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Introducción
La infertilidad se define como la incapacidad para procrear después de un año de vida sexual activa no protegida por algún tipo de contracepción. La infertilidad primaria afecta a parejas que nunca han tenido hijos y la secundaria cuando, tras una gestación existe la imposibilidad de volver a gestar o culminar un embarazo. 1
La historia de la infertilidad va de la mano con la historia de la humanidad misma. En el libro de génesis, el primero de la biblia, se recoge el relato de Abraham y Sara, una pareja que llegó a la ancianidad sin haber conseguido la procreación; en la antigua mesopotamia al varón le era permitido adquirir una segunda mujer cuando la primera era estéril. 2
La tercera parte de los casos de infertilidad se deben a enfermedades en el hombre, otro tercio a enfermedades en las mujeres y la otra tercera parte a una combinación de factores tanto masculinos como femeninos, es decir, las causas derivadas de las mujeres pueden representar alrededor del 50 % de los casos. 3,4
La infertilidad afecta al 10 % de la población en edad reproductiva, sin embargo, las tasas globales varían desde un 5 % en países desarrollados hasta más del 30 % en África Subsahariana. En los Estados Unidos de Norteamérica existen entre un 10 y 15 % de parejas infértiles, cerca de 9,3 millones de mujeres están usando o han utilizado servicios de reproducción asistida. 5,6,7
El hipotiroidismo se relaciona con problemas ovulatorios, de implantación, infertilidad, abortos y complicaciones durante el embarazo, este se define como la hiposecreción de hormonas por la glándula tiroides. 8
El hipotiroidismo establecido se ha relacionado con alteraciones menstruales e infertilidad, el hipotiroidismo no tiene un impacto subclínico significativo sobre el sistema reproductor tanto en hombres como mujeres; se ha reportado la disfunción tiroidea (hipotiroidismo subclínico y autoinmunidad tiroidea), vinculadas a alteraciones reproductivas en la mujer. 8,9
El hipotiroidismo subclínico se refiere al leve aumento de las concentraciones de la hormona estimulante de la glándula tiroides (TSH), con valores normales de triyodotironina (T3) y tetrayodotironina (T4) al poder cursar o no con síntomas. 9,10
En las consultas de infertilidad el hipotiroidismo subclínico se reporta entre el 2 y 13 % de los pacientes, al ser la incidencia mayor que la disfunción franca, la prevalencia es mayor en las mujeres, donde alcanza hasta un 20 % en las mayores de 60 años. Los trastornos tiroideos vinculados con este tipo de enfermedades pueden ser por alteraciones de la función endocrina del trofoblasto o efecto de un trastorno hormonal. 10,11
Por lo antes expuesto, se tuvo en cuenta que el país cuenta hoy con una baja tasa de fecundidad, aumento importante de la supervivencia y un programa que establece las funciones necesarias para lograr en cada nivel de atención un aumento en la tasa de fecundidad, el estudio del hipotiroidismo subclínico en las pacientes con infertilidad permitirá identificar en mujeres en edad reproductiva la presencia de un fenómeno que constituye una alerta para ello y en consecuencia tomar las acciones necesarias para lograr la reproducción de la pareja y la continuidad de la especie humana.
Métodos
Se realizó una investigación observacional descriptiva de corte transversal en pacientes atendidas en el servicio de reproducción asistida de la provincia Pinar del Río, en el período comprendido desde el 1ro enero de 2017 hasta el 30 junio de 2019. El universo de estudio quedó constituido por todas las mujeres que mantenían relaciones sexuales regulares sin el uso de algún método anticonceptivo, que no lograron concebir embarazo en los últimos 12 meses, remitidas de las diferentes áreas de salud al servicio en el periodo señalado, ascendiendo a 214 pacientes con las que se desarrolló la investigación.
Se estudiaron las variables edad, tiempo de la infertilidad, índice de masa corporal (IMC), tipo de infertilidad (primaria: pacientes que nunca han tenido historia de embarazo previo o secundaria: pacientes con historia de embarazo previo, aparte de la forma en que este haya concluido), duración de la infertilidad y causas etiológicas de la infertilidad. Se practicaron determinaciones hormonales: hormona folículo estimulante (FSH), hormona luteinizante (LH), prolactina (PRL), progesterona, hormona tirotrópica (TSH), triyodotironina (T3) y tetrayodotironina (T4). Las determinaciones de FSH, LH y PRL se realizaron durante el tercero al quinto día del ciclo menstrual en aquellas que menstruaban, o en cualquier día del mes en las amenorreicas. Se indicó el examen de progesterona del día 21 al 23 del ciclo menstrual en las pacientes que menstruaban con regularidad, al resto se realizó en cualquier momento del mes.
Se consideraron como valores de referencia los de mujeres adultas, para LH: 0,7-9,0 mUI /mL, FSH: 0,6-9,5 mUI /mL, PRL: de 0-20 ng/mL y para la progesterona: entre 10,5-58 nmol/L, TSH: 0,4- 4,0 mUI/mL y T4: 50-170 nmol/L. 7
Para el análisis de la información se utilizó el sistema estadístico SPSS (versión 22.0), se confeccionó una base de datos en Excel 2010, con la información recogida se aplicó análisis univariado de carácter descriptivo para las variables cuantitativas mediante medidas de tendencia central y dispersión según normalidad, se utilizaron estadígrafos descriptivos como la distribución de frecuencias absolutas (FA) y relativas (FR). Se utilizaron las pruebas T de Student para datos cuantitativos y Chi cuadrado para datos cualitativos, ambas con un nivel de significancia del 95 % (p<0,05). Todos estos resultados se presentaron mediante el uso de tablas de distribución de frecuencias.
La participación de las mujeres fue voluntaria y la no participación no tuvo ninguna trascendencia en la atención médica de las pacientes, se realizó mediante consentimiento informado, se les explicó de manera verbal los objetivos de la investigación, los riesgos y beneficios potenciales de su participación en el estudio. Se garantizó la confidencialidad de los datos que se obtuvieran.
Resultados
En la investigación se estudiaron 214 pacientes con edad promedio de 31,12 ± 5,71 años. El 58,94 % (n = 126) eran mayores de 35 años. Predominó la infertilidad secundaria 63,14 % (n = 135), el 41,11 % (n = 88) tenía más de tres años de infertilidad. El IMC promedio fue de 26,10 ± 5,21, el 57,0 % (n = 122) resultó sobrepeso u obeso (Tabla 1).
Tabla 1. Distribución de mujeres según características demográficas. Hospital Abel Santamaría Cuadrado. Pinar del Río. Departamento de Reproducción Asistida. Enero 2017 - junio 2019
Fuente: historias clínicas.
Establecer un diagnóstico causal de infertilidad constituye un reto de mayor envergadura que tiene a su cargo el personal médico encargado de la atención a la pareja infértil. La causa de infertilidad más frecuente fue de origen mixto (62,14 %) seguido de la endocrino-ovárica (28,50 %) (Tabla 2).
Tabla 2. Diagnóstico de hipotiroidismo subclínico en mujeres con infertilidad primaria y secundaria
Fuente: historias clínicas.
Se presentaron los resultados obtenidos de la evaluación de la función hormonal tiroidea en mujeres con infertilidad; las pacientes con infertilidad primaria presentaron concentraciones más elevadas de T3 (2,28 ± 0,81 vs. 2,03 ± 0,77; p < 0,05), no mostraron diferencias significativas la TSH (2,86 ± 1,86 vs. 2,64 ± 1,67; p > 0,05) y la T4 (125,5 ± 33,84 vs. 119,4 ± 33,69; p> 0,05) (Tabla 3).
Tabla 3. Función hormonal tiroidea en mujeres con infertilidad primaria y secundaria
Fuente: historias clínicas.
*Comparación de medias por t de Student con una significancia estadística p< 0,05.
