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Introducción
La ambliopía es un desorden neurológico, resultado de una anormal estimulación del cerebro durante el periodo crítico del desarrollo visual, es la causa más común de disminución visual en la infancia y se caracteriza por visión espacial reducida debido a estrabismo, deprivación y errores refractivos; este último es una de las causas más frecuente, la cual implica un mayor riesgo de pérdida grave de visión.1,2
Duperet, 3 la detalla como la falta de consolidación de la agudeza visual consecutiva a la carencia de estímulos, o a la presencia de estímulos inadecuados (insuficientes), los cuales actúan en el período crítico del desarrollo visual, de causa orgánica o funcional.
Varios autores plantean, que en los seres humanos el inicio del periodo crítico del desarrollo visual no está bien definido, pero que se extiende hasta alrededor de los 10 años y consideran que, si se realizan acciones de salud específicas durante el, la ambliopía puede ser corregida; asociado a la apariciòn de la misma, existen factores de riesgo que se pueden presentar, tales como: prematuridad, pequeño tamaño al nacer, antecedentes patológicos familiares de ambliopía, trastornos del desarrollo, etcétera.4-6
La ambliopía afecta de 2 a 3 de cada 100 niños a menos que sea exitosamente tratado, a nivel mundial existe una prevalencia de entre el 2 y el 4%, constituyéndose, así como una de las causas más importantes de compromiso visual en niños y jóvenes; y en las personas menores de 40 años, es 10 veces más frecuente que cualquier trauma o enfermedad ocular. 2-9
En el niño, provoca efectos patológicos, por lo que es necesaria una intervención temprana, ya que no solo representan este problema físico, sino también por las dificultades que vivirá en su entorno, los efectos psicológicos y sociales provocados, que repercuten en sus relaciones personales, tanto en el colegio como con la familia, dado que su autoestima baja considerablemente, por la falta de confianza en sí mismo.10Es una condición fácil de detectar, que puede ser tratada durante el desarrollo visual, y que de no hacerlo implica mayor riesgo de ceguera, con sus respectivas consecuencias y complicaciones personales, educacionales y laborales, por lo que es importante contar, con programas de detección y seguimiento visual desde el nacimiento y durante el periodo de plasticidad del sistema visual.10-12
Desde la antigüedad se ha reportado que, para el tratamiento, hay que tener presente la magnitud de la ambliopia y sus causas. La corrección refractiva es uno de los componentes necesarios en el tratamiento de la ambliopía anisométrica y generalmente se prescribe junto con la oclusión o penalización del ojo. (12
La oclusión es el tratamiento más aceptado y extendido de la ambliopía, pero tiene numerosas desventajas: es impopular, de larga duración, provoca un impacto negativo en lo psicológico y emocional, tiene altos costos, puede requerir de atención hospitalaria o de enseñanza especial. Todo esto provoca frecuentemente poca o ninguna aceptación del tratamiento, con implicaciones significativas en su efectividad. (12
En nuestro país, el Ministerio de Salud Pública en conjunto con el Ministerio de Educación, han logrado la creación de escuelas de ambliopes, donde la atención médica y pedagógica que reciben los niños en la recuperación visual, está dirigida a cuidar la pérdida de la agudeza visual, el retraso escolar y la aparición de trastornos psicológicos debidos a la alteración ocular, lo que constituye su defecto primario, también, el cumplimiento del chequeo oftalmológico como requisito indispensable para el ingreso de niños, hijos de madre trabajadora, en los círculos infantiles de nuestro país, permite diagnosticar las afecciones que si no son tratadas a tiempo pueden convertirse en incurables, que ingresan a la escuela de rehabilitación visual, donde pueden cursar hasta el cuarto grado de la enseñanza primaria, ya que el desarrollo visual se completa aproximadamente hasta los 9 años, después de esa edad la recuperación es muy difícil. 10
Con el presente trabajo se propone describir el comportamiento de la ambliopia según la edad, sexo, antecedentes patológicos oculares familiares, así como identificar los defectos refractivos asociados, afectaciòn de la agudeza visual y la etiología que la provocó, para poder realizar acciones, que nos ayuden a prevenir, las afectaciones visuales que pueden aparecer.
