Servicios personalizados
Español (pdf)
Articulo en XML
Referencias del artículo
Enviar articulo por email
Citado por SciELO 
Similares en
SciELO 
Permalink
Introducción
La hipersensibilidad a veneno de himenópteros es un problema clínico relevante en la práctica alergológica, no tanto por la frecuencia de presentación, como por la potencial gravedad de las reacciones que puede producir. La prevalencia de muerte por esta alergia se considera alrededor del 0,09-0,45 por millón de habitantes por año; aunque estos datos pueden estar infravalorados por la dificultad para concluir un diagnóstico etiológico en algunos casos de muerte.1 En lo referente a la morbilidad, las reacciones sistémicas son de 0,4-3,3% cuando se considera la población general y puede ser superior si el estudio se realiza en poblaciones de riesgo.2,3
La alergia a veneno de himenópteros condiciona la vida de muchos de los sujetos que la padecen, cambia sus hábitos de vida y/o añade un estrés importante al desenvolvimiento de sus actividades o aficiones habituales.
Los himenópteros con interés, desde el punto de vista alergológico, son el grupo de los véspidos (Véspula germánica y Polistes) y el grupo apoideos (la abeja común o Apis mellifera); su distribución varía según las diferentes áreas geográficas. La importancia de otros himenópteros es menor y no está bien establecida.
La inmunoterapia como tratamiento de la hipersensibilidad a la picadura de himenópteros fue introducida en la práctica alergológica por Braun en 1925, al utilizar extractos del cuerpo entero del insecto.3,4 En 1978, se publicaron los resultados de un estudio que ponía de manifiesto la falta de eficacia de estos tratamientos, con índices de protección casi iguales al placebo, y por el contrario, la gran efectividad de los extractos de veneno que eran capaces de proteger a más del 95% de los pacientes.3
En 1979, la FDA (Food and Drug Administration) autorizó en Estados Unidos la comercialización de los extractos de veneno puro de himenópteros con fines diagnósticos y terapéuticos, comenzando la era moderna para este capítulo de la alergología. En estos momentos, la inmunoterapia con estos venenos puede considerarse un modelo de eficacia, seguridad y regímenes de administración.5
Desde hace 20 años, el uso de vacunas de veneno puro de himenópteros ofrece la posibilidad de tratamiento específico con un efecto protector bien conocido y documentado, que permite evitar muertes y ofrecer una mejor calidad de vida a los individuos alérgicos, aunque existe cierta controversia en aspectos como la selección de pacientes candidatos a tratar, o la duración del tratamiento.6) La tendencia más extendida es que la duración debe ser indefinida, al menos mientras se detecte sensibilización. Esta corriente de opinión preconiza el mantenimiento del tratamiento hasta la negativización de las pruebas cutáneas y la ausencia de niveles de inmunoglobulina E (IgE) sérica específica.5
A lo largo de la inmunoterapia se produce probablemente una supresión inmunológica, como postula Golden, que da lugar a un lento y progresivo descenso, tanto de los niveles de IgE específica, como del grado de intensidad de la respuesta cutánea.1 Sin embargo, una vez suspendido el tratamiento, la mayoría de los pacientes se mantienen sensibilizados, de manera que a los 9 años de su supresión, las tres cuartas partes de los sujetos mantienen la sensibilización cutánea y más de la mitad siguen evidenciando niveles elevados de IgE específica.7
El patrón de modificaciones inmunológicas parece ser diferente en función del veneno responsable de la sensibilización; la disminución es más rápida e intensa en los alérgicos al veneno de véspidos que en los sensibilizados a veneno de abeja, sobre todo en lo que se refiere a la IgE. Por otra parte, las nuevas picaduras no alteran esta tendencia, aunque si se producen elevaciones transitorias en los niveles de IgE que posteriormente continúan descendiendo. A la vista de los resultados reflejados en diversas publicaciones, parece claro que entre el 80% y el 85% de los pacientes quedan suficientemente protegidos tras 5 ó 6 años de inmunoterapia.2,5,8
El “Comité de Insectos” de la “Academia Americana de Alergia, Asma e Inmunología” publicó su posicionamiento sobre cuándo debe descontinuarse la inmunoterapia.9 Su primera recomendación es que la decisión sobre la suspensión del tratamiento debe ser tomada de forma individual, siendo necesario discutirla con el propio paciente, teniendo en cuenta variables particulares como: estilo de vida, posible influencia psicológica o la interferencia en su desarrollo profesional, existencia de otras enfermedades, el uso de determinadas medicaciones como los betabloqueantes, y la disposición o no a llevar y utilizar, en caso de necesidad, el uso de adrenalina. En segundo lugar, considera que un criterio favorable para la suspensión de la terapia lo constituye la negativización de las pruebas cutáneas, pero considerando las variables comentadas anteriormente. En tercer lugar, recomienda una duración del tratamiento de 3 a 5 años en aquellos pacientes con reacciones leves (síntomas cutáneos exclusivamente) o moderadas (síntomas respiratorios leves). Por último, en los pacientes con antecedentes de reacciones graves que han comprometido la vida del paciente (hipotensión, edema laríngeo o broncoespasmo) puede contemplarse la duración del tratamiento más de 5 años o indefinidamente.9
Por lo antes expuesto, es de interés del servicio de alergia del Hospital Universitario “General Calixto García” de La Habana, Cuba, caracterizar los pacientes alérgicos a picaduras de abeja que recibieron inmunoterapia desde enero de 2016 hasta enero de 2018, lo que permitirá un mayor conocimiento y mejor manejo.
