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Introducción
La hernia inguinal es una enfermedad tan vieja como el mismo hombre.1) La primera descripción de una técnica quirúrgica se le atribuye a Celsius.2,3 El primero en proponer la reparación de la pared posterior del canal inguinal fue el cirujano francés Lucas Championniere en 1881, sin dejar de mencionar la contribución de Eduardo Bassini (1844-1924).3,4 A partir de los trabajos de Bassini, la revolución en la técnica quirúrgica de la hernia y sus modificaciones posteriores, no se hicieron esperar; éstas pasan a sus contemporáneos: Lucas Championniere (1881), Lotheissen (1898) y McVay (1942), Shouldice (1945). Esta etapa es considerada en la evolución histórica del tratamiento de la enfermedad como la etapa anatómica.5-8 La anterior etapa fue seguida por la protésica, donde aparece Lichtenstein (1987), Stoppa (1989), Rutkow-Robbins (1993). Otros cirujanos utilizaron la vía intraabdominal por laparotomía (Tait; 1891) y finalmente se llegó a la vía por laparoscopia: Ger (1982), Velez y Klein (1990) con el uso de los diferentes tipos de materiales protésicos.9,10
La práctica de nuevas técnicas y métodos en la cirugía entraña un complejo proceso cuyo resultado puede modificarse con la experiencia, el desempeño y la dedicación de los cirujanos y son, precisamente, las clasificaciones de las hernias inguinales las que han permitido agrupar las alteraciones anatomo-funcionales de la región en grados para guiar el tratamiento quirúrgico y comparar los resultados de las técnicas aplicadas a cada paciente.
La hernioplastia inguinal de Lichtenstein o Rutkow - Robbins teniendo en cuenta el grado de alteración anatómica de la región podría traer una disminución de la recidiva y las complicaciones de la hernia.
El objetivo de esta investigación es exponer los resultados de las hernioplastias de Lichtenstein y Rutkow - Robbins, en pacientes con hernia inguinal clasificada según Nyhus, la incorporación de tales conocimientos permitirá sistematizar la información de nuestro servicio con miras a evaluar el diagnóstico, tratamiento y sus resultados, tomando en cuenta que, un correcto tratamiento mejora la calidad de vida del paciente.
Métodos
Se realizó un estudio descriptivo transversal, prospectivo, el universo estuvo constituido por 150 pacientes intervenidos quirúrgicamente de hernia inguinal en el servicio de Cirugía General del Hospital Universitario “Celia Sánchez Manduley “de Manzanillo, Granma. Cuba, en el período de enero a diciembre de 2017.
Se tomó la clasificación de Nyhus como punto de partida para la selección de la técnica a emplear, y en base a ello se conformaron dos grupos: un grupo en el que se utilizó la técnica de Lichtenstein(n=102) y otro grupo en el que se utilizó la técnica de Rutkow y Robbins (n=48).
Criterios de inclusión
Pacientes con hernia inguinal primaria o recidivante en quienes durante el acto operatorio se evaluaron las condiciones anatómicas (según clasificación de Nyhus), para aplicar las técnicas de Rutkow - Robbins o Lichtenstein. De esta manera se realizó la técnica de Lichtenstein a los pacientes con hernia tipo II, III y IV A. La técnica de Rutkow - Robbins a los pacientes con hernia tipo III B , IV B y IV D. Voluntariedad de los sujetos.
Criterios de exclusión
Pacientes que no acepten ser operados con la utilización de prótesis. Pacientes incluidos en el grupo I de la clasificación de Nyhus y IIIc, IVc por ser hernias femorales.
Criterio de salida
Pérdida de información durante el período de seguimiento.
La información se obtuvo a partir de fuentes primarias y secundariasrepresentadas por los propios pacientes y las historias clínicas de los pacientes operados. La recolección de los datos estuvo a cargo del propio autor, mediante un formulario.
Variables categóricas del orden cualitativo, y dentro de ellas las de tipo nominal: Clasificación de Nyhus, técnica quirúrgica, y complicaciones.