Método
Se realizó un estudio observacional, descriptivo, transversal, a 95 pacientes comprendidos entre 3 y 14 años, que asistieron a la consulta de oftalmología pediátrica del Hospital Infantil Hermanos Cordové, que se le diagnosticó una ambliopía, en el período comprendido entre enero y diciembre del 2016.
La poblaciòn estuvo conformada por 95 pacientes que asistieron a la consulta, en ese período.
Se incluyeron todos aquellos pacientes, que cooperaron a la agudeza visual con cartillas, cuya agudeza visual con corrección fue peor o igual a 0.5 en uno o ambos ojos, se excluyeron a los que, por sus limitaciones físicas, poca cooperación, o por negación en la realización de la consulta, no se pudo determinar la agudeza visual.
La agudeza visual con corrección, que se tomó en cuenta para clasificar la ambliopía:
Se les realizaron los exámenes correspondientes, estudiándose las variables edad, sexo, antecedentes patológicos oculares familiares, agudeza visual con corrección, defecto refractivo asociado y etiología.
Se les realizaron los siguientes exámenes:
Agudeza visual sin y con corrección
Esquiascopia o Retinoscopia
Visión Acomodación Paralizada (VAP) o refracción estática
Prueba final o post cicloplejica
Test de los reflejos corneales: cover test:Exàmen ocular que incluye: anexos, segmento anterior, medios y fondo de ojo, mediante oftalmoscopia indirecta, reflejos pupilares y motilidad ocular.En los pacientes con ambliopía bilateral, se escogió el ojo de peor visión.
Resultados
De 95 pacientes, se observaron 65 casos de 6 a 9 años, y 17, en el grupo de edades de 10 a 14, con 68.4% y 17.9% respectivamente, y en menor frecuencia los de 3 y 5 años con 13 pacientes para un 13.7%, 49 pertenecían al sexo masculino lo que representó un 51.6%, y 46 del sexo femenino para un 48.4%. (Tabla 1)
Tabla 1. Distribución de pacientes según edad y sexo. Hospital Infantil Hermanos Cordové. Enero-Diciembre 2016.
Fuente: Historias clínicas.
En cuanto a la presencia o no de antecedentes patológicos familiares oculares, predominaron los que no tenían antecedentes, con 88 casos para un 92.6%, a pesar que tuvimos en cuenta, hasta el tercer grado de consanguinidad, en el antecedentes, pero se realizó el estudio, precisando los antecedentes oculares por patología, lo cual no quisimos reflejar en la tabla 2, por no encontrarla como dato de interés en la investigación, solo un dato adicional, porque lo que queríamos estudiar es, en cuantos de los pacientes estudiados, habían familiares con afectación ocular de cualquier índole, ya sea relacionada o no con la patología que investigamos, también encontramos, pacientes con más de un familiar con antecedentes oculares, y 6 pacientes con antecedentes, para un 6.3%.
Tabla 2. Distribución de paciente según antecedentes patológicos familiares oculares. Hospital Infantil Hermanos Cordové. Enero-Diciembre 2016.
| Antecedentes patológicos familiares oculares | No | % |
|---|---|---|
| Con antecedentes | 6 | 6.3 |
| Sin antecedentes | 88 | 92.6 |
| Total | 95 | 100 |
Fuente: Historias clínicas.
