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Introducción
Los tumores primarios del cerebro constituyen un grupo heterogéneo de neoplasias con comportamiento biológico y con pronóstico muy diferente que aparecen como consecuencia de la proliferación de las distintas células fenotípicamente distintas que lo constituyen, así como de las células de sus vasos y sus envolturas protectoras. 1
Los métodos diagnósticos para determinar los tumores cerebrales son de alto costo y no existe un método de tamizaje de laboratorio que facilite el proceso de diagnóstico. En los tumores cerebrales se llega al diagnóstico por su sintomatología y muy escasamente pueden aparecer como hallazgo incidental en exámenes hechos por otros propósitos diagnósticos. En las últimas décadas se ha descrito en varios países un aumento de la incidencia por tumores primarios del sistema nervioso central (SNC) debido al mejoramiento y la generalización en la detección de estos tumores con técnicas de imagen como la Tomografía Axial Computarizada (TAC) y la Resonancia Magnética Nuclear (RMN). 2
A pesar de los avances científicos y tecnológicos en esta área, la tasa media de tiempo de supervivencia oscila entre 10 y 60 meses, en función de la histología de la masa tumoral y de los tratamientos recibidos, entre otros factores. Por todo ello, y de acuerdo con el objetivo principal de los tratamientos oncológicos, actualmente se potencian los métodos y técnicas que mejoran la calidad de vida a corto y medio plazo, así como minimizan la neurotoxicidad. 1-3
Sin embargo, la morbilidad asociada a las neoplasias cerebrales y a las técnicas terapéuticas, el mal pronóstico de estos tumores y la baja eficacia de los tratamientos multimodales hacen que la calidad de vida se torne un aspecto fundamental en la práctica clínica diaria para el tratamiento de dichos tumores. (1-4
Se realizó la presente investigación con el objetivo de determinar los síntomas físicos y las manifestaciones cognitivas en pacientes con tumores cerebrales primarios tratados en el Departamento de Radioterapia del Centro Oncológico.
Método
Se realizó un estudio descriptivo prospectivo longitudinal de serie de pacientes con diagnóstico de tumores cerebrales primarios, describiendo todas las variables propias a estudiar en el período de Noviembre del año 2014 a Mayo del 2017 en el Servicio de Radioterapia del Centro Oncológico, del Hospital Provincial Vladimir Ilich Lenin de Holguín. En este período fueron recepcionados en las consultas externas de Radioterapia un total de 69 tumores cerebrales, de estos cumplieron los requisitos de inclusión en la investigación 58, se aplicó una encuesta a los pacientes, se revisaron las historias clínicas de estos y se realizó un formulario para posteriormente procesar toda la información.
Criterios de inclusión:
Pacientes mayores de 20 años.
Pacientes, de cualquier sexo, que acudieron a la consulta de radioterapia con el diagnóstico de tumor cerebral primario, el cual se basó en la historia clínica, exploración física, estudios imagenológicos como la resonancia magnética nuclear o la tomografía axial computarizada y diagnostico histológico.
Pacientes que aceptaron participar en la investigación, previo consentimiento informado y cumpliendo con los principios enunciados en la declaración de Helsinki.
Resultados
En la tabla 1, se puede observar que en el período analizado se diagnosticaron 58 pacientes, encontrando el mayor número de casos en el sexo masculino (65,52%). En cuanto a la edad, en ambos sexos, predomino el grupo entre los 40 y 59 años, representando un 55,26 % en los hombres y un 45 % en las mujeres.
Tabla 1. Distribución de los pacientes por edades y sexos.
| Edad (años) | Sexo | |||
| Masculino | Femenino | |||
| No | % | No | % | |
| 20 - 39 | 10 | 26,32 | 7 | 35 |
| 40 - 59 | 21 | 55,26 | 9 | 45 |
| 60 - 79 | 7 | 18,42 | 4 | 20 |
| Total | 38 | 100 | 20 | 100 |
Fuente: Historias clínicas.
El tipo histológico que predominó fue el astrocitoma con 23 pacientes, seguido del meningioma con 15 pacientes, para un 77,11 % y 58,42 % respectivamente. (Tabla 2)
Tabla 2. Distribución según diagnóstico histológico.
| Tipo histológico | Sexo | |||
| Masculino | Femenino | |||
| No | % | No | % | |
| Meningioma | 7 | 18,42 | 8 | 40 |
| Glioblastoma multiforme | 9 | 23,68 | 3 | 15 |
| Astrocitoma | 16 | 42,11 | 7 | 35 |
| Adenoma hipofisiario | 1 | 2,63 | 1 | 5 |
| Oligodendroglioma | 1 | 2,63 | 1 | 5 |
| Ependimoma | 3 | 7,9 | - | |
| Tumor del tallo | 1 | 2,63 | - | |
| Total | 38 | 100 | 20 | 100 |
Fuente: Historias Clínicas.
Se empleó la radioterapia en el 100% de los pacientