Introducción
El Síndrome Metabólico (SM) es una constelación de factores de riesgos (FR) de origen metabólico acompañados de un incremento del riesgo significativo para enfermedad cardiovascular (ECV) con disminución de la supervivencia.1 En los pacientes hipertensos confluyen FR en una proporción significativamente mayor que en sujetos no hipertensos tales como obesidad, dislipidemia, hiperglicemia, estado pro-inflamatorio, estado pro-trombótico, factores antifibrinolíticos, aberraciones plaquetarias y disfunción endotelial, exacerbados por la interrelación de factores asociados al estilo de vida (sobre alimentación e inactividad física) que favorecen el desarrollo de insulino-resistencia e hiperinsulinismo compensador; hiperuricemia, microalbuminuria, hiperleptinemia y enfermedad de ovarios poliquísticos están relacionados con este trastorno metabólico.2-6
Estos pacientes tienen mayor índice de masa ventricular izquierda (IMVI), sin embargo el control de la presión arterial no se asocia con regresión de la hipertrofia ventricular izquierda (HVI) en pacientes hipertensos con SM y paradójicamente se observa una significativa reducción del IMVI en paciente que no presentaban SM. 7
Se desconoce la prevalencia del SM y su influencia en los factores pronósticos del SCA en nuestra área de salud. Por la alta morbilidad y por ser responsable de muerte o invalidez, decidimos proyectar esta investigación, con el objetivo de evaluar la prevalencia de síndrome metabólico y su asociación con los factores pronósticos determinantes en la muerte por infarto agudo de miocardio.
Método
Tipo de estudio: estudio observacional analítico de cohorte de supervivencia.
Pacientes incluidos: 186 pacientes admitidos por más de 24 horas por síndrome coronario agudo en la unidad de cuidados intensivos coronarios del hospital provincial universitario Carlos Manuel de Céspedes (HCMC), Bayamo, Granma, Cuba; entre el 01 febrero de 2015 y el 20 de octubre de 2018.
Cohorte expuesta: se incluyeron consecutivamente 93 pacientes con síndrome coronario agudo con elevación del ST (SCACEST) y 49 de ellos eran portadores del SM.
Cohorte no expuesta: se incluyeron consecutivamente 93 pacientes con síndrome coronario agudo sin elevación del ST (SCASEST) y 36 de ellos presentaron criterios diagnósticos de SM. Diagnosticamos SM sobre la base de 3 ó más de los criterios del III Panel de Tratamiento del Adulto (ATP III) del Programa Nacional de Educación en Colesterol (NCEP) de los EE.UU.
Se delimitaron como variables explicativas aquellas consideradas influyentes hipotéticamente en la supervivencia del SCA. El análisis univariado permitió evaluar la fuerza de la asociación entre las variables cualitativas y el riesgo de desarrollar muerte por IAM en presencia de síndrome metabólico (Odds Ratio tomando como significativo OR > 1).
En el análisis multivariado utilizamos el modelo de riesgos proporcionales (regresión logística de Cox) para determinar una jerarquía entre los distintos factores pronósticos y discriminar cuales diferencias fueron significativas estadísticamente siendo significativos los valores de p<0.05 con un intervalo de confianza del 95%.
Resultados
La prevalencia del SM fue 45,7 %, no encontrando diferencias de género en la serie estudiada; la edad media fue 60,6 años constatándose un discreto predominio en el grupo de edades de mayor de 61 años, (56,5 %) resultando no significativo desde el punto de vista estadístico p>o,5. En el 34,4 % de los pacientes estudiados se comprobaron elementos de hipertrofia ventricular izquierda, en 13,4 % signos de cardiopatía hipertensiva y fibrilación auricular en 26,3 % con predominio en el grupo del SM lo cual resultó estadísticamente significativo p, 000. Llama la atención que el 44,1 % de los pacientes presentaron complicaciones cardiovasculares siendo significativo en el grupo del SM. Los resultados concuerdan con la creciente prevalencia de SM en grupos de edades menor de 65 años de edad y coinciden con estudios que asocian al SM con la aparición de complicaciones cardiacas en edades precoces.
Se identificó un predominio no significativo de la muerte por SCA en pacientes con SM, 7,5 %, X2 2, 434; [OR 2,016 IC 95 % (,825-4,922) p ,246]. El sexo, la edad, antecedentes de cardiopatía, tabaquismo, diabetes mellitus y cardiopatía hipertensiva incrementan el riesgo de desarrollar SCA en presencia del SM p ,000. (Tabla 1)
SM síndrome metabólico; ATM Arritmias malignas tempranas; HVI Hipertrofia ventricular izquierda;
FEVI Fracción de eyección ventricular izquierda. Fuentes: Expedientes clínicos.
n=101 n=85 n=186
SM síndrome metabólico, ATM Arritmias malignas tempranas; HVI Hipertrofia ventricular izquierda;
FEVI Fracción de eyección ventricular izquierda, IAMCEST Infarto agudo de miocardio con elevación del ST,
IAMSEST Infarto agudo de miocardio sin elevación del ST. ICC insuficiencia cardiaca. Fuente: Expedientes clínicos.
No se observó relación entre antecedentes de cardiopatía isquémica y la presencia de SM, p>0,05. Identificamos que para el grupo de edades ≥ 61 años y sexo femenino, se incrementó el riesgo de sufrir síndrome coronario agudo de forma no significativa [OR 2,667, IC 95 % (,250-28,438) p ,409].
