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Introducción
La investigación cualitativa en enfermería en Cuba como en otros países se encuentra en continua evolución. El profesional de Enfermería como ningún otro integrante del equipo de salud por la naturaleza de su quehacer tiene una situación muy particular que le permite percibir con mucha claridad las vivencias de las personas cuando expresan el fenómeno salud-enfermedad. 1
En el sector de la salud la investigación cualitativa tiene múltiples usos entre los cuales figuran: servir como complemento de estudios cuantitativos, como método para evaluar estos y para la recolección de datos o como una vía de acceso directo a las relaciones sociales. Su utilidad se ha constatado en tres dimensiones: estudiar y explicar los factores económicos, sociales, culturales y políticos que influyen en la salud y la enfermedad, conocer cómo la población y los individuos interpretan dichos procesos y, por tanto, explicar determinados comportamientos, miedos, rechazos, adhesión a personas o tratamientos, dudas y temores, satisfacción o insatisfacción, así como para estudiar las interacciones entre varias personas que tienen un papel relevante ante alguna necesidad de salud pública (cooperación, competencia, simbiosis). (2
En ciencias de la salud la Enfermería es la disciplina que está implicada en el desarrollo de estudios cualitativos, ligados al hecho de experimentar a diario el sufrimiento humano personalizado. Esto es consecuencia del concepto holístico del cuidado sobre el que se asienta dicha profesión. (3
Asimismo, el enfoque cualitativo permite conocer, desde la perspectiva de los usuarios externos (pacientes y familias o cuidadores) o internos (profesionales, técnicos, personal de apoyo) las creencias, valores, actitudes, percepciones, opiniones y modos de vivenciar y actuar respecto de los servicios de salud. (4
Cada encuentro de cuidado es único y particular en el cual ocurre una constante interacción entre el profesional de enfermería y el paciente. El estudio responde al objetivo de analizar la perspectiva actual de la investigación cualitativa en enfermería en América Latina en los últimos cinco años.
Métodos
Se realizó una revisión bibliográfica sistemática para desarrollar un análisis crítico reflexivo del contenido de documentos, donde se consideraron libros, tesis de doctorado, de maestría, artículos originales y de revisión. Para realizar esta revisión se utilizaron las siguientes bases de datos bibliográficas: PubMed, CUMED, CINAHL (Cumulative Index to Nursing and Allied Health Literature), CUIDEN PLUS, Lilacs y Metabuscador Google Scholar. Fueron elegidas porque cuentan con los recursos más completos de investigaciones relacionadas con la temática y el área de estudio.
Para delimitar las palabras clave se utilizó el tesauro de Descriptores en Ciencias de la Salud (DeCS). En la base de datos PubMed se utilizó el tesauro desarrollado por la National Library of Medicine (NLM), llamado Medical Subject Headings (MeSH). Los términos de búsqueda incluyeron las palabras clave detalladas en el cuadro, clasificadas según el idioma.
La estrategia de búsqueda utilizada en la base de datos considerada para fines de investigación se reunió mediante la aceptación de descriptores. Se utilizó el diagrama de flujo Preferred Reporting Itemsfor Systematic Review and Meta-Analyses (PRISMA) para contribuir a la formulación de la estrategia de búsqueda. La estrategia de búsqueda de datos se describen (Cuadro 1).
Antes de realizar la búsqueda bibliográfica se establecieron los criterios de inclusión y exclusión transversales para todas las bases de datos consultadas.
Criterios de inclusión:
- Artículos publicados en los últimos seis años (2014-2019) por ser los de mayor actualidad en el tema.
- Estar publicados en español, inglés o portugués.
- Artículos de publicación libre o que se pueda acceder a ellos a través de la Red Telemática de Salud de Cuba INFOMED.
- Documentos que proporcionen información relevante sobre la aplicación de la Bioética Sinfonológica de los modelos de Henderson y Orem integrados al cuidado del paciente con insuficiencia renal crónica o aquellos que proporcionen información relevante para los objetivos de la presente investigación.
Criterios de exclusión:
- Artículos a los que no se pudiera acceder al texto completo, donde solo apareciera el resumen del trabajo.
- Artículos editoriales y casos clínicos.
La búsqueda se realizó durante los meses de septiembre y octubre del año 2019, en las bases de datos con anterioridad mencionadas. El operador booleano utilizado fue el AND, para combinar los términos de búsqueda de manera que en cada resultado se obtuvieran todos los términos introducidos. Los booleanos OR y NOT no fueron utilizados en ninguna búsqueda. En cuanto a los truncamientos, se utilizó (*) para las bases de datos PubMed y CINAHL, y ($) para la base de datos Ebsco.