Materiales y Métodos
Se realizó un estudio observacional descriptivo de corte longitudinal, en pacientes alérgicos a la picadura de abeja tratados con inmunoterapia en el servicio de alergia del Hospital Universitario “General Calixto García” de La Habana, Cuba, desde enero de 2016 hasta enero de 2018. El universo se conformó por el total de sujetos diagnosticados con reacción alérgica a picaduras de abeja en el período establecido. La muestra quedó conformada por 17 pacientes que presentaron reacción alérgica a picaduras de abeja y que cumplieron con los criterios establecidos para el estudio.
Criterios de inclusión:
Pacientes de ambos sexos y con una edad mayor de 18 años.
Pacientes con diagnóstico confirmado de reacciones alérgicas a picaduras de abejas.
Pacientes que den su consentimiento por escrito de participar en el estudio.
Criterios de exclusión:
Pacientes con trastornos mentales que no puedan cooperar adecuadamente con la investigación.
Pacientes que abandonen el tratamiento.
Embarazadas.
Criterios de salida:
Pacientes que una vez comenzado el estudio, de manera voluntaria, no deseen participar más en el mismo.
Pacientes que abandonen el tratamiento.
A todos los pacientes con diagnóstico de alergia a picaduras de abeja atendidos en la consulta de alergología y que recibieron inmunoterapia con extracto del cuerpo entero de abeja, se les realizó interrogatorio detallado, examen físico exhaustivo, historia clínica alergológica y se obtuvo su consentimiento informado por escrito.
Esquema de vacunación aplicado a los pacientes: dosis dependiente de la concentración a la que la prueba intradérmica dio positiva; iniciando a una concentración 100 veces menor, luego se aumenta progresivamente 1:10 hasta llegar a la dosis de mantenimiento de 100 μg. Se administraron por vía sublingual 3 gotas diarias en la fase de incremento, y en la fase de mantenimiento, 3 gotas bisemanales hasta el año de tratamiento. Se analizó la evolución clínica y los resultados de las pruebas de alergia para valorar como continuar la inmunoterapia hasta alcanzar 5 años, en dependencia de la evolución de cada paciente.
Las variables utilizadas fueron: edad (variable cuantitativa continúa), sexo, procedencia y pruebas cutáneas de alergia (variables cualitativas nominales dicotómicas). Como variables cualitativas nominales politómicas, utilizamos los antecedentes patológicos personales y familiares de alergia y las reacciones alérgicas a la picadura de insectos.
A todos los pacientes se les realizó prueba cutánea por punción (PCP) e intradérmica (ID). Ambas fueron realizadas por personal entrenado.
Técnica de la PCP10
Brevemente: se realizó en la cara ventral del antebrazo, a 5 cm por encima de la muñeca y 3 cm por debajo de la fosa antecubital. Se limpió la zona con alcohol etílico al 70%. Se marcaron con un bolígrafo los puntos donde se depositaron las distintas sustancias a probar, a una separación de 2 cm. Se colocaron en el siguiente orden: control negativo (solución tampón-fosfatos pH 7,6; fenol 0,4% y albumina humana 0,03%) del “Centro Nacional de Biopreparados” (Biocen, Mayabeque, Cuba), extracto alergénico de abeja a una concentración de 0,01 μg/mL del laboratorio de alergia del Hospital Universitario General “Calixto García” de La Habana, Cuba, y control positivo (solución de histamina 54,3 mmol/mL) del Biocen.
Se aplicó una gota de aproximadamente 30 μL de cada sustancia. Se insertó una lanceta de 1 mm de punta a través de la gota, en ángulo de 90º respecto a la piel y presionándola durante 1 seg aproximadamente. A continuación, se seca la gota suavemente con un algodón.
Pasados 15 min de la punción se procede a medir al habón, el que se contornea con un bolígrafo, el resultado se registra en el modelo de prueba. Si esta da negativo para el extracto de abeja es que se procede a realizar la prueba intradérmica.
Los procedimientos se realizaron de acuerdo a lo normado por la autoridad regulatoria cubana (Regulación No 30 -2002).11
Técnica de la ID10
Brevemente: se preparan las jeringas con los extractos a probar, teniendo cuidado del orden numérico previamente establecido. La piel del antebrazo se limpia con alcohol al 70%. Se toma la región posterior externa del brazo a probar distendiendo la piel, entre el dedo pulgar y los otros cuatro dedos, y se inserta la aguja en ángulo de 45º, en relación con la superficie de la piel. La aguja se levanta y se gira hacia delante, descendemos la jeringa e introducimos el antígeno, observando la formación de una pápula de 3 mm de diámetro, al inyectar 0,02 mL del alérgeno a intervalos de 2 cm de separación entre ellos. Se inicia a una dilución de 0,001 μg/mL, luego con 0,01 μg/mL y 0,1 μg/mL. Leemos a los 15-20 min y anotamos los resultados en la historia clínica, especificando si hay eritema u otras características.
Procesamiento estadístico
Se diseñó una planilla de recolección de datos para vaciar la información obtenida de los pacientes. Posteriormente se creó una base de datos donde se automatizó la información. Se confeccionaron tablas de distribución de frecuencias. Se estimaron las medidas de resumen para variables descriptivas: media y porcentaje de acuerdo al tipo de variable. Se emplearon técnicas de estadística descriptiva como la probabilidad, el puntaje estandarizado y técnicas de estadística inferencial como el test Chi cuadrado para verificar asociación significativa entre las variables, excepto la reactividad cutánea, el nivel de significación empleado fue del 5% (p˂0,05). La distribución de los datos de la reactividad cutánea se ajustó a una distribución normal (Pruebas de Kolmogorov-Smirnov y Shapiro-Wilks, p>0.05), por lo que se utilizaron estadísticos paramétricos (prueba de Z con datos pareados) para la evaluación del diámetro del habón en las pruebas in vivo realizadas. El procesamiento estadístico se llevó a cabo con el programa SPSS (Statistical Package for Social Sciences) versión 18.0 para Windows.
Aspectos éticos
El estudio fue aprobado por el Consejo Científico y el Comité de Ética Médica del Hospital Universitario “General Calixto García” de La Habana, Cuba. Los aspectos éticos se rigieron por los principios establecidos en la Declaración de Helsinki (beneficencia, no maleficencia, justicia y autonomía).12) Bajo ningún concepto se revelaría la identidad de los participantes y la información solo sería usada con fines científicos.
Resultados
Se estudiaron un total de 17 pacientes alérgicos a picaduras de abejas. Se observó mayor prevalencia en los pacientes comprendidos entre 20 a 39 años (52,9%), del sexo masculino (70,6%) y residentes en zona urbana (52,9%). La edad promedio de los pacientes en estudio fue de 39,6±4,8 años (Tabla 1).
Tabla 1 Distribución de pacientes según edad, sexo y procedencia.
| Grupos | Masculinos | Femeninos | Total | Rural | Urbana | Total | ||||||
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| N | % | N | % | N | % | N | % | N | % | N | % | |
| 20 - 39 | 8 | 47,1 | 1 | 5,9 | 9 | 52,9 | 3 | 17,6 | 6 | 35,3 | 9 | 52,9 |
| 40 - 59 | 3 | 17,6 | 4 | 23,5 | 7 | 41,1 | 4 | 23,5 | 3 | 17,6 | 7 | 41,1 |
| 60 o más | 1 | 5,9 | 0 | 0 | 1 | 5,9 | 1 | 5,9 | 0 | 0 | 1 | 5,9 |
| Total | 12 | 70,6 | 5 | 29,4 | 17 | 100 | 8 | 47,1 | 9 | 52,9 | 17 | 100 |
Los pacientes que presentaron sensibilidad a picaduras de abejas, también tenían historia de otros antecedentes alérgicos, siendo el más frecuente la rinitis alérgica (58,82%), seguido del asma, la urticaria y alergia alimentaria, todas con un 23,53%. En los antecedentes familiares predominó el asma con 35,29% y los pacientes que refirieron no tener antecedentes de alergia (35,29 %), seguido de la rinitis alérgica con 17,65% (Tabla 2).
Tabla 2 Distribución de pacientes según antecedentes personales y familiares de alergia.
| Antecedentes de alergia | Personal | Familiar | |||
|---|---|---|---|---|---|
| Fa | % | Fa | % | ||
| No refiere | 0 | 0 | 6 | 35,29 | |
| Urticaria | 4 | 23,53 | 0 | 0 | |
| Dermatitis atópica | 1 | 5,88 | 0 | 0 | |
| Rinitis alérgica | 10 | 58,82 | 3 | 17,65 | |
| Asma bronquial | 4 | 23,53 | 6 | 35,29 | |
| Conjuntivitis alérgica | 3 | 17,65 | 0 | 0 | |
| Alergia alimentaria | 4 | 23,53 | 0 | 0 | |
| Alergia a medicamentos | 2 | 11,76 | 0 | 0 | |
| Fa: Frecuencia absoluta | |||||
Al analizar la distribución de pacientes según tipo de reacción a picaduras de abeja, todos los casos presentaron reacciones alérgicas locales; el 82,4% reacciones alérgicas respiratorias (Tabla 3). El tiempo de aparición de los síntomas fue menor de 30 min en todos los pacientes.
Tabla 3 Distribución de pacientes según tipo de reacción alérgica a la picadura de abejas.
| Reacciones alérgicas a la picadura de abeja | Fa | % |
|---|---|---|
| Locales | 17 | 100 |
| Respiratorias | 14 | 82,4 |
| Neurológicas | 7 | 41,2 |
| Digestivas | 7 | 41,2 |
| Otras | 1 | 5,9 |
| Fa: Frecuencia absoluta |
Antes del inicio de la inmunoterapia se presentaron reacciones alérgicas locales en todos los pacientes, predominando después, en orden de frecuencia, las respiratorias (82,4%). Diez pacientes (58,8%) se re-expusieron eventualmente a picaduras de abejas durante el transcurso de la inmunoterapia. Todos mantuvieron reacciones locales, pero solo dos (20%) presentaron reacciones sistémicas respiratorias, aunque de menor intensidad que las presentadas antes del tratamiento, evidencias suficientes para comprobar la utilidad de la inmunoterapia en la alergia a picaduras de abeja (Tabla 4).
Tabla 4 Reacciones alérgicas antes de la inmunoterapia y durante la re-exposición a la picadura.
| Reacciones alérgicas a la picadura de abeja | Antes de la IT (n = 17) | Re-exposición casual en el transcurso de la IT (n = 10) | |||
|---|---|---|---|---|---|
| Fa | % | Fa | % | ||
| Locales | 17 | 100 | 10 | 100 | |
| Respiratorias | 14 | 82,4 | 2 | 20 | |
| Neurológicas | 7 | 41,2 | 0 | 0 | |
| Digestivas | 7 | 41,2 | 1 | 10 | |
| Otras | 1 | 5,9 | 0 | 0 | |
| X2=10,95, p=0,0271. IT: Inmunoterapia. Fa: Frecuencia absoluta | |||||
Los pacientes no se habían realizado pruebas cutáneas anteriores con veneno de himenópteros. Todos presentaron pruebas ID positivas al veneno de abeja. Encontramos reducciones significativas del diámetro del habón con relación a la prueba inicial y las realizadas a los 3 y 6 meses, tanto para PCP (p=0,024) como ID (p=0,001) (Tabla 5). Esta disminución es aún más apreciable a los 6 meses.
