comité de Ética del Hospital Universitario Armando Cardoso de Guáimaro. Se les solicitó su aprobación por escrito mediante la firma del acta de consentimiento in-formado a la madre Se solicitó la aceptación verbal y por escrito de los padres a participar de forma voluntaria en el estudio. Se respetó la confidencialidad de la información proporcionada manteniendo el anonimato y privacidad.
Resultados
Según las características de los niños con bronquiolitis, el grupo de casos. Como se puede apreciar 18 (48,7 %) se ubicaron el grupo de cero a seis meses, 11 (29,7 %) tenían entre seis y doce meses y 8 (21,6 %) entre 12 y 24 meses. La edad media de los niños de este grupo fue de ocho meses. En cuanto al sexo, 21 (56,8 %) correspondieron al masculino y 16 (43,2 %) al femenino. Según la severidad de la enfermedad, 26 (70,3 %) fueron clasificados de leves, ocho (21,6%) de moderados y tres (8,1 %) de graves (Tabla 1).
Tabla 1. Caracterización de los pacientes con bronquiolitis
| Variables | Frecuencia (N=37) | % |
|---|---|---|
| Edad en meses (edad media 8 m) | ||
| 0 - 6m | 18 | 48,7 |
| 6m - 12 meses | 11 | 29,7 |
| 12-24 meses | 8 | 21,6 |
| Sexo | ||
| Masculino | 21 | 56,8 |
| Femenino | 16 | 43,2 |
| Severidad | ||
| Leve | 26 | 70,3 |
| Moderada | 8 | 21,6 |
| Severa | 3 | 8,1 |
Fuente: cuestionario.
Se puedo observar que las condiciones que mostraron asociación estadística con la aparición de la bronquiolitis fueron: fumar en el embarazo, (OR=6,8 IC95%2,9-10,6 X MH =3,5), ausencia de lactancia materna exclusiva (OR=5,6 IC95% 2,3-8,9 X MH =3,3), la historia familiar de atopia (OR=4,4 IC95% 1,3-7,5 X MH =2,8) y la exposición al humo del tabaco (OR=4,1 IC95% 1,2-4,8 X MH =2,8) (Tabla 2).
Tabla 2. Grupos de estudio según variables
| Variables | Casos N=37 | Controles N=37 | OR (IC 95%) (X MH ) |
|---|---|---|---|
| No | No | ||
| Edad gestacional al nacer <37 semanas | 5/37 | 2/37 | OR=2,7 IC95%1,7-7,1 X MH =1,2 |
| Nacimiento por cesárea | 8/37 | 4/37 | OR=2,3 IC95% 1,4-5,8 X MH =1,2 |
| Peso al nacer < 2 500 gramos | 4/37 | 1/37 | OR=4,4 IC95% 1,8-10,6 X MH =1,4 |
| Lactancia materna exclusiva ausente | 21/37 | 7/37 | OR=5,6 IC95% 2,3-8,9 X MH =3,3 |
| Historia familiar de atopia | 17/37 | 6/37 | OR=4,4 IC95% 1,3-7,5 X MH =2,8 |
| Concurrir a círculo infantil | 25/37 | 18/37 | OR=2,2 IC95% X MH =1,6 |
| Hermanos en edad escolar | 23/37 | 16/37 | OR=2,2 IC95% 0,5-4,9 X MH =1,6 |
| Madre fumadora en el embarazo | 19/37 | 5/37 | OR=6,8 IC95%2,9-10,6 X MH =3,5 |
| Exposición al humo del tabaco | 21/37 | 9/37 | OR=4,1 IC95% 1,2-4,8 X MH =2,8 |
Discusión
En el estudio se encontró predominio de pacientes con una edad inferior a seis meses y del sexo masculino, distribución similar a la que describen Pinchak C et al., (10 Ramos-Fernández JM et al. 11 y Muñoz-Quiles C et al. 12 en sus respectivos artículos. En cuanto al sexo, la literatura señala que los varones son más susceptibles que las hembras por el calibre de la vía aérea. (3
El mayor número de casos en los primeros meses de vida se debe a que el virus El VSR presenta mayor tropismo por el epitelio de la vía aérea. Se replica en las células epiteliales y causa necrosis y lisis, con liberación de mediadores de la inflamación. La injuria de la vía aérea y del parénquima pulmonar resulta de una combinación de los efectos del virus y de la respuesta inmune.
