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Introducción
El divertículo de Meckel es una anomalía congénita con una prevalencia baja de 1 % a 2 %, 1 que se produce por la falta de involución completa o parcial del conducto onfalomesentérico que da origen a varias estructuras residuales; entre ellas, fístula onfalomesentérica persistente, quiste umbilical, remanente del conducto vitelino, bandas fibrosas del ombligo al intestino delgado, bandas mesodiverticulares y divertículo de Meckel, 1) el cual es el más frecuente un 98 %. 2
Se desarrolla a partir de la obliteración incompleta del conducto onfalomesentérico que causa la creación de un divertículo verdadero. 3 Este conducto es una estructura embrionaria, que conecta el saco vitelino con el intestino medio y el fallo de su reabsorción da como resultado no solo la formación del divertículo de Meckel, sino una diversidad de anomalías que incluyen, el conducto vitelino permeable, la banda fibrosa, el tracto sinusal, el pólipo umbilical, el quiste, la fístula entérica con invaginación ileal, prolapso sobre el ombligo o masa umbilical hemorrágica. 4)
El vértice del divertículo puede estar libre o unido por una banda fibrosa al ombligo o al mesenterio en cuyo caso puede causar obstrucción intestinal. La estructura así formada es un verdadero divertículo que contiene todas las capas de la pared intestinal. 5
El divertículo de Meckel es asintomático y suelen ser diagnosticados como un hallazgo incidental durante la cirugía abdominal por otra patología abdominal. 6) El diagnóstico suele hacerse en la infancia entre el 50 % y 60 % de los pacientes que desarrollan síntomas son menores de dos años de edad. Como las complicaciones asociadas con el divertículo de Meckel tienden a disminuir conforme avanza la edad, esta enfermedad es muy rara diagnosticarla en adultos. 7
La tasa total de complicaciones a lo largo de la vida es aceptada en 4 %, 8 entre las cuales se encuentran: el sangrado gastrointestinal indoloro con hematoquecia por ulceración de tejido gástrico ectópico, obstrucción intestinal causada por mecanismos de intususcepción, vólvulos o estenosis, la más frecuente en población adulta (hasta 40 %); diverticulitis y perforación, con cuadro clínico indistinguible del de la apendicitis que ocurren hasta en 20 % de los pacientes, neoplasias en 0,5 % a 3,2 % de los casos sintomáticos y hernia de Littre estrangulada. 9
El manejo en los casos de hallazgo incidental de divertículo de Meckel asintomático, es controversial, 10 algunos autores aceptan las siguientes recomendaciones: no resecar los divertículos de boca ancha, de paredes delgadas y sin adherencias; y resecar aquellos con base estrecha, de paredes delgadas, con adherencias o una longitud mayor de 2 cm, dado el mayor riesgo de complicaciones. 11
Se consideró que el hecho de que la presentación del divertículo de Meckel es asintomático, pero con un riesgo del 4 % a 6 % de desarrollar complicaciones, 12 la actualización del tema se hace oportuno a través de la presentación de un caso de reciente diagnóstico en el Hospital Clínico Quirúrgico Joaquín Albarrán con revisión de la literatura.
Presentación del caso
Paciente masculino de 66 años de edad con antecedentes de asma bronquial, para lo cual se mantenía con salbutamol (spray) dos push tres veces al día. Según refirió el paciente, había iniciado hacía seis horas con dolor opresivo de moderada intensidad en el pecho, con ligera molestia en hombro izquierdo mientras realizaba actividades de mecánica en su vehículo; pero sus familiares refirieron que un día antes el paciente se había quejado de molestias en el pecho.
Por dicha sintomatología fue llevado al centro de salud, donde evaluado en el servicio de emergencia, se pudo observar al examen físico, un paciente inquieto y sudoroso, con frecuencia respiratoria de 22 respiraciones por minutos; frecuencia cardíaca de 110 latidos por minuto y tensión arterial de 160/95 mmHg; se le realizó además un electrocardiograma (ECG) en el cual se observó supradesnivel ST mayor de 2 mm en derivaciones D1 y a VL. Los demás parámetros bioquímicos y de hematimetría resultaron normales.
Por lo cual se decidió su ingreso en el servicio de terapia intensiva con el diagnóstico de infarto agudo de miocardio (IAM), donde se le indicó el siguiente tratamiento: reposo horizontal con monitorización eléctrica continua; oxígeno a 4 litros por catéter nasal; nitroglicerina (0,5 mg) una tableta sublingual; aspirina (125 mg) y morfina (ámpula de 10 mg) 4 mg vía intravenosa.