Tras la identificación de los estudios preseleccionados se realizó la lectura completa de todos los artículos, se comprobó la pertinencia con el estudio y su adherencia a la temática abordada. Se siguieron los principios de análisis de contenido, al incluir la identificación de significados que se señalaban de forma más repetitiva, la consistencia, explicaciones y relaciones de estos a través de todos los estudios incluidos en la revisión.
En total se analizaron 57 artículos de investigación por cumplir con los criterios de búsqueda y constructos principales, en base a la revisión de metodología, resultados y conclusiones (Figura 1).
DESARROLLO
Con Florence Nightingale se reforma la enfermería y se introducen prácticas de investigación en la profesión, consideraba que la observación y la recolección sistemática de datos eran necesaria para la enfermería. También señaló la necesidad de medir los resultados de los cuidados médicos y de enfermería. No sólo sugería actividades investigativas, sino que también utilizaba este método. 5
Al tener en cuenta estas tendencias, los profesionales en enfermería deben incrementar motivaciones intrínsecas y extrínsecas en el campo de la investigación, donde se aprecia perspectivas futuras en el creciente desarrollo de dicha práctica y su ubicación en las pirámides de la profesión. 6,7
Esto la convierte en la primera enfermera investigadora que emprendió estudios de diversa índole, quien supo aplicar sus conocimientos de historia y filosofía al estudio de la realidad, en particular a esa parte de la realidad que se constituyó en el centro de su vida: el cuidado de la salud de las personas.
Nightingale fue innovadora en la recolección, tabulación, interpretación y presentación gráfica de las estadísticas descriptivas; mostró como la estadística proporciona un marco de organización para controlar y aprender, y puede llevar a mejoramientos en las prácticas quirúrgicas y médicas. 8
La investigación cualitativa en enfermería incluye el estudio de todos los aspectos, componentes y fenómenos relacionados con la salud que son de interés para las enfermeras. Se centra ante todo en el cliente o usuario de los servicios de salud con el fin de desarrollar conocimientos que sean aplicables a más de una persona. Por lo tanto, requiere el uso de un método sistemático y riguroso con el fin de generar nuevos conocimientos. 9
A partir de los años 70 la enfermería se interesa cada vez más por esta metodología. En la actualidad, es el grupo profesional de la salud que más proyectos cualitativos realiza. Si se examinan las características de la profesión se puede comprender porque ha tenido una aceptación tan grande. La definición de Virginia Henderson aceptada como la definición del Consejo Internacional de Enfermeras (CIE), brinda una de las claves más importantes: la enfermería se coloca en la subjetividad de las personas para identificar sus necesidades. 10
Es un grupo profesional que al igual que en la metodología cualitativa, trabaja con un método inductivo y enfocado en las personas. Poderse colocar en el lugar de la otra persona para comprender su experiencia y utilizar la inducción para construir una teoría son dos de los elementos más importantes de los estudios cualitativos. Además debido al contacto permanente con el paciente, el profesional de enfermería está cerca de la experiencia humana y no de la enfermedad como un fenómeno etiopatogénico. La enfermería, por tanto, está en una posición privilegiada para explicar a otros el mundo del enfermo, su familia y los procesos que acontecen al interior; se afirma incluso, que conoce esos mundos como no lo hacen otras disciplinas. 11
La variedad de metodologías cualitativas, las más empleadas en el campo de la enfermería provienen del paradigma constructivista y son: los estudios fenomenológicos, etnográficos, antropológicos, estudios de teoría fundamentada, investigación holística, investigación-acción, estudio de caso, investigación con grupos focales, estudios de historia de vida, análisis de contenido, entre otros. 12
La fenomenología, es un enfoque o estrategia cualitativa que trata de comprender la naturaleza del ser, la experiencia vivida a través de la ventana del lenguaje. Sus raíces se encuentran en la filosofía fenomenológica; se distingue entre la fenomenología de Husserl, que retiene el concepto del dualismo objeto-sujeto cartesiano y la de Heidegger que es una fenomenología hermenéutica. 13
El cuidado desde una visión fenomenológica contempla al ser-ahí en diversas situaciones o fenómenos que son parte del cuidado, la vivencia de una enfermedad, la vivencia de la salud, la experiencia de ser madre; fenómenos complejos como la muerte, el encuentro existencial entre el que otorga cuidado y aquel que está en pos de encontrarse con lo extra corpóreo. 14
La etnografía, se genera dentro de la tradición antropológica y se le puede definir como una manera de acceder a las creencias y prácticas de una cultura, se presume que esta se aprende y comparte entre los miembros de un grupo. El investigador se hace preguntas descriptivas sobre valores, creencias y prácticas de un grupo cultural. La cultura se entiende en su sentido amplio, abarca al grupo de personas que comparten un mismo lugar y a los que están geográficamente separados, pero comparten una experiencia común, como por ejemplo, padecer una enfermedad crónica. Esta estrategia desarrolla descripciones profundas sobre el significado que tiene para las personas las acciones y los eventos a través de la observación participante y las entrevistas sin estructurar. Otras fuentes de datos etnográficos pueden ser documentos, archivos, fotografías, mapas y árboles genealógicos. 15
La etnografía representa un campo de oportunidades para que el profesional de enfermería fundamente su cuidado con base en lo que las personas dicen, piensan y manifiestan. La primera enfermera que declaró su preferencia por el paradigma cualitativo fue Magdalena Leininger, antropóloga que desarrolló la teoría de cuidados transculturales. 16) El método etnográfico requiere que la enfermera conviva el tiempo suficiente en el medio donde se desarrollan los hechos.
