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Introducción
En 1896 Abraham Buschke describió en el Neisser´s Stereoskopischer Atlasel condiloma acuminado y en 1925 junto con Löwestein describió un carcinoma peneano que se parecía al condiloma acuminado común y al carcinoma de células escamosas, pero cuyas características clínicas e histológicas le diferenciaban de ambas lesiones proliferativas. Más tarde Dawson en 1964 describió el primero en localización perianal. 1,2
El condiloma acuminado gigante es conocido como tumor de Buschke-Löwenstein (TLB), carcinoma verrucoso de Ackermano como condilomatosis pre-cancerosa de Delbaco y Unna, es una presentación rara de la infección por Virus Papiloma Humano (VPH), del que existen más de 200 genotipos y de ellos 40 se trasmiten sexualmente. Como enfermedad afecta alrededor del 0,1 por ciento de la población, lo que representa 20 millones de personas. 3
Pertenece al grupo de los carcinomas verrugosos y se presenta principalmente en pacientes inmunodeprimidos. Con frecuencia se maligniza como carcinoma verrucoso, que pertenece al grupo de los escamosos con frecuente recidiva y elevada mortalidad. (4,5
Es un tumor de aspecto pseudoepiteliomatoso caracterizado por una proliferación local agresiva que destruye los tejidos sobre los que asienta, clínicamente es una lesión proliferativa con aspecto de coliflor; al principio aparece en la región balano-prepucial y en el prepucio, se extiende en superficie y en profundidad por el pene y el escroto respetando el glande, invade los cuerpos cavernosos, se ulcera, destruye la uretra y la fistuliza. (1,4
Afecta en mayor frecuencia a los hombres, reportándose más frecuente durante el embarazo en las mujeres, se ha descrito hasta más del 50 % de malignización a carcinoma escamoso y una tasa elevada de recurrencia que excede el 60 % de los pacientes. Esta variante está relacionada en mayor frecuencia con los tipos 6, 11, 16, 18, 54 del virus de papiloma humano. 4
Para evidenciar la presencia del VPH, se hace necesaria la realización de técnicas moleculares como hibridación in situ, captura híbrida o reacción en cadena de la polimerasa; con alto rango de sensibilidad, donde se detecta menos de una copia de DNA viral por célula, además de la prueba de Southern Blot. (2,6,7
Existen factores de riesgo asociado al mismo, tales como: enfermedades inmunosupresoras como el VIH, el tratamiento con inmunosupresores sistémicos, alcoholismo, diabetes mellitus, la mala higiene, la promiscuidad, mala nutrición, tabaquismo, multiparidad, uso prolongado de anticonceptivos orales entre otras. Tiene similitudes al condiloma acuminado común, como la papilomatosis, acantosis, hiperqueratosis y paraqueratosis celular variable, así como la infiltración de células inflamatorias de los tejidos subyacentes. No se encuentra invasión a vasos linfáticos y arteriales, ni metástasis. 2,3
Las lesiones suelen ser asintomáticas y se describen desde pocas lesiones hasta cientos de ellas, la localización más común es el área perianal. Esta enfermedad causa un daño, además de físico, psicológico, tanto por las molestias que ocasionan como por la parte estética, lo que repercute negativamente en la percepción de calidad de vida relacionada con la salud. (8
Se describen complicaciones como: sobreinfección, fístula y necrosis, además la hemorragia y la infiltración de la base del tumor se pueden asociar clínicamente a la malignización a un carcinoma microinvasivo o a uno escamoso queratinizante. Se han descrito múltiples tratamientos médicos que no suelen ser muy eficaces, por lo que se recomienda la cirugía exerética. 1
El objetivo del artículo es describir el condiloma acuminado gigante, el tratamiento quirúrgico realizado y la evolución postoperatoria en el paciente.