El diagnóstico de hipotiroidismo subclínico resultó más frecuente en mujeres con infertilidad primaria, 11,85 % (n = 16) vs 15,69 % (n = 12 %), diferencia que no mostró significancia estadística (p> 0,05). La totalidad de los casos arrojó una prevalencia de 13,55 % (Tabla 4).
Discusión
La Organización Mundial de la Salud (OMS) estima que la infertilidad afecta al 10 % de las mujeres en edad reproductiva. Los informes a nivel mundial son variables pero resaltan 50 millones de parejas infértiles que varían desde 5 % en países desarrollados hasta más del 30 % en los subdesarrollados. 4
En Cuba, el sistema de salud ha organizado la atención a la pareja infértil desde la atención primaria de salud, lo que ha permitido identificar los factores que afectan la fertilidad acorde con la complejidad de las causas que la originan. 1
Está bien documentado que la edad es el principal factor pronóstico de la fertilidad humana, (al tener una relación inversa), esto se debe a varios factores como el envejecimiento del ovario, la disminución de la calidad ovocitaria, el aumento de condiciones médicas ginecológicas, entre otras; en los hombres el envejecimiento se acompaña de una disminución en la calidad del espermática. En los países desarrollados la edad media para la primi paternidad es 29 años, el 13 % de las mujeres son mayores de 35 años. 7
En el estudio de Cabrera Figueredo I et al. 5 se pudo observar un predominio del grupo etario de 29 a 35 años lo que coincide con el trabajo, donde la edad promedio fue de 31,12 ± 5,71 años. Similares conclusiones mostraron Contreras García Y et al. (12 con promedio de edad 31 años. Congruentes resultaron otros trabajos. 13 No coincidió la investigación con la de Amézquita Vizcarra LE et al. (6 donde predominaron las pacientes mayores de 35 años (65,12 %), igual resultó el trabajo de Llaguno Concha AA, 7) destacó el grupo etario entre 25 y 29 años de edad.
El tiempo de infertilidad reveló un promedio de 48,9 meses (4,08 años), predominando el inferior a tres años (58,94 %), resultados similares encontraron Lugo Montoya SF et al. 13 con una media de duración de 4,5 años, se difiere de lo planteado en la investigación prevalencia de autoinmunidad tiroidea en mujeres subfértiles con promedio de 6,3 años. 8
En una pareja que se estudia es de importancia precisar el tipo de infertilidad, ya sea primaria o secundaria. La frecuencia de la infertilidad secundaria fue significativa en la investigación (63,14 %), hecho que no coincide con el estudio realizado por Hinojosa Rodríguez KA et al. 8 donde la infertilidad primaria fue 58,82 %, conclusión similar aportó el estudio, resultado reproductivo en pacientes infértiles con diagnóstico de útero septado, donde la infertilidad primaria fue 63,6 %. 9
Diversos estudios han constatado que tanto el bajo peso como el sobrepeso u obesidad aumentan el riesgo de infertilidad. La asociación entre el exceso de tejido adiposo y la infertilidad se explica, por una parte, por el aumento de las concentraciones de leptina lo que origina alteraciones en el eje hipotálamo-hipófisis (ovario/testículo), y en consecuencia, produce un aumento de las concentraciones de testosterona y disminución de la progesterona en las mujeres además de disminución de testosterona y aumento de estrógenos en el hombre. 14,15,16
En otro orden, el exceso de grasa corporal favorece la resistencia a la insulina, lo que contribuye a aumentar la síntesis y liberación de andrógenos ováricos en la mujer además de una disminución de la globulina transportadora de hormonas sexuales, con un impacto negativo en la ovulación y calidad de los espermatozoides. 17,18
Se encontró un predominio del sobrepeso. Similar resultado plantearon Contreras García Y et al. 12 donde predominó un IMC de 25,94 ± 3,5 y el estudio alta frecuencia de trastornos tiroideos en el síndrome de ovario poliquístico donde el IMC fue 29,10 ± 7,90. (16 Semejantes resultados mostraron otras investigaciones. 5,7 No congruente fue el trabajo realizado por Errázuriz VJ et al. 17
El 62,14 % de las mujeres tenían infertilidad de causa mixta seguido de trastornos de la ovulación (28,50 %). No se concuerda con los resultados encontrados por Llaguno Concha AA, 7 donde predominaron los trastornos ovulatorios (42,5 %) e Hinojosa Rodríguez KA et al. 8) investigación en que imperó el factor cervical con 20,6 %.