Luego de 24 horas en la Unidad de Cuidados Intermedios es ingresado en el servicio de Cuidados Coronarios donde posterior a las 36 horas de ingresado fallece. Al realizarle la autopsia se revela como causa directa de muerte un IAM de 72 horas de evolución en cara anterolateral de ventrículo izquierdo, además se constata: presencia de saco diverticular de 4,2 x 2,4 x 1,3 cm que se encontraba a 62 cm de la válvula ileocecal, cuya superficie serosa tenía la misma característica del resto del intestino delgado con una ligera congestión (Figura 1).
En el estudio histológico con hematoxilina y eosina se observó superficie mucosa semejante a la del íleon con un infiltrado inflamatorio ligero de la lámina propia con áreas de mucosa gástrica.
Discusión
Según Ruíz Celorio M et al. 7 el divertículo de Meckel fue descrito por primera vez por el padre de la cirugía alemana, Guilhelmus Fabricius Hildanus (1560-1634) en 1598. Pero no fue hasta 1809 que el anatomista alemán Johann Friedrich Meckel (1781-1833) describió las bases embriológicas del divertículo, por lo cual lleva su nombre. 13 Casi 100 años después Salzer (1907) y Deetz (1915) contribuyeron a la comprensión del divertículo de Meckel con el descubrimiento de la mucosa gástrica ectópica y la ulceración del íleon asociada respectivamente. 14
Es común que se haga referencia al divertículo de Meckel con la regla de los dos para describir su epidemiología: 15
- Ocurre en el 2 % de la población.
- Relación hombre/mujer 2:1.
- Localización frecuente a dos pies (60 cm) de la válvula ileocecal en el borde antimesentérico. Aunque puede tener una ubicación mesentérica. 16
- Es usual que mida 2 cm de diámetro.
- Por lo general mide 2 pulgadas (5 cm) de longitud.
- Involucra dos tipos de tejido ectópico (gástrico y pancreático).
- Alrededor del 2 % de los individuos con un divertículo de Meckel desarrollan una complicación a lo largo de su vida.
El divertículo de Meckel posee todas las capas del intestino delgado, es decir, es un divertículo verdadero; 17) que se presenta como un receso ciego, único, localizado en el borde antimesentérico (opuesto a las ramas terminales de la arteria mesentérica superior) del intestino delgado con una localización particular a nivel del íleon medio-distal. 18
El divertículo de Meckel se produce como consecuencia de una anomalía congénita debida al cierre incompleto del conducto onfalomesentérico durante el desarrollo fetal. 19 La falta de involución completa o parcial del conducto onfalomesentérico puede dar origen a varias estructuras residuales. 7
En la vida fetal el conducto onfalomesentérico comunica el intestino medio primitivo con el saco vitelino, este se obstruye por lo general, entre la cinco y siete semanas de gestación convirtiéndose en una delgada banda fibrosa que se desintegra hacia la décima semana. 20
Su histología es la misma que la del íleon pero puede encontrarse mucosa ectópica de estómago, páncreas, duodeno, colon, endometrio, glándulas de Brunner e incluso hepatobiliar; 21 donde es la más frecuente la mucosa gástrica. 17 Esta gran variedad de tejidos ectópicos en el divertículo de Meckel es posible ya que las células que recubren el conducto vitelino del cual él deriva son pluripotentes. 5
En 2005 Park JJ et al. 11 presentaron la experiencia de la Clínica Mayo de 1 476 pacientes con divertículo de Meckel. Entre los 180 divertículos resecados en adultos sintomáticos el 43 % contenía tejido ectópico. Los tejidos ectópicos más comunes fueron gástricos (33 %), pancreáticos (5 %) y carcinoides (2 %). El 63 % de los divertículos sangrantes en adultos contenían mucosa gástrica ectópica. Entre los 806 divertículos resecados en adultos asintomáticos el 14 % contenía tejido ectópico. Los tejidos ectópicos más comunes fueron gástricos (8 %), pancreáticos (3 %) y carcinoides (2 %).
La identificación intraoperatoria del tejido ectópico dentro del divertículo de Meckel, es difícil. Park JJ et al. 11) demostraron que en el 62 % de los divertículos de Meckel con tejido ectópico, este no era palpable ni identificable en base al engrosamiento macroscópico de la pared en el momento de la cirugía.
Varcoe RL et al. 22 al estudiar 25 pacientes con divertículo de Meckel resecados con mucosa ectópica, los cinco pacientes con divertículo de Meckel largo, definido como la relación altura-diámetro mayor de 2 cm, tenían tejido ectópico solo en la punta y cuerpo diverticular mientras que 20 pacientes con divertículo de Meckel corto, definidos como la relación altura-diámetro menor de 2 cm, tenía una amplia distribución de tejido ectópico con 12 (60 %) que involucraba a todo el divertículo de Meckel, incluida la base y ocho (40 %) que involucraban solo la punta y el cuerpo.