Presentación del caso
Paciente masculino blanco de 54 años de edad, con antecedentes de salud personal y familiar, que acude a consulta externa refiriendo que hace alrededor de 25 años observó aumento de volumen en ambas regiones inguinales, de superficie irregular, pequeño tamaño incrementaron hasta hacerse gigantes. Según manifestó tenía dolor de ligera intensidad y fetidez ocasional. No se recogen antecedentes de trastornos urinarios o sangramientos previos de las lesiones.
Examen físico:
Abdomen: se observó en ambas regiones inguinales tumoraciones de 19 cm en el lado izquierdo y 13 cm en el derecho, verrugosas, hiperqueratosicas, en coliflor, de bordes irregulares, no ulceradas, dolorosas a la movilización y que impresionaban no estar adheridos a planos profundos, asociadas a otras dos lesiones de 2 cm, una en la raíz del pene y otra en la región perianal izquierda, húmeda, blanda, rosácea, vegetante, de superficie irregular en forma de cresta de gallo, pediculada y ramificada, que en su confluencia alcanzó la forma de coliflor (Figuras 1 y 2).
Sistema hemolinfopoyético: presencia de adenopatías inguinales superficiales a predominio del lado derecho, en número de cinco a ocho, que oscilaban entre 1 y 3 cm de diámetro, dolorosas a la palpación y móviles.
Estudios analíticos:
Hematología.
Hematócrito: 0,45 L/L
Leucograma: 9,5 X 10 9/ L.
Tiempo de coagulación: 9 minutos
Tiempo de sangramiento: 1 minuto
Química sanguínea:
Glucemia: 3,8 mmol/L.
Creatinina: 80 mmol/L.
Grupo y factor: A negativo
Estudios imagenológicos:
Radiografía simple de tórax postero-anterior: no alteraciones pleuropulmonares agudas.
Radiografía de pelvis: no lesiones de partes blandas ni óseas.
Tratamiento: paciente en decúbito supino, antisepsia de la región del abdomen y pubis, con agua, jabón y alcohol al 76 %, colocación de los paños de campo, incisión con margen de 1 cm, alrededor de las tumoraciones con extensión para colgajos de rotación y avance del hemiabdomen inferior izquierdo para cubrir defecto de piel incluida en la tumoración. Sutura de piel por planos e incluyendo drenaje de gomas en zona declive (Figuras 3 y 4).
Figura 4. Vista anteroinferior de la reconstrucción con colgajos de piel de avance y rotación pediculados.
En el postoperatorio se le indica tratamiento con antimicrobiano: cefazolina (1g), 1 bulbo cada ocho horas endovenoso.
El paciente tuvo una evolución estable, al cuarto día del postoperatorio, presentó signos flogísticos a nivel de la herida quirúrgica del hemiabdomen inferior izquierdo (lugar del colgajo cutáneo), se retiraron dos puntos de piel y drena un líquido oscuro, se tomó muestra para cultivo y antibiograma, se comienza tratamiento empírico con ceftriaxona. El informe microbiológico mostró el crecimiento de Escherichia coli, sensible a gentamicina, por lo que se decidió cambiar el antimicrobiano e iniciar con gentamicina (80 mg), 1 ámpula endovenoso cada ocho horas.
Después de completar siete días con el antimicrobiano al que el germen era sensible, el paciente fue dado de alta sin signos evidentes de infección de la herida quirúrgica y con nueva toma de muestra para cultivo. Se indicó como tratamiento domiciliario, cefalexina (500 mg), 1 cápsula cada ocho horas por vía oral, curas húmedas con yodo povidona y tratamiento sintomático.
Durante el seguimiento en consulta programada de la especialidad de Cirugía General, se informó al paciente el no crecimiento de gérmenes en la herida quirúrgica, no se observó recidiva tumoral y desde el punto de vista estético y funcional el enfermo no ha manifestado inconformidad. En el estudio histológico de la pieza se encontró intensa proliferación papilar con acantosis, además de atipia celular, corroborando el diagnóstico preoperatorio.