Tabla 5 Pruebas cutáneas con veneno de himenópteros durante la inmunoterapia.
| Reactividad cutánea al extracto de abeja durante el tratamiento con IT | |||
|---|---|---|---|
| Inicial (mm) | 3 meses (mm) | 6 meses (mm) | |
| Extracto de Abeja PCP | 4,09 | 3,26 | 1,94 |
| Extracto de Abeja ID | 10,44 | 6,79 | 1,72 |
| PCP: Prueba Cutánea por Punción. ID: Prueba Cutánea Intradérmica. IT: Inmunoterapia | |||
Discusión
En este estudio la distribución de los pacientes, según edad, tuvo una edad promedio de 39,6±4,8 años y un predominio del sexo masculino (70,6%) porque son los más expuestos, debido a las características de las profesiones y trabajos habituales que realizan. Estos resultados se correspondieron, aproximadamente, con los obtenidos por Becerril-Ángeles y colaboradores, quienes reportaron una edad media de 37 años y 84% del sexo masculino.13
Predominó el medio urbano (52,9%) en la población estudiada; debe tenerse en cuenta que la población cubana es 70% urbana y que la mayor parte de la población atendida en el Hospital Universitario “General Calixto García” corresponden a este medio. Estos resultados concuerdan con los datos aportados por el Comité de Alergia a Himenópteros de la “Sociedad Española de Alergología e Inmunología Clínica” (SEAIC), en aquellos pacientes que consultan por reacción sistémica a veneno de himenóptero,5,14) lo que ha sido atribuible a una mayor disponibilidad de ese grupo de población para ser atendida en medio hospitalario.14
La rinitis alérgica fue la enfermedad alérgica más frecuentemente encontrada en nuestra investigación y el asma bronquial fue el antecedente familiar que predominó; sin embargo, Ruëff y colaboradores estimaron que el 46% de sus pacientes con sensibilidad a las picaduras de abejas tienen antecedentes de asma intrínseca, rinitis alérgica, y un 21,8% de historia familiar de alergia a picaduras de himenópteros.15) Por otra parte, Becerril-Ángeles y colaboradores encontraron que el 14,5% de los apicultores reportaron antecedentes alérgicos familiares, el 20% tenían alergia personal.13
Todos nuestros pacientes presentaron reacciones alérgicas a la picadura de abeja de tipo local; resultados similares obtuvieron Golden y colaboradores, ya que todos los pacientes de sus series presentaron reacciones locales en cuello y extremidades.1
En el estudio de Navarro y colaboradores, la totalidad de los pacientes picados por abeja presentaron reacciones sistémicas; en el 64% de los casos la piel fue el único órgano afectado, mientras que el 36% de los casos se asociaron a síntomas respiratorios, cardiovasculares o digestivos.16) Respecto a las reacciones sistémicas, Guspi y colaboradores encontraron predominio de los síntomas cutáneos: urticaria y angioedema, en el 60% y 30% respectivamente, como único síntoma.7
La reactividad cutánea hacia el veneno de abeja disminuyó con el transcurso del tratamiento, con mayor énfasis a los 6 meses, lo cual debe estar relacionado con la disminución de la IgE específica durante la inmunoterapia, y también asociado a la inducción de anticuerpos bloqueadores IgG4, que constituye el principal mecanismo inmunológico asociado a la efectividad de la inmunoterapia contra veneno de insectos.2,3,5,6) Consideramos que la inmunoterapia es el único tratamiento curativo eficaz para las personas que han sufrido reacciones graves por picadura de abejas, conducta terapéutica muy debatida y apoyada por la WAO (World Allergy Organization) y la SEAIC, que propone su uso siempre que se demuestre que existe alergia al veneno.5,9,14
La efectividad de la inmunoterapia se avala por el hecho de que en aquellos pacientes que fueron picados accidentalmente por abejas, aún sin concluir su intervención terapéutica, presentaron reacciones de menor severidad, resultados coincidentes con el estudio de Armisén y colaboradores.17
Nuestros resultados confirman que la inmunoterapia específica es una herramienta terapéutica efectiva desde el punto de vista de costo-beneficio al tratamiento puramente farmacológico. La inmunoterapia reduce el riesgo y la severidad de las reacciones a la picadura de abejas.