La disfunción tiroidea es una condición que reduce la probabilidad de quedar embarazada y afecta el pronóstico del embarazo, en mujeres en edad fértil el hipotiroidismo conduce a cambios en la duración del ciclo y la cantidad de sangrado. 19
Las complicaciones del hipotiroidismo subclínico pueden incluir una mayor incidencia de infertilidad, aborto espontáneo, resultados obstétricos y fetales adversos, este también se relaciona con un aumento de la concentración de prolactina, resultante de un incremento de la concentración infundibular de TSH. 13
La prevalencia de hipotiroidismo subclínico en mujeres infértiles se ha reportado con rangos desde 0,9 hasta 40 %. El tratamiento con hormona tiroidea disminuye el riesgo de aborto y parto pretérmino en mujeres con hipotiroidismo, hipotiroidismo subclínico y autoinmunidad tiroidea. 10
Al evaluar la función hormonal tiroidea no se encontraron diferencias significativas en relación al tipo de infertilidad (p>0,05) y las concentraciones de TSH y T4; hallazgo que coincide con otras investigaciones (p<0,11), (11 a diferencia del resultado planteado por Cabrera Figueredo I et al. 5 donde se halló predominio en un cociente LH/FSH> 3, TSH elevada con T4 normal y testosterona elevada desde el punto de vista hormonal.
Las mujeres con infertilidad primaria presentaban significativamente (p<0,026) niveles menores de T3 en suero, aunque dentro de rangos normales, situación que pudiese denotar que estas se podrían encontrar en un inminente riesgo de progresión al hipotiroidismo primario franco, que se manifiesta con niveles elevados de TSH sérica y bajos de T4. 20
Cabrera Figueredo I et al. 5 encontraron una prevalencia de hipotiroidismo subclínico del 7,5 %; Hinojosa Rodríguez KA et al. 8 reportaron al 8 % de sus pacientes; Lugo Montoya SF et al. 13 al 5,0 %, datos todos inferiores a lo reportado en esta investigación con prevalencia de 13,55 %. Brito Sandoval F et al. 10 describen una prevalencia de 20,0 %, dato superior al resultado del estudio.
Al analizar los resultados presentados en la investigación, ante la prevalencia de hipotiroidismo subclínico encontrada es recomendable la medición de TSH en pacientes infértiles. Se aconseja determinar la presencia de anticuerpos antitiroideos en especial cuando los niveles de TSH superan las 10 mUI/L, (19 hecho que pudiese considerarse una limitación del estudio, aún al encontrarse la totalidad de los casos detectados con valores inferiores a esta cifra.
La detección de esta enfermedad no solo beneficiaría las mujeres infértiles en relación a su salud reproductiva, ello evitaría complicaciones como infertilidad, abortos recurrentes, parto pretérmino, preeclampsia o tiroiditis posparto; también repercutiría en su estado de salud general, puesto que el hipotiroidismo subclínico ha sido asociado con enfermedad cardíaca coronaria, dislipidemia, disfunción neuromuscular, desórdenes psiquiátricos (depresión o trastorno bipolar) o cognitivos y mayor riesgo de mortalidad cardiovascular. 21)
Conclusiones
Se encontró mayor prevalencia de hipotiroidismo subclínico entre las mujeres con infertilidad secundaria. Se sugiere continuar el estudio investigando otras variables como la presencia de anticuerpos antitiroideos y las repercusiones del tratamiento de esta enfermedad en pacientes infértiles.