El defecto refractivo más asociado a la ambliopía fue el astigmatismo miópico compuesto con 27 pacientes para un 28.4%, aunque encontramos 21 pacientes con astigmatismo hipermetrópico compuesto y 13 con astigmatismo hipermetrópico simple, para un 22.1% y un 13,7% respectivamente, el astigmatismo mixto con 15 casos para un 20.0% y el astigmatismo miópico simple con 10 para un 10.5%, 2 paciente con hipermetropía que representaban el 2.1% y en menor frecuencia la miopía con 3 pacientes para un 3.2%. (Tabla 3)
Tabla 3. Distribución de pacientes según defecto refractivo, Hospital Infantil Hermanos Cordové. Enero-Diciembre 2016.
| Defecto Refractivo | N0 | % |
|---|---|---|
| Miopía | 3 | 3.2 |
| Hipermetropía | 2 | 2.1 |
| Astigmatismo miópico simple | 10 | 10.5 |
| Astigmatismo hipermetrópico simple | 13 | 13.7 |
| Astigmatismo miópico compuesto | 27 | 28.4 |
| Astigmatismo hipermetrópico compuesto | 21 | 22.1 |
| Astigmatismo mixto | 15 | 20.0 |
| Total | 95 | 100.0 |
Fuente: Historias clínicas.
La agudeza visual más afectada, fue entre 0.25- 0.5 es decir la ambliopía moderada con 67 pacientes para un 70.5% y en menor frecuencia entre 0.05 - 0.2 la severa con 28 pacientes para un 29.5%. (Tabla 4)
Tabla 4. Distribución de pacientes según de ambliopía, Hospital Infantil Hermanos Cordové. Enero-diciembre 2016.
| Tipo de ambliopía. | N0 | % |
|---|---|---|
| Moderada 0.25 - 0.5 | 67 | 70.5 |
| Severa 0.05 - 0.2 | 28 | 29.5 |
| Total | 95 | 100.0 |
Fuente: Historias clínicas.
En nuestro estudio la etiología que más predominó fue la estrábica con 57 pacientes para un 60.0%, seguida de la ametropica con 23 pacientes para un 24.2%, seguido de la por Deprivación con 12 pacientes para el 12.6% y por último en otras causas 3 pacientes para un 3.2%. (Tabla 5)
Discusión
En cuanto a la edad de presentación de la ambliopia, varias literaturas reflejan que la edad más frecuente es de 3,7 años, con una desviación estándar de 2,5 años, según los grupos de edades, la mayor cantidad de niños afectados está en el grupo de 4-6 años, y no se encontró diferencias significativas entre el número de niñas y niños, y otros autores plantean que se observa mayormente en las edades comprendidas entre 7 y 8 años. (1,5
Al analizar nuestros resultados coincidimos con los otros autores, considerando la edad de aparición de la ambliopía por debajo de los 10 años, como un factor de riesgo en nuestro estudio, ya que el mayor porciento se presentó en los niños en edad escolar, al llegar a la edad escolar, que necesita hacer un mayor uso de visión, es generalmente el maestro, en la escuela,el que se percata de la dificultad visual del niño, lo que demuestra que si a estos pacientes se le hubiera realizado un examen oftalmológico durante el período preescolar, se hubiera detectado la presenciade la ambliopía o de algún trastorno que hiciera sospechar la posible aparición de la misma, la cual ocurre desde edades tempranas.
Referente al sexo, no se encontraron diferencias significativas entre el número de niñas y niños. Cruz, (11 plantea, que no se observaron cambios significativos, al igual que en nuestro estudio, aunque en su estudio hubo un ligero predominio en los niños.
Referente al sexo, no se encontraron diferencias significativas entre el número de niñas y niños. Cruz y col,11plantea que en su estudio hubo un ligero predominio en los niños, aunque sin cambios significativos en ambos sexos y Duperet hace referencia a otros autores que no encuentran variación importante entre los afectados de un sexo u otro, al igual que en nuestro estudio.3
Muchos son los autores que plantean que no existe una variación significativa entre los afectados de un sexo u otro, lo cual explica que la causa de la ambliopía no está relacionada con el sexo; asimismo, la mayoría de los afectados fueron los niños de menor edad, ya que está normado por el Ministerio de Salud Pública que al incorporase a las vías formales educacionales (circulo infantil), deben presentar los resultados del chequeo médico, que también incluye el estomatológico y oftalmológico; estudios que permiten la detención precoz de las diferentes entidades clínicas, que de no ser detectadas a tiempo pueden convertirse en incurables.7
En nuestro estudio hubo un predominio del sexo masculino sobre el sexo femenino, pero sin llegar a ser una diferencia muy significativa, coincidiendo con los otros estudios revisados, demostrándose que no existe predilección por el sexo.