La necrosis del epitelio se asocia a proliferación de un epitelio cuboide sin cilias y exceso de secreción de moco. Se produce además invasión de linfocitos, células plasmáticas y macrófagos en el espacio peribronquial y entre las células epiteliales, edema de la submucosa y la adventicia de la vía aérea sin destrucción de los componentes del tejido conectivo. La combinación de necrosis y descamación del epitelio, la pérdida del epitelio ciliar y el incremento de la producción de moco predisponen a la obstrucción de la luz bronquial. La obstrucción parcial produce hiperinsuflación distal por un mecanismo valvular. La obstrucción total determina la formación de atelectasias porque los lactantes presentan una deficiente ventilación colateral por inmadurez de los canales de Lambert y los poros de Kohn. (13
Determinar la severidad de la bronquiolitis, es vital para su manejo. Para ello utilizó la escala de Wood-Downess modificada por Ferres 9 y aunque la escala de Tal citado por Golan‐Tripto I et al. 14 también es utilizada. La severidad, determina el lugar donde se realiza el seguimiento y el uso de oxígeno, en los casos leves el tratamiento de sostén se indica para el domicilio y en los casos moderados o severos, en el hospital con aporte de oxígeno. (5
La exposición gestacional al humo del tabaco es considerada clásicamente como un factor de riesgo, vigente en la investigación al encontrarse que la práctica de fumar en el embarazo elevó el riesgo de padecer la enfermedad en casi siete veces. El hábito tabáquico materno durante el embarazo parece asociarse con una mayor incidencia de bronquiolitis como informa la publicación de Cano Fernández J et al. (15 que relaciona el tabaquismo materno durante la gestación con la bronquiolitis.
En la investigación se encontró que los niños que se alimentaron con leche materna por menos de seis meses tuvieron un riesgo casi seis veces para padecer de bronquiolitis. Resultado que concuerda con Vitor Gavidia GC, 16 que muestra que la lactancia materna no exclusiva es un factor de riesgo asociado al grado de severidad de bronquiolitis en pacientes menores de dos años en el Hospital General María Auxiliadora de Perú. Al respecto, el estudio que efectuaron Ramos-Fernández JM et al. 3 en España, informa que solo el 40 % de los niños con bronquiolitis fueron alimentados con leche materna. Ayuso Raya C et al. 17 informan que 45 % de los pacientes diagnosticados de bronquiolitis no tomaban lactancia materna, frente a un 15,6 % de los controles. Asimismo, Martins M et al. 18 en Brasil en una serie de 79 niños con bronquiolitis señala que la mayoría no fueron exclusivamente lactados al seno materno desde el nacimiento.
La lactancia materna protege, a través de inmunidad pasiva, frente al VRS y otras enfermedades víricas, durante los primeros meses de vida. La presencia de inmunoglobulinas, lactoferrina, lisozima, citoquinas y otros numerosos factores inmunológicos, como leucocitos maternos, que proporcionan inmunidad activa y promueven el desarrollo de la inmunocompetencia del bebé. (19
Los niños con historia familiar de atopía presentaron cuatro veces mayor riesgo para la bronquiolitis. Al respecto, investigaciones que efectuaron Ramos-Fernández JM et al. (10 en España y Ruiz Silva MD et al. 20 en Belice, informan que este antecedente estuvo presente en el 22,6 % y 87 %, respectivamente.
En el estudio el riesgo de bronquiolitis se cuadriplicó en los expuestos al humo del tabaco después de nacer. Resultado que concuerda con el reporte de Martín Martín R et al. 21 que señalan la relación existente entre el tabaquismo pasivo domiciliario y la aparición de bronquiolitis. De igual modo otras investigaciones reportan el vínculo entre la bronquiolitis y el tabaquismo pasivo. 18,22