Variable continua: Tiempo quirúrgico.
Se utilizó el software SPSS 11.5 para Windows en la confección de la base de datos y en el cálculo de los diferentes estadígrafos.
El procesamiento de dicha información se realizó mediante el estudio resumido de las frecuencias absolutas y relativas (razones y proporciones), a partir de las cuales se establecieron frecuencias acumuladas y datos de asociación intervariables. Para los datos nominales, la hipótesis de independencia entre frecuencias se determinó a partir de la prueba de chi cuadrado. En el caso de las variables continuas se estimaron las medidas de tendencia central y de dispersión, y la hipótesis de independencia se determinó mediante la fórmula de la diferencia de medias, asociada a la curva normal.
Se protegió a cada paciente de los posibles daños y se preservaron sus derechos advirtiendo al paciente o su familiar que la información recogida será publicada solo con fines científicos.
Resultados
La tabla 1 mostró las hernioplastias inguinales de Lichtenstein y Rutkow - Robbins clasificadas según Nyhus e individualizada para cada paciente, siendo la técnica quirúrgica de Lichtenstein la que acumuló un 68%. En las clasificaciones II, IIIa y IVa, se realizó de forma absoluta la técnica de Lishtenstein, así como en las clasificaciones IIIb) y IVb) se utilizó, de igual manera, la técnica de Rutkow - Robbins según los criterios metodológicos planteados. Predominaron en este orden las siguientes: II) 38,7%; IIIb) 30% y IIIa) 26,7 %.
Estas tres clases acumularon más del 95% de los casos operados y se observó un predominio del sexo masculino. Se observó de forma clara que la hernioplastia de Lichtenstein fue realizada en el 68 % de los pacientes.
Tabla 1. Hernioplastias inguinal de Lichtenstein y Rutkow - Robbins individualizada según clasificación de Nyhus. Servicio de Cirugía General. Hospital “Celia Sánchez Manduley”. Enero - Diciembre del 2017.
Fuente: Expedientes Clínicos.
En cuanto al tiempo quirúrgico y la técnica de hernioplastia mostrados en la tabla 2, mostró que la técnica de Lichtenstein se realizó con un promedio de tiempo quirúrgico de 42,45 minutos, con una desviación estándar de 7,89 con un valor mínimo de 25 minutos y máximo de 60 minutos. En la técnica de Rutkow - Robbins el promedio de tiempo quirúrgico fue de 55,52 minutos, con una desviación estándar 8,52 con un tiempo mínimo de 40 minutos y máximo de 80. Al comparar el tiempo quirúrgico mediante la prueba de diferencia de medias se encontraron diferencias muy significativas entre ambas técnicas. Valor Z = 8.98 p<0.00001.
Tabla 2. Tiempo quirúrgico y técnica de hernioplastia realizada. Servicio de Cirugía General. Hospital “Celia Sánchez Manduley”. Enero - Diciembre del 2017.
Fuente: Expedientes clínicos.
Mín. = mínimo. Máx.=máximo.
a = desviación estándar. b = error estándar. c = valor Z asociado a la curva normal
d = valor “p” de significación; α = 0,05.
Las complicaciones que se presentaron en relación a la técnica realizada, tabla 3, solo se observaron en 7 pacientes, predominó el seroma observándose en 3 de ellos. Solo se observaron 2 complicaciones en pacientes a quienes se les realizó la técnica de Rutkow - Robbins, siendo la inguinodinia (1 paciente) y el hematoma (1 paciente) representando un 28,6 %. El granuloma, el rechazo y el seroma fueron complicaciones exclusivas de la técnica de Lichtenstein (71.4%).
