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Introducción
La fiebre reumática (FR) es un padecimiento inflamatorio que aparece en sujetos susceptibles a tener una respuesta autoinmune cuando se pone en contacto con el Estreptococo Beta Hemolítico del Grupo A (EBHGA), a partir de dos a tres semanas de provocar una faringoamigdalitis aguda, compromete principalmente al corazón, las articulaciones y sistema nervioso central, con un pico de incidencia que se sitúa entre los cincos y 15 años. 1) Es de destacar que la fiebre reumática no es frecuente después de los 30 años de edad, pero es la responsable de las cardiopatías reumáticas crónicas en 30 millones de personas y responsable de enfermedades cardiovasculares.
La fiebre reumática tiene una incidencia muy baja en los países desarrollados y relativamente alta en los que están en vías de desarrollo, donde todavía impera la malnutrición, el hacinamiento, los bajos ingresos económicos y el poco desarrollo cultural. Alrededor de un 3 % de las personas con infecciones causadas por estreptococos y sin tratamiento la padecen. (2
La repercusión más grave de la fiebre reumática está en la afectación cardíaca con el inicio de signos y síntomas de cardiopatía reumática. La morbilidad y mortalidad de la misma en la infancia puede ser prevenida con un diagnóstico y tratamiento oportuno de la fiebre reumática. (3
En la provincia Camagüey no existe estadística reportada de bloqueo auriculoventricular de segundo grado Mobitz tipo 1 de causa reumática en edad pediátrica, por tanto, ante un paciente sin manifestaciones cardiovasculares es una de las consideraciones diagnósticas a tener en cuenta. Por tal motivo, se trazó como objetivo presentar el caso de un adolescente de 17 años con un bloqueo auriculoventricular de segundo grado Mobitz tipo 1 sin manifestaciones clínicas como inicio de una fiebre reumática.
Presentación del caso
Adolescente de 17 años de edad, masculino, de raza negra, con antecedentes de hipertensión arterial con cifras de tensión arterial 140/100 mmHg en tres tomas consecutivas diagnosticada en diciembre de 2016, que asistió a la consulta de Cardiología para su seguimiento de la hipertensión arterial, donde se le realizó un electrocardiograma como complemento del examen físico, se diagnosticó un bloqueo auriculoventricular (AV) de segundo grado Mobitz tipo 1, en el momento del diagnóstico no se recoge la historia de una amigdalitis reciente, sin manifestaciones clínicas cardiovasculares, no soplos, ni aumento de volumen en las articulaciones en el examen físico, se le realizó otros exámenes para buscar el origen de este bloqueo por las múltiples causas.
Estudio microbiológico:
- Exudado faríngeo: Estreptococo beta hemolítico del grupo A.
Estudios analíticos:
- Hematocrito: 0,40 %.
- Leucocitos 11x10 9/L: (neutrófilos 68, linfocitos 29, monocitos 1, eosinófilos 2).
- Eritrosedimentación: 10 mm/h.
Telecardiograma: índice cardiotorácico normal.
Prueba de Holter: ritmo sinusal, no bloqueo auriculoventricular de segundo grado Mobitz tipo 1.
Ergometría: no arritmia durante el ejercicio.
Electrocardiograma (EKG): se observa como los intervalos PR se van prolongando de forma progresivas con cada latido hasta que una Onda P no se acompaña de un complejo QRS (fenómeno de Wenckebach), Onda P bloqueada. El intervalo PR siguiente tiene una duración menor a la de los anteriores Intervalos PR (Figura 1).
Figura 1 Electrocardiograma: los intervalos PR se prolongan de forma progresivas con cada latido hasta que una Onda P no se acompaña de un complejo QRS (fenómeno de Wenckebach), Onda P bloqueada. El intervalo PR siguiente tiene una duración menor a la de los anteriores Intervalos PR. Prolongación progresiva del PR. (Imagen del autor).
Ecocardiograma (Eco): se observa en la vista del eje largo paraesternal el flujo de regurgitación dirigido posterolateralmente, donde el color azul representa la insuficiencia mitral ligera que se aleja del transductor: (IM insuficiencia mitral, AI aurícula izquierda, VI ventrículo izquierdo, AO aorta) (Figura 2).
Figura 2 Ecocardiograma: se observa en la vista del eje largo paraesternal el flujo de regurgitación dirigido posterolateralmente, donde el color azul representa la insuficiencia mitral ligera que se aleja del transductor: (IM insuficiencia mitral, AI aurícula izquierda, VI ventrículo izquierdo, AO aorta). (Imagen del autor).
Con los elementos del electrocardiograma, la ecocardiografía Doppler y el aislamiento del Estreptococo beta hemolítico del grupo A en el exudado faríngeo se diagnosticó una carditis subclínica en el adolescente basados en los criterios de Jones (Tabla 1 y 2).
Tabla 2 Criterio de la OMS 2002-2003 para el diagnóstico de la fiebre reumática aguda y enfermedad cardíaca reumática basados en los criterios de Jones.
En los pacientes sin manifestaciones clínicas cardiovasculares y un examen físico normal se dificulta el diagnóstico si el paciente no recuerda el antecedente de una infección faríngea reciente. También se diferenció con signos menores de carditis donde se encontró: taquicardia en reposo, ritmo de galope, primer ruido apagado y en el electrocardiograma lo más significativo es la prolongación del espacio ST, lesión cerca del nodo auriculoventricular (AV).
Se inició tratamiento según protocolo con penicilina benzatínica dosis 1 200 000 Unidades (UI), presentación (1 200 000 UI), vía intramuscular, cada tres semanas, duración hasta la edad adulta (21 años).