Al analizar la estimación de riesgo de muerte por SCA se comprueba que disfunción sistólica moderada o severa representada por fracción de eyección ventricular izquierda FEVI ≤ 44 % representó un riesgo de muerte hasta 5 veces en pacientes con SM [OR 5,757, IC 95 % (1,115-5,961) p, 000].
Clase de killip-kimball ≥ II [OR 7,913, IC 95 % (3,10-20,15) p,000], infarto agudo de miocardio sin elevación del ST [OR 2,970 IC 95 % (1,174-7,518) p,000], angina post-infarto [OR 3,243, IC 95 % (1,119-9,398) p,024] , re-infarto [OR 4,042, IC 95 % (,473-9,805) p,001], insuficiencia cardiaca [OR 3,628, IC 95 % (1,482-8,829) p,003], fibrilación auricular [OR 2,354, IC 95 % (1,206-4,514) p,002, son factores pronósticos relacionados con el incremento de riesgo de muerte por SCA de forma significativa.
La edad [OR ,583 IC 95 % (,044-7,661) p ,680], sexo, topografía del infarto, emergencia hipertensiva y arritmias malignas tempranas no se relacionaron directamente con la muerte por SCA. (Tabla 2)
En análisis de la mortalidad por SCA se comprobó un predominio en el sexo femenino 46,7 % especialmente en el grupo del síndrome metabólico lo cual resultó no significativo estadísticamente, p>0,5. (Gráfico)
En análisis multivariado comprobamos que, FEVI ≤ 44 %, clase Killip-Kimball ≥ II, fibrilación auricular e hipertrofia ventricular izquierda incrementaron el riesgo de fallecer y se relacionaron de forma significativa con la muerte por SCA; sin embargo, arritmias malignas tempranas, angina post-IMA, topografía inferior, IAMSEST incrementaron el riesgo pero no se relacionaron directamente con la muerte. p˃0,05. (Tabla 3)
ATM Arritmias malignas tempranas; HVI Hipertrofia ventricular izquierda; FEVI Fracción de eyección ventricular izquierda, IAMCEST Infarto agudo de miocardio con elevación del ST, IAMSEST Infarto agudo de miocardio sin elevación del ST, FAARVR fibrilación auricular con respuesta ventricular rápida, ICC insuficiencia cardiaca, EMERGHTA emergencia hipertensiva.
Fuente: Expedientes clínicos.
Los pacientes con síndrome metabólico e IAMSEST tuvieron una menor supervivencia lo que resultó significativo desde el punto de vista estadístico p, 021.
Discusión
Calificado como catastrófico y preocupante, la alta prevalencia del SM representa un factor de riesgo para el desarrollo de diabetes o estado pre diabético, se conoce que multiplica en cinco veces el riesgo de desarrollar diabetes mellitus tipo2;8,9 aumenta por 2 el riesgo de accidentes vasculares cerebrales y por 3 el riesgo de enfermedad coronaria. (10
En Estados Unidos la prevalencia del SM es de 30 % en > 40 años y 40 % en > 60 años,11 en Latinoamérica de forma general entre 16,8 y 25 %. 12-16 En nuestro país la incidencia ha sido descrita entra 26 y 30 %. 1-4
Múltiples estudios publicados han puesto de manifiesto la relación del SM con la mortalidad coronaria (RR 3,3), cardiovascular (RR 2,8) y total (RR 1,8); la mortalidad por IAM se eleva de un 2,1 % sin el SM a un 12 % cuando el síndrome está presente caracterizándolo como un facto de riesgo cardiovascular mayor e independiente de otros factores.2,3,9,10,17
El estudio de Olijhoek, mostró una prevalencia de SM del 45 % y un 21 % enfermedad vascular; el SM se relacionó con factores determinantes en la aparición de accidentes cerebro vascular y cardiorenal como el espesor de la íntima-media de la carótida y con la concentración de albuminuria. (10
El estudio de Madrid-Miller A. incluyó 971 pacientes y promedio de edad 63.3 años, con incidencia de SM en 43.4 % y prevalencia de los factores de riesgo significativamente mayor en los pacientes con SM; la clase de Killip ≥ II fue más frecuente en los pacientes del grupo SM 27.3 % que en el control 12.9 %. p< 0.0001); mayor frecuencia enfermedad de tres vasos, angina recurrente y re-infarto, disfunción ventricular izquierda, necesidad de revascularización urgente y muerte. El análisis multivariado demostró que SM era un predictor independiente para insuficiencia ventricular izquierda. (10
Hasta el 80 % de los pacientes con SM mueren por complicaciones cardiovasculares y se ha encontrando asociado al 9,3 % de las muertes súbitas cardiacas. 2,7,11,17
El SM confiere un riesgo coronario elevado y cada uno de los diferentes componentes se asocia por separado con aumento de riesgo de enfermedad cardiovascular; sin embargo no implica mayor riesgo cardiovascular que el de la suma de sus componentes y estos pueden ser más útiles por sí mismo para predecir enfermedad cardiovascular que el propio SM. Los resultados del estudio INTERHEART muestran que el riesgo que confiere el síndrome metabólico es igual al riesgo de la diabetes o la hipertensión por separado, aunque mayor que el riesgo de la obesidad abdominal o el HDL bajo. (18
Conclusiones
Los factores pronósticos para síndrome coronario agudo en presencia del síndrome metabólico incrementan el riesgo de sufrir infarto agudo de miocardio y sus complicaciones de forma individual; pero el SM de forma global duplicó el riesgo de SCA y muerte pero no está relacionadas significativamente con la supervivencia.