Discusión
Las hernias inguinales son un problema frecuente de salud que afecta a ambos sexos con una incidencia estimada aceptada entre 3 a 4 % en el sexo masculino y un riesgo de desarrollarla en la vida de un 27 % para los hombres y 3 % para las mujeres.5 En un estudio de Montejo Saínz, de los 30 pacientes con hernias inguinales ,28 pacientes fueron del sexo masculino (93,3 %), y 2 del sexo femenino (6,6 %), lo cual evidencia un marcado predominio de los varones sobre las mujeres.2) En sentido general todas las series revisadas coinciden en señalar al igual que los resultados de la presente investigación, que la enfermedad es más frecuente después de los 60 años y en el sexo masculino.11
Las revisiones se llevaron a cabo dentro del primer mes, los siguientes tres meses, un año y tres años. No existe hasta la fecha un consenso que establezca cuando es el mejor momento para realizar la evaluación de los resultados a largo plazo de la cirugía.12) En la literatura consultada los diferentes autores realizan un seguimiento mínimo de 24 meses y máximo de hasta 36 meses, previos a la publicación de los resultados.13
En esta serie se encontró un tiempo quirúrgico medio de 46,63 minutos, independiente a la técnica de hernioplastia realizada. Este tiempo quirúrgico es considerado por el autor adecuado al proceder. Cuenca y colaboradores publicaron un tiempo quirúrgico medio de 40 minutos, (14) y Melchor González y colaboradores, mostraron un tiempo operatorio de 50 minutos para las hernias primarias y de 60 para las recidivantes.15) En esta investigación el promedio del tiempo quirúrgico empleado con la técnica de Lichtenstein (42.45 minutos) fue menor que el empleado con la técnica de Rutkow y Robbins, diferencia muy significativa entre ambas técnicas. El autor lo atribuye por una parte a que es esta, la técnica que más realizan los cirujanos y por tanto, se encuentran prácticos en la misma, se realizó en pacientes con defectos herniarios menos complejos (hernias Tipo II a y IIIa, IVa de la clasificación de Nyhus). En relación a la técnica de Rutkow - Robbins, en el servicio no se cuenta con las mallas que tengan el tapón preformado lo que requiere tiempo y entrenamiento. Autores reportan, en investigaciones realizadas, comparando o no las dos técnicas, un tiempo quirúrgico promedio para el Lichtenstein de 59 minutos ± 18.33 minutos, mucho mayor que el requerido para “Mesh-Plug” que lo estiman en un promedio de 25 minutos.10 Por otra parte, Mayagoitia reportó en su estudio un tiempo operatorio promedio de 37 minutos para la técnica de Lichtenstein.16
La clasificación de Nyhus es una de las más utilizada para guiar el tratamiento de la hernia inguinal, es un sistema sencillo de clasificación y muy utilizado en la actualidad, permite descripciones congruentes de las hernias inguinales y sirve de guía para seleccionar las técnicas de reparación.17
La hernioplastia de Lichtenstein fue la técnica que más se realizó en relación al mayor número de pacientes con hernias tipo II y IIIa para las cuales se planificó este tipo de reparación. Autores consultados coinciden en que, en estos tipos de hernias, la reparación de Lichtenstein resulta eficaz para el tratamiento de los defectos herniarios primarios directos o indirectos. 16
Al ser esta plastia un procedimiento que no requiere de disección excesiva de los tejidos, ni grandes habilidades técnicas, sus índices de complicaciones suelen ser bajos. A la técnica de Lichtenstein se le reporta cifras de 0,1 a 0,5 % de recidivas.18
En relación a las complicaciones observadas con la técnica de Rutkow -Robbins, estas pueden ser comunes a cualquier técnica de reparación (sea herniorrafia o hernioplastia) que se realice en la región inguinal. Las complicaciones presentadas con una u otra técnica no fueron estadísticamente significativas. Las técnicas clásicas de Rutkow y Lichtenstein reúnen los elementos más importantes de la reparación del canal inguinal, el tratamiento del anillo herniario y de la pared posterior en toda su extensión, sin que se vulneren los mecanismos fisiológicos del funcionamiento del canal, al realizar una mínima manipulación de los tejidos, por lo que las complicaciones que suelen observar son mínimas.19