El trato directo y la convivencia de la enfermera (o) con el paciente la pondera en una situación privilegiada al tratar de comprender los fenómenos de salud que no se pueden explicar con las matemáticas, tales como las percepciones, experiencias, especulaciones, significados y atributos de los pacientes ante determinada enfermedad, áreas que no han sido exploradas desde la perspectiva del cuidado. La tradición de convivir con grupos humanos, hace que la interacción social de la enfermera (o) sea más fácil de retomar, puesto que es un grupo social aceptado dada su atención de ayuda para conservar y recuperar la salud.
Los temas de investigación que son cuantitativamente complejos de abordar y que la enfermería puede complementar bajo el enfoque etnográfico son vastos; algunos ejemplos son: problemas de prevención de enfermedades de trasmisión sexual como el VIH/SIDA, blenorragia, sífilis, desgaste emocional en cuidadores de personas con Alzheimer, trastornos de la alimentación en niños con desnutrición, obesidad y sus familiares, significados de tener una enfermedad crónica en el caso de pacientes con hipertensión arterial y diabetes mellitus; y cómo actúan en consecuencia, aborto y drogadicción en adolescentes, cuidadores primarios de adolescentes embarazadas, satisfacción de los familiares del paciente hospitalizado ante los servicios del personal de salud, entre otros. (17
La teoría fundamentada, fue desarrollada dentro de la sociología por Bamey Glaser y Anselm Strauss a finales de los años 60, tiene su base teórica en el interaccionismo simbólico. Es más bien un estilo de análisis cualitativo que un método aparte, trata de identificar los procesos básicos en la interacción. Para ello, el investigador se hace preguntas de proceso, da cuenta de experiencias en el tiempo o de cómo se va produce un cambio. 18,19
Permite a los profesiones de la enfermería contextualizar el cuidado y comprender mejor la experiencia subjetiva de las personas para proporcionar una atención holística y competente. Por consiguiente la teoría fundamentada es pertinente para la investigación enfermera (o) por su enfoque exploratorio para entender en profundidad un fenómeno de salud o enfermedad poco investigado, por su contribución al desarrollo de teorías y por su rigor como diseño cualitativo. 20
Esta estrategia comparte los métodos de recolección de datos con otros enfoques, es decir, la entrevista sin estructurar y la observación participante, pero la mayor diferencia es su énfasis en el desarrollo de teoría. 21
En la teoría fundamentada también se han producido avances, hay autores que distinguen dos escuelas, la diferencia principal entre ellas radica en el grado en que se permite que los conceptos o categorías emerjan durante el análisis. Así, la Glaseriana aboga por una emergencia completa y la Strausssiana que sugiere un mayor control en la emergencia. 22
Desde sus inicios la teoría fundamentada ha tenido una gran acogida en el área de enfermería, se puede decir que estos han sido los profesionales de la salud pioneros en utilizarla. 23
Los estudios cualitativos son de especial relevancia para los profesionales de enfermería que se centran en el cuidado, la comunicación y la interacción con las personas. Permiten una comprensión de las experiencias humanas al proporcionar, a las enfermeras y a los otros profesionales de la salud, un conocimiento de gran riqueza y una profundización en la naturaleza de los seres humanos, ya sean pacientes, colegas u otros profesionales. 24
Los autores consideran que la enfermería está en una posición privilegiada para explicar a otros el mundo del enfermo, su familia y los procesos que acontecen al interior, se afirma incluso, que conoce esos mundos como no lo hacen otras ciencias.