Discusión
Las enfermedades de trasmisión sexual constituyen una de las primeras causas de morbilidad en el mundo, se estima que alrededor de 333 millones de personas son afectadas al año. En el 2012, en Cuba se notificó un aproximado de 40 000 portadores de estas enfermedades; donde el condiloma acuminado fue la tercera enfermedad del grupo. El VPH causante de esta enfermedad pertenece a un género de la familia Papoviridae, siendo los genotipos 11 y 16 son los más asociados a lesiones condilomatosas. 9
El contacto sexual desprotegido es la principal causa de contagio, pero Haider M et al. 9) han descrito otras como; autocontaminación con verrugas digitales, exploración ginecológica y anal por instrumental mal esterilizado, artículos de aseo personales previamente utilizados, hasta los baños, saunas y piscinas compartidas con pacientes portadores de dicha enfermedad. El periodo de incubación del VPH es de uno a seis meses.
El condiloma gigante o tumor de Buschke-Löwenstein es una enfermedad, que se presenta como lesión verrugosa, exofítica en forma de coliflor y de lento crecimiento, a pesar de ser considerado una lesión benigna, en la actualidad se considera un carcinoma escamocelular de bajo grado, localmente invasor por lo que en ocasiones muestra un comportamiento agresivo con rápido crecimiento y desarrolla complicaciones como fístulas y destrucción de estructuras vecinas, donde el cáncer genital es una de las más temidas. No suele presentar variaciones celulares de atipia, sin embargo, hasta el 50 % puede malignizarse, guarda estrecha relación con algunos serotipos del VPH y otros cofactores desencadenantes oncogénicos. 10,11
La coinfección por el VPH es frecuente con VIH de acuerdo a los criterios de Laís Diefenthäler V et al. 12 ya que los dos virus comparten en común la vía de transferencia, además los pacientes con VIH son más susceptibles por la inmunodeficiencia local que dificulta la eliminación del VPH y esto hace que progresen las lesiones.
En los hombres las lesiones asientan con mayor frecuencia en la corona del glande, el prepucio, el cuerpo del pene, el escroto, el meato uretral, la uretra, además alcanzan gran tamaño en las regiones pubianas. En el caso de las mujeres, principalmente en la parte posterior del introito, labios mayores y menores, clítoris, uretra, vagina, cérvix, perineo y ano. Las verrugas perineales, perianales y del conducto anal se asocian con el sexo anal pasivo. (13
Mandu Fonseca MS et al. 14 describen varias opciones para el tratamiento, previo análisis exhaustivo clínico y anatomopatológico con vistas a determinar la extensión de la lesión, así como el grado de invasión del tumor; desde el uso tópico de podofilino, fenol, crioterapia, radioterapia, inmunoterapia, antivirales, electrofulguración, 5-fluorouracilo, láser CO2 e interferón alfa. 15,16
Cuando las lesiones son grandes, como el caso descrito, la cirugía exerética ha demostrado ser la más eficiente, con amplio margen libre con o sin quimioterapia adyuvante, sin embargo, la posición anatómica juega un papel determinante, pues cuando se encuentran en posición peneana y la resección pone en peligro la capacidad funcional o la estética, debe evaluarse el tratamiento local no quirúrgico que a la larga conllevara a mejores resultados. (17,18
Conclusiones
El condiloma acuminado es causado por el VPH, trasmitido por contacto sexual en la mayoría de los casos, los hombres son más afectados y el 50 % se pueden malignizar. El condiloma gigante de Buschke-Löwenstein, en la actualidad se considera un carcinoma escamocelular de bajo grado de malignidad, localmente invasor, por lo que en ocasiones muestra un comportamiento agresivo con rápido crecimiento y complicaciones. La cirugía exerética es sin lugar a dudas el tratamiento recomendado, debido a la escasa tasa de recidivas y en este enfermo era el único y más confiable.