Por su parte Mukai M et al. 23 estudiaron ocho pacientes con divertículo de Meckel sintomático que contenían mucosa gástrica ectópica, al demostrar que los divertículos de Meckel largos tienen mucosa gástrica ectópica en el extremo distal y los cortos la presentan en casi cualquier área.
La presencia de tejido ectópico no se puede predecir con precisión durante la operación mediante palpación y apariencia macroscópica, sin embargo, su ubicación se puede predecir en función de la relación altura-diámetro como ya se mencionó. 8
El diagnóstico preoperatorio del divertículo de Meckel es difícil de tal manera que el diagnóstico de estas lesiones se realiza de forma incidental en estudios de imagen o procedimientos quirúrgicos por otro motivo. 21 En la actualidad el empleo de la cápsula endoscópica puede ser de utilidad, aunque no se dispone de datos sobre su sensibilidad y especificidad dada la escasez de casos publicados. 24,25
El 33 % de los pacientes presentan sintomatología mientras que un 16 % permanecen asintomáticos. Cuando existen manifestaciones clínicas, estas suelen ser inespecíficas. La presencia de síntomas, por lo general obedece al desarrollo de complicaciones. El riesgo de desarrollar complicaciones es de 4,2 %. La incidencia de complicaciones disminuye conforme aumenta la edad de los pacientes. 7
Según Chatterjee A et al. 26 la complicación más frecuente en los adultos es la obstrucción intestinal, ya que se representa alrededor del 40 % de los casos sintomáticos. Las razones de la obstrucción incluyen la inversión del divertículo, la intususcepción, el vólvulo, la hernia interna o externa, la neoplasia y rara vez un enterolito. La presentación invertida del divertículo de Meckel se ha descrito hasta en un 21 % de los casos. 27
Otra complicación de las más frecuentes es la diverticulitis de Meckel (13-31 %) que puede producir perforación y peritonitis de forma similar a la apendicitis aguda, con la cual se confunde con frecuencia. Esta enfermedad puede originarse por el efecto del ácido producido por la mucosa gástrica ectópica sobre la mucosa intestinal adyacente; puede también deberse a obstrucción del divertículo por enterolitos que se forman en su interior, de forma similar a lo que ocurre en la apendicitis aguda. En cuanto a la etiopatogenia de los enterolitos se ha postulado que el divertículo de Meckel sin mucosa gástrica tiende a evolucionar silente durante más tiempo, lo cual da lugar a que se depositen sales cálcicas y otros minerales, favorecidas además por el estasis del contenido diverticular. Ello explicaría por qué la detección de enterolitos es más frecuente en los adultos que en los niños. 12
Otra complicación posible del divertículo de Meckel es la hemorragia, 28 la cual es causada por la secreción ácida del tejido ectópico gástrico o bien, por la secreción alcalina del tejido ectópico pancreático. Estos pacientes presentan hematoquecia, fatiga, irritabilidad y dolor abdominal. La exploración física no suele aportar datos relevantes. La hemorragia puede ocurrir de manera intermitente, lo que dificulta el diagnóstico. (7
También pueden desarrollarse lesiones tumorales en el divertículo de Meckel, cuya incidencia es de 1,44 por cada 10 millones de personas al año. La mayoría de los tumores son neuroendocrinos (77 %), seguidos por adenocarcinomas (11,4 %), mientras que los tumores de músculo liso y estromales corresponden al 10 % y los linfomas al 1,23 %. 21
El manejo del divertículo de Meckel descubierto de forma incidental sigue siendo controvertido. En 2008 Zani A et al. 29 en una revisión sistemática de 244 estudios retrospectivos, demostraron que la resección del divertículo de Meckel descubierto de forma incidental tuvo una tasa de complicaciones postoperatorias más alta que dejarlo in situ. Por otro lado Zulfikaroglu B et al. (30 en un estudio retrospectivo de 76 pacientes con divertículo de Meckel observaron que no había diferencias significativas entre los pacientes sintomáticos y asintomáticos con respecto a las complicaciones postoperatorias.
Según Robijn J et al. 31 se sugiere que la decisión de la resección se base en la presencia de los siguientes factores de riesgo: sexo masculino, pacientes menores de 45 años, divertículos de más de 2 cm y la presencia de una banda fibrosa. La categorización intraoperatoria de divertículo de Meckel en largo y corto es sustancial para la toma de decisiones de divertículo de Meckel sintomática y descubierta de forma incidental. 8
CONCLUSIONES
El divertículo de Meckel es una anomalía congénita derivada de la obliteración incompleta del conducto onfalomesentérico. Se localizan con frecuencia a 60 cm de la válvula ileocecal en el borde antimesentérico. El 50 % de los divertículos contienen tejido ectópico de estos, del 60 % al 85 % corresponden a tejido gástrico. Su diagnóstico se realiza en la mayoría de los casos de forma incidental