La investigación cualitativa lleva al conocimiento humanista. Aquel que se centra en la persona como ser complejo, para quien la salud depende, en gran medida, de la construcción cultural, donde la persona y sus estructuras sociales construyen valores, prácticas y saberes, en contextos culturales concretos y por tanto, está cargada de significados que es preciso conocer y comprender si se pretende, como profesionales de Enfermería, prestar cuidados integrales y culturalmente congruentes. 25
Los autores consideran que la investigación cualitativa favorece la reflexividad, convierte al enfermero (a) en investigador pues indaga y reflexiona en las posibles necesidades afectadas de los pacientes.
Los estudios de caso son estudios descriptivos no estructurados que se refieren a una única unidad muestral, bien sea una persona, un grupo, una organización, entre otros. El caso participante puede ser intrínseco, cuando la o el investigador se encuentra con él; no lo elige. O puede ser instrumental, si la o el investigador lo elige por ser prototípico. (26
Un estudio de caso constituye una investigación empírica que estudia un fenómeno contemporáneo dentro de su contexto de la vida real. En este tipo de estudios hay muchas más variables de interés que datos observacionales; por lo tanto, se basa en múltiples fuentes de evidencia, con datos que deben converger en un estilo de triangulación; y también como resultado, se beneficia del desarrollo previo de proposiciones teóricas que guían la recolección y el análisis de datos. 27
Dadas estas características, el estudio de caso es la estrategia más adecuada cuando las preguntas de investigación están relacionadas con el cómo y el porqué de algunos acontecimientos contemporáneos frente a sucesos históricos sobre los que el investigador tiene poco o ningún control. (28
En este tipo de investigaciones se estudia a profundidad, un sujeto o situaciones únicas en individuos, grupos, instituciones u otras entidades sociales. La o el investigador que realiza un estudio de caso intenta analizar y comprender las variables más importantes para la historia, el desarrollo del sujeto o la atención de sus problemas. Como corresponde a un análisis de tipo intensivo, el propósito de los estudios de caso, suele consistir en determinar la dinámica de por qué el sujeto piensa, se comporta o se desarrolla de cierta manera en particular. 29
Los grupos focales es un recurso metodológico que tiene una larga trayectoria en el campo de las investigaciones de mercado de manera creciente, se ha convertido en una herramienta fundamental en el área de investigación social y de salud. (30
En la utilización de la técnica de grupo focal es necesario considerar las bases epistemológicas y metodológicas que están fundamentadas en la discusión e interacción, insertas en la tradición dialéctica, al asumir la construcción del conocimiento en espacios de intersubjetividad. Aunque el formato flexible permite que el investigador explore preguntas no previstas, el ambiente de grupo minimiza opiniones distorsionadas o extremadas, proporciona el equilibrio y la confiabilidad de los datos; también potencia el clima relajado de las discusiones, la confianza de los participantes al expresar sus opiniones, la participación activa y la obtención de informaciones que no se limitan a una previa concepción de los evaluadores, así como la alta calidad de las informaciones obtenidas. 31
Los grupos focales se fundamentan en la interacción que se produce dentro del grupo, basándose en los temas proporcionados por la o el moderador. Es preciso, la interacción entre las o los participantes es la característica distintiva de los grupos focales, puesto que pone en evidencia su manera de ver el mundo, el lenguaje que utilizan para referirse a un asunto y los valores o creencias acerca de una situación. De igual manera, a partir de las preguntas planteadas entre unos y otros se posibilita la reconsideración de su propia manera de apreciar ciertas experiencias, al crear un espacio para el intercambio y la transformación. 32
El objetivo principal de la investigación con grupos focales es obtener información acerca de las actitudes, sentimientos, creencias, experiencias y reacciones de los participantes, de una manera que sería poco factible obtener a partir de otros métodos como la observación, la entrevista individual o los cuestionarios. Cuando los participantes revelan múltiples sentidos y significados alrededor de una experiencia particular, se pueden articular más rápido diversas explicaciones acerca de su comportamiento y actitudes. (33
Los grupos focales pueden ser utilizados cuando existen diferencias de poder entre los participantes; cuando el asunto de interés es el uso cotidiano del lenguaje y la cultura de un grupo particular; cuando se requiere explorar el grado de alrededor de un asunto determinado; y también, cuando se desea obtener diversas perspectivas acerca del mismo asunto en estudio. (34
Desde el punto de vista práctico, no hay fórmulas para ensamblar los grupos focales y esta puede ser una difícil tarea, puesto que se requiere una cuidadosa planeación y ejecución que incluya entre otros aspectos: el número de sesiones; algunos estudios solo utilizan una sola reunión con varios grupos, o bien, varios encuentros con el mismo grupo; identificar los participantes más apropiados, al tratar de que no sean muy heterogéneos porque se puede alterar la contribución de algunos participantes; ni muy homogéneos porque se puede reducir la diversidad de opiniones y experiencias reveladas. 34,35
Es definitivo que los participantes se sientan confortables unos con otros y que perciban a los demás como similares a ellos para lograr un desarrollo más exitoso. El número de participantes es por lo general de seis a diez, pero hay investigadores que han llegado a recomendar desde cuatro hasta 15. La duración de una sesión del grupo focal varía entre una y dos horas. 35) Cada sesión de grupos focales conlleva tres etapas: una presentación clara del asunto de interés que se va a discutir, la fase de discusión propiamente dicha y una fase de cierre donde se hacen explícitos los elementos planteados por el grupo.