En un estudio realizado por Tamayo, en los antecedentes patológicos familiares, y por lo tanto la herencia, no se obtuvo datos relevantes, coincidiendo con este estudio. (2
En cuanto a los antecedentes patológicos familiares oculares, muchos autores refieren, que son importantes, y un gran porciento de los niños con ambliopía, tienen un pariente cercano que utiliza cristales, varias bibliografías plantean, que el historial médico personal y familiar de los pacientes, donde se recoja el antecedente de estrabismos, uso de gafas, cataratas, u otro defecto, puede llevar a desarrollar ambliopía.4,10,11
En nuestro estudio, los antecedentes patológicos familiares no tuvieron gran influencia en la aparición de la ambliopía, aunque, no se puede dejar pasar, que tal vez, en el momento de la consulta de diagnóstico y seguimiento del hijo, este no haya aportado todos los datos correspondientes a la presencia o no de familiares afectados, ya sea por desconocimiento u olvido.
En cuanto al predominio de los defectos refractivos, en los pacientes estudiados predomino en un estudio la hipermetropía seguido del astigmatismo, 1,4 y en otro realizado en un seminternado de Caimito, el más frecuente fue el astigmatismo, específicamente del tipo mixto. (5
Existe coincidencia de nuestro estudio con algunos de los estudios revisados en cuanto al predominio del astigmatismo como defecto refractivo más frecuente asociado a los pacientes que presentan ambliopía.
Sobre el tipo de ambliopia, según diferentes autores, predomina siempre la ambliopía ligera seguida por la moderada y por último la severa, se han realizado numerosas investigaciones en diferentes regiones del mundo que muestran como muchas ambliopías ligeras cursan con buena agudeza visual y carecen de síntomas oculares, debido a esto pasan inadvertidas y no son diagnosticadas precozmente. (1,9
En otro estudio, prevalece la ambliopía leve sobre la moderada, y en menor cantidad la severa,5 y también encontramos en el estudio de Tamayo, que los niños tenían agudeza visual entre 0,2-0,4, presentes en todas las formas clínicas, es decir, la ambliopia moderada. (2
En un estudio realizado en Santiago de Cuba a 27 niños ambliopes, se encuentra que la agudeza visual antes del tratamiento oscilaba entre los 0.09 y 0.04 en 5 alumnos, entre 0.4 a 0.1 en 6, entre 0.6 y 0.5 en 8 y entre 1.0 y 0.7 en 8 pacientes para alcanzar después de este tratamiento un 59.0% entre 0.5 y 1.0, un 30.0 % entre 0.2 y 0.4 e irrecuperables, con 0.1 de visión o menos un 11.0 %. (1
Nuestro estudio coincide con algunos de los estudios revisados, donde la ambliopia moderada es más frecuente, teniendo en cuenta, que solo tomamos en cuenta la ambliopia moderada y grave, por clasificación actualizada.
Con respecto a la distribución de escolares ambliopes según la etiología, se pudo apreciar que la más frecuente fue la anisometropia seguida de la refractiva y de la estrábica, 1,5 por su parte, Méndez y colb1 encontraron como causas principales la anisometropia y el estrabismo, en ese orden.
Por otra parte, en otra investigación encontramos, que la ambliopía, en 78,1 % de los niños estudiados, estuvo causada por el estrabismo, seguido de la anisometropia2y DanayDuperet, encontró en su estudio como causa más frecuente de ambliopía, el estrabismo. (3