Evolución: se observó la no progresión del bloqueo auriculoventricular de segundo grado Mobitz tipo 1, ni agudización de la carditis.
Discusión
El diagnóstico de la carditis reumática es difícil en ausencia de manifestaciones clínicas, que coinciden con Alqanatish J et al. (4 y Álvares de Faria Pereira B et al. 5) Se integran datos aportados por la electrocardiografía, ecocardiografía Dopper y exudado faríngeo. El caso es una presentación pediátrica de un bloqueo auriculoventricular de segundo grado Mobitz tipo 1 de causa reumática sin manifestaciones clínicas desde su inicio en la consulta de Cardiología.
Camino Benavides JE et al. 1 refieren que la carditis reumática es la manifestación clínica más grave de la fiebre reumática con lesiones valvulares entre un 50 % y 70 %, las manifestaciones valvulares son más frecuentes en edades menores, mientras que las artritis se presenta con mayor edad, no así en el paciente citado que debutó con 17 años de edad.
Se desconoce cuáles son los factores que determinan la progresión de fiebre reumática a enfermedad cardíaca reumática, pero están relacionados con: la severidad de la carditis inicial, magnitud de la respuesta inmunológica del paciente, episodios recurrentes de fiebre reumática, éxito de las pautas profilácticas de penicilina y factores hemodinámicos locales, que podrían perpetuar la lesión valvular. (6
La capa más afectada es el endocardio (valvulitis), aunque también se puede afectar el pericardio y, en menor grado, el miocardio (si bien, la afectación de este es más discutida). Se ha descrito en menos del 5 % una pancarditis, afectación de todas las capas cardíacas complicación con mal pronóstico. (7
La válvula mitral es la que se afecta con más frecuencia, un 65 % de los pacientes presentan afectación aislada de la válvula mitral y la válvula aórtica se afecta de manera aislada con un 6 %. (8
La carditis puede tener cuatro manifestaciones clínicas diferentes: aparición de un soplo cardíaco significativo; la presencia de cardiomegalia; el fallo cardíaco congestivo y la presentación de una pericarditis. También se puede encontrar signos menores de carditis: taquicardia en reposo, ritmo de galope, primer ruido apagado. En el electrocardiograma lo más significativo es la prolongación del espacio ST, lesión cerca del nodo auriculoventricular (AV). Otros hallazgos son los bloqueos auriculoventriculares de segundo grado, este término se aplica cuando uno o más, pero no todos los impulsos auriculares que deben conducirse, no alcanzan los ventrículos. (7
Existe controversia sobre si la afectación cardíaca subclínica, detección de lesiones valvulares típicas por ecocardiografía, pero sin la presencia de soplos cardíacos de insuficiencia mitral o aórtica a la exploración, debería ser incluida o no como un criterio diagnóstico. Los criterios de Jones, 5,6) actualizados incluyen la carditis subclínica dentro del criterio de afectación cardíaca.
Según cita Gewitz MH et al. 9) la ecocardiografía puede ser usada para el diagnóstico de la carditis reumática subclínica aguda y la carditis reumática crónica silente y que, por tanto, estas lesiones deben ser tratada como una enfermedad cardíaca reumática, en el caso estudiado la ecocardiografía evidenció la afectación valvular.
La ecocardiografía es el método más útil para el diagnóstico de la carditis reumática y una ayuda muy valiosa para el de la enfermedad, se basa en que durante la fase aguda de la infección por el Estreptococo beta hemolítico del grupo A se producen anticuerpos contra el antígeno del carbohidrato de N-acetil-glucosamina, laminina y proteína M, al reaccionar contra algunas proteínas cardíacas y el epitelio de las válvulas cardíacas desencadenando una cascada inflamatoria con la formación de los cuerpos de Aschoff. 6) La insuficiencia mitral es indicativa de una carditis reumática, como ocurrió en el caso que se presentó.
Rivero Gairaud JI et al. (10) y Tozatto Baptista Coelho Leal M et al. (11 describen cambios ecocardiográficos en las carditis subclínica como forma de presentación solo diagnosticada por ecocardiografía con doppler que es un método no invasivo y no por el examen físico lo cual se presentó en el adolescente.
En cuanto al electrocardiograma lo más representativo es el bloqueo auriculoventricular de primer grado, así lo define Gil Sánchez A y Salazar V, 12) exponen que no siempre hay disociación auriculoventricular de diferentes grados en la fiebre reumática, pero se han descrito bloqueo auriculoventricular de segundo y tercer grados transitorios, en el adolescente que se presentó el hallazgo electrocardiográfico fue el bloqueo auriculoventricular de segundo grado Mobitz tipo 1 dado por la prolongación del intervalo PR de manera progresiva en cada latidos hasta que un impulso auricular no se conduce y no aparece el complejo QRS.
Al revisar la literatura Agnew J et al. (13) describen electrocardiograma patológico en 17 pacientes para un 8,5 % en 201 pacientes con criterio de inclusión de fiebre reumática en su estudio.
El diagnóstico diferencial debe establecerse con la artritis reactiva postestreptocócica donde la afectación cardíaca es de un 6 % mucho más baja que en la fiebre reumática donde no se cumple los criterios de Jones modificados para el diagnóstico de fiebre reumática. (14)
Se inició tratamiento con penicilina benzatinica según protocolo como profilaxis secundaria para evitar la progresión de la carditis ya diagnosticada como causa del bloqueo auriculoventricular de segundo grado Mobitz tipo 1. (15,16,17)