El papel del moderador en este proceso es clave, ya que además de proporcionar explicaciones claras acerca del propósito del grupo y facilitar la interacción entre sus miembros, debe estar atento a la dinámica de las interacciones entre los participantes. Por ello, se requiere que tenga mucha capacidad de liderazgo y habilidades interpersonales desarrolladas. También se debe contar con un investigador auxiliar dentro del grupo, quien, además de encargarse del registro o grabación de la sesión del grupo focal, participa luego en el análisis de los datos, donde identifica los elementos relevantes que pudieron pasar inadvertidos, por el moderador. 36
La investigación-acción es un método que agrega varios métodos o técnicas de investigación social, con las cuales se establece una estructura colectiva, participativa y activa al nivel de captación de información. Uno de los principales objetivos de esa propuesta de investigación se configura en dar al investigador y al grupo de participantes los medios de volverse capaces de responder con mayor eficiencia a los problemas de la situación en que viven, en particular bajo forma de directrices de acción transformadora. 37
Se trata de una forma de investigación para enlazar el enfoque experimental de la ciencia social con programas de acción social que respondan a los problemas sociales principales. Dado que los problemas sociales emergen de lo habitual, la investigación-acción inicia el cuestionamiento del fenómeno desde lo habitual, al transitar de forma sistemática, hasta lo filosófico. Mediante la investigación-acción se pretende tratar de forma simultánea conocimientos y cambios sociales, de manera que se unan la teoría y la práctica. 38
La investigación-acción participativa es una modalidad investigativa que se adapta, por su naturaleza participativa y por las condiciones particulares que requiere para su realización, a la metodología del Proceso Atención de Enfermería. Los contenidos están sistematizados e integrados en correspondencia con la metodología de la investigación-acción participativa, por tanto, puede reconfigurarse en un instrumento idóneo en la formación de la enfermera. (39
Estudio de casos es la relación de cuidado considerada como un proceso de atención integral que incluye los aspectos físicos, emocionales, comunicativos y espirituales que se sustenta en la individualización de los cuidados cuyos ejes principales son la construcción de una relación de confianza y seguridad y el fomento de la autonomía de la persona. El estudio de casos es un método útil para analizar diferentes situaciones clínicas, identificar puntos fuertes y débiles de la Relación de Cuidado establecida por la enfermera y plantear soluciones y estrategias para mejorarla. 40
Se trata del relato biográfico obtenido por el investigador mediante entrevistas sucesivas, en las que el objetivo es mostrar el testimonio subjetivo de una persona, en la que se recogen tanto los acontecimientos como las valoraciones que dicha persona hace de su propia existencia. 41
La metodología de la investigación cualitativa es la herramienta por excelencia para la construcción de la enfermería como disciplina y profesión social, con el cuidado como objeto de estudio y de trabajo y con el ser humano, en sus dimensiones individual y colectiva, como sujeto de este cuidado. 42
La investigación cualitativa en enfermería, como en otras ciencias, debe dar respuesta a la evolución de la sociedad y de la profesión y consagrar sus esfuerzos a mejorar los cuidados de salud de las personas, las familias y la comunidad. La búsqueda de cuidados de salud de calidad y eficientes ha situado en primera línea la práctica profesional basada en pruebas y la investigación en cuidados.
Conclusiones
Las enfermeras encuentran en la investigación cualitativa una herramienta que les favorece para conocer el mundo del paciente y para interpretarlo, analizarlo e intervenirlo de acuerdo con las necesidades identificadas, para brindar un cuidado eficaz que corresponda a la realidad vivida por el paciente y no a lo que el profesional de enfermería considere que este necesita. El día que la enfermera tome conciencia de esto se abrirá un gran panorama para el desarrollo y crecimiento de la profesión
