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Introducción
La maternidad es uno de esos fenómenos maravillosos que asombraron por siglos a la humanidad, y todavía hoy, aunque conocidos, despiertan admiración y ocupa un lugar privilegiado en la vida privada y profesional de muchas personas en el mundo. (1
La mujer, destinada por la naturaleza a protagonizar este complejo encargo relacionado estrechamente con la perpetuación de la especie, lleva en sus entrañas la savia de la vida, desarrollándose allí todo el florecimiento de un diminuto germen durante el embarazo y su posterior advenimiento a la vida en el momento del parto.1
En las últimas tres décadas se han producido profundos cambios en el modo de dar a luz y en los índices de supervivencia de los recién nacidos. Sin duda alguna, el procedimiento quirúrgico conocido como cesárea ha sido de los más significativos y de mayor impacto en la atención obstétrica. Aun cuando al comienzo de su utilización ésta tenía como propósito salvar la vida del feto. El mejoramiento de las técnicas quirúrgicas, el descubrimiento de anestésicos y antibióticos, la transformó en una cirugía indispensable en la resolución de complicaciones surgidas durante el embarazo o el parto. 2
La operación cesárea es un tema muy debatido desde tiempo inmemorial, es la técnica quirúrgica con la que el hombre procuró resolver uno de los problemas más dramáticos que le presentaban las distocias en el parto y sus complicaciones y tardó casi dos milenios en alcanzar plenamente su dominio.2
La cesárea es una acción terminal que emplea un cúmulo de conocimientos obstétricos y que se aplica en razón de un considerable número de diagnósticos, tiene como objetivo extraer el producto de la concepción a través de una laparotomía e incisión en la pared uterina. Queda excluida de la operación microcesárea que debe ser nombrada histerotomía abdominal, también se excluye la extracción del feto cuando el producto se encuentra en el abdomen por una rotura uterina. (3)
Este trabajo tiene como objetivo determinar los factores de riesgo asociados a la cesárea primitiva en el Hospital Nacional SimaoMendes de Guinea Bisáu, del 1ro de enero al 31 de diciembre de 2017 e identificar la relación de las siguientes variables con la cesárea primitiva:
Métodos
Se realizó un estudio analítico univariado de tipo caso control con el objetivo de determinar los factores asociados a la cesárea primitiva en la maternidad del Hospital Nacional SimaoMendes de Guinea Bissau, en el período comprendido del 1ro de enero al 31 de diciembre del 2017.La muestra quedó conformada por 206 mujeres a las que se les realizó cesárea primitiva (casos) y por 412 pacientes que tuvieron parto eutócico (controles), ambos grupos seleccionados aleatoriamente, eligiéndose dos controles por casos, tomándose el parto eutócico que le antecedía y el que le sucedía respectivamente, en el caso que hubo dos cesáreas primitivas consecutivamente se tomaron los dos partos que le antecedían y los dos que le sucedían de igual manera.
Criterios de inclusión
Las pacientes que se les realizó cesárea primitiva en la institución declarada en el periodo estudiado.
Criterio de exclusión
Pacientes de las cuales no se pudo obtener la información primaria por omisión, pérdida o extravío de documentos. Pacientes ingresadas en el servicio de Obstetricia con cesárea primitiva realizada en otra institución médica. Pacientes con embarazo múltiple.
Resultados
Los resultados expresados en la tabla 1 muestran la relación de la edad materna y la cesárea primitiva, donde predominaron las pacientes adolescentes y añosas para un 78,2%, estas con 2.46 veces más probabilidad de realizársele cesárea que las del grupo entre 20 y 35 años con el 21,8%. Constituyendo factor de riesgo, con significación estadística p=0,00 a un IC 1,55-3,89.
Tabla 1. Edad materna y su relación con la cesárea primitiva. Hospital Nacional Simao Mendes.
| Variables | Tamaño de la Muestra | Total | |||
|---|---|---|---|---|---|
| Edad Materna | Casos | % | Controles | % | |
| -de 20 años O +de 35 años | 161 | 78,2 | 42 | 10,2 | |
| Entre 20-35 años | 45 | 21,8 | 370 | 89,8 | |
| Total | 206 | 100 | 412 | 100 | |
P = 0, 00 OR = 2, 46 IC=1, 55-3, 89.
Al relacionar las variables edad gestacional y cesárea primitiva, encontramos que el 58,3% de las pacientes tenían menos de 37 semanas de gestación o 42 semanas y más con respecto al resto de los casos 41,7%, constituyendo un factor de riesgo (OR= 3.22), resultando estadísticamente significativa p=0,00, a un IC 2,21-4,67, como se muestra en la tabla 2.
Tabla 2. Edad gestacional y su relación con la cesárea primitiva. Hospital Nacional Simao Mendes.
P = 0, 00 OR = 3, 22 IC=2, 21-4, 67.
En el análisis de las enfermedades asociadas al embarazo y su relación con la cesárea primitiva, expresado en la tabla 3, se encontró asociación estadísticamente significativa p=0,00 en la enfermedad hipertensiva del embarazo donde el 45,1% de los casos tuvieron 12,7 veces más probabilidad de realizársele esta intervención quirúrgica que las que no padecieron la enfermedad, a un IC 7,81-20,7. La Diabetes Gestacional no constituyó en este estudio un factor de riesgo en relación al proceder quirúrgico (OR=0,79), (P= 0,63).
Tabla 3. Enfermedades propias del embarazo y su relación con la cesárea primitiva. Hospital Nacional Simao Mendes.
| Variables | Tamaño de la Muestra | Total | |||
|---|---|---|---|---|---|
| Enf. Propias del embarazo | Casos | % | Controles | % | |
| Enf. Hipertensiva del embarazo | 93 | 45,1 | 25 | 6,1 | |
| Diabetes Gestacional | 6 | 2,9 | 15 | 3,6 | |
P=0, 00 OR=12, 7 IC=7, 81-20, 7.
P=0, 63 OR=0, 79 IC=0, 30-2, 07.
En la investigación, el líquido amniótico meconial constituyó un factor de riesgo (OR=1,05) encontrándose mayor porciento en los casos con el 54,3%, y menor frecuencia del líquido amniótico claro con el 45,6%. No fue variable con asociación estadística (p= 0,77). IC 0,75-1,46, como se representa en la tabla 4.
Tabla 4. Líquido Amniótico meconial y su relación con la cesárea primitiva Hospital Nacional Simao Mendes.
| Variables | Tamaño de la Muestra | Total | |||
|---|---|---|---|---|---|
| Líquido Amniótico | Casos | % | Controles | % | |
| Líquido Amniótico Meconial | 112 | 54,3 | 219 | 53,1 | |
| Líquido Amniótico Claro | 94 | 45,6 | 193 | 46,8 | |
| Total | 206 | 100 | 412 | 100 | |
P = 0, 77 OR = 1, 05 IC 0, 75 - 1, 46.
Discusión
Una de las mayores complejidades en la Obstetricia es tratar de encontrar puntos de comparación, análisis y toma de decisiones en lo que respecta a la cesárea, existiendo en la actualidad grupos de trabajo que tratan a toda costa de efectuar revisiones intensivas y efectuar comunicados con el fin de disminuir las tasas de operación cesárea, influyendo en los factores de riesgo.4
En la maternidad del hospital Nacional Simao Mendes, en el período de enero a diciembre del 2017, ocurrieron 3266 nacimientos de los cuales 1173 correspondieron a las cesáreas primitivas con un 35,9% de frecuencia. En nuestro estudio se muestra la relación de la edad materna y la cesárea primitiva, donde predominaron las pacientes adolescentes y añosas para un 78,2%, estas con 2.46 veces más probabilidad de realizársele cesárea que las del grupo entre 20 y 35 años con el 21,8%. Constituyendo factor de riesgo, con significación estadística p=0,00 a un IC 1,55-3,89.
Respecto a las características de la edad materna en el estudio de las mujeres cesareadas en el estudio Factores asociados a la indicación de cesárea, realizado porMedina Huiza, se obtuvo una edad promedio de 27,37% y una mediana de 28%, que si se agrupan la edad de 20 - 35 años, este representaría el 73%,porcentajes muy similar al obtenido en el estudio deParellada Joa O,5 donde laedad de 20-34 años, representó el 74%. Esto esdebido a que, la mayor demanda de personas son mujeres mayores de 20 años quienes están enedad reproductiva.
Otros autores, (6,7 reportan mayor riesgo de defectos de cierre del tubo neural en hijos de madres adolescentes y un incremento en dos a tres veces en la morbimortalidad. En este grupo de madres se determina dicho riesgo principalmente por el incremento en el bajo peso al nacer, ya sea por aumento de la prematuridad o de recién nacido bajo peso para la edad gestacional. Todos estos casos son más propensos a presentar dificultad respiratoria y hasta tres veces más infecciones connótales.
La edad gestacional y su relación con la cesárea primitiva, encontramos que el 58,3% de las pacientes tenían menos de 37 semanas de gestación o 42 semanas y más con respecto al resto de los casos 41,7%, constituyendo un factor de riesgo (OR= 3.22), resultando estadísticamente significativa p=0,00, a un IC 2,21-4,67. Otros autores, (8-10) reportan que un gran porcentaje de gestantes acuden a su control prenatal a su centro de salud y son transferidas oportunamente al centro hospitalario, y además que la gestación se finaliza de preferencia a término y en un menor porcentaje pretérmino y post término.
En la pre-eclampsia, los criterios diagnósticos aceptados son la proteinuria y la hipertensión arterial, sin embargo, se ha demostrado que aparecen “semanas o meses” después de la invasión trofoblástica anormal y daño endotelial que marcan el inicio del síndrome, por lo tanto, el diagnóstico temprano de pre-eclampsia todavía no es posible.11,12
La identificación de factores de riesgo para el desarrollo de este padecimiento, permiten en el primer nivel de atención, por un lado, tipificar grupos de riesgo y, por otro, modificar los factores susceptibles para disminuir la morbilidad y mortalidad. 11
Ante la carencia de recursos clínicos para el diagnóstico temprano de pre-eclampsia se han realizando múltiples estudios de investigación con el objetivo de predecir su ocurrencia.Sin duda, un apropiado control prenatal es lo más importante en la prevención secundaria y terciaria. Se debe efectuar un esfuerzo para desarrollar sistemas de atención prenatalque den seguimiento más estrecho y ágil a las mujeres con alto riesgo de desarrollar este síndrome. (13,14El monitoreo ambulatorio serial de la presión arterial por 24 horas puede identificar a la mujer con hipertensión aislada en el consultorio. Las mujeres embarazadas con hipertensión aislada (hipertensión de bata blanca) tienen bajo riesgo de complicaciones maternas y perinatales comparadas con las mujeres embarazadas con hipertensión persistente. (14,15
Diferentes autores, (4,13 refieren que la enfermedad hipertensiva de la gestación es causa de nacimiento de neonatos bajo peso y puntaje de Apgar bajo a los cinco minutos de vida extrauterina. En cuanto a lo primero, se ha planteado dicha relación basado en las alteraciones circulatorias que se producen, y con ello, la disminución de los sustratos y nutrientes que se transfieren de la madre al feto, y por ende, el crecimiento es lento y desigual. Se ha dicho que el puntaje de Apgar es importante para el desarrollo del recién nacido a posteriori, tanto a corto como a mediano plazo, y en esto influyen una serie de elementos como por ejemplo. El peso del neonato, la edad gestacional, el uso de oxitocina, el modo de nacimiento, entre otros; y si a esto se le suma la enfermedad que aquí ocupa entonces este puntaje disminuye tal y como ocurre en este trabajo. 5,10
Otra de las posibilidades para explicar esta situación es quizás la disminución del aporte de oxígeno que llega al feto producto al estado en que se encuentra las arterias espirales con la consecuente trombosis arterial que originaría una anoxia intrauterina. 7,11
La enfermedad hipertensiva de la gestación es una entidad que influye negativamente en el parto y el recién nacido, por lo cual se considera la misma un factor a tener en cuenta para la producción de eventos perjudiciales, para la madre y el neonato. 12
Las enfermedades crónicas de la madre también se asocian a una mayor morbilidad del recién nacido. De esta manera, la hipertensión arterial crónica se asocia a altos índices de prematuridad, bajo peso al nacer y restricción del crecimiento intrauterino, lo que contribuye significativamente a una alta morbilidad en el neonato. (13Por otro lado, en los hijos de madres con diabetes gestacional se pueden presentar traumas obstétricos y asfixia perinatal, quizás debido a las complicaciones de esta enfermedad en el embarazo como los trastornos metabólicos, elevada frecuencia de partos distócicos y mayor número de recién nacidos con pesos extremos.14
Las enfermedades asociadas al embarazo y su relación con la cesáreaprimitiva,expresado en losresultados de este estudio, se encontró asociación estadísticamente significativa p=0,00 en la enfermedad hipertensiva del embarazo donde el 45,1% de los casos tuvieron 12,7 veces más probabilidad de realizársele esta intervención quirúrgica que las que no padecieron la enfermedad, a un IC 7,81-20,7. La Diabetes Gestacional no constituyó en este estudio un factor de riesgo en relación al proceder quirúrgico (OR=0,79), (P= 0,63). (7,11,15
La presencia de líquido amniótico meconial también influye en la morbilidad neonatal, constituyendo un factor de riesgo para el síndrome de dificultad respiratoria y la asfixia perinatal. Varios estudios señalan que la asfixia al nacer es más frecuente en neonatos con líquido amniótico con tinción meconial, incluso describen una relación directamente proporcional entre la intensidad del meconio y la hipoxia. Se ha comprobado que la aspiración del líquido amniótico meconial por el recién nacido produce una neumonitis química con zonas de atelectasia e incremento en la presión pulmonar, lo que lleva a un cuadro de dificultad respiratoria con hipoxemia, hipercapnia y acidosis respiratoria. (12,16
En su estudio, Millán Vega et al, 17) concluye que los factores estudiadostales como las patologías asociadas al embarazo están asociados estadísticamente con la cesáreaprimitiva y son capaces de incrementar su índice. Esto se acerca a lo reportado por Essieny col, 18) que encuentra un predominio de HTA (10.5%).
La operación cesárea es un procedimiento quirúrgico alterno a la vía de nacimiento natural, razonablemente seguro tanto para la madre como para el feto, sin embargo, las complicaciones no son siempre previsibles o evitables, de tal manera que existen evidencias que establecen que el nacimiento por cesárea está asociado a complicaciones que van del 12 al 15%.19De las complicaciones maternas, las que más frecuentemente se presentan son: infección, hemorragia y procesos tromboembólicos. Sin embargo no existen contraindicaciones absolutas, puesto que no es una técnica exenta de riesgos, la decisión debe estar fundamentada en la obtención de beneficios sustanciales para la madre y/o el feto. Si no existe una contraindicación para el parto vaginal, no está indicada la cesárea.
Conclusiones
Las edades extremas de la vida reproductiva, la edad gestacional menor de 37 semanas o 42 semanas y más y la enfermedad hipertensiva del embarazo incrementaron la posibilidad de la cesárea con significación estadística. El líquido amniótico meconial fue un factor de riesgo no asociado a dicha intervención. La diabetes gestacional no incrementó el riesgo de este tipo de parto en la muestra estudiada.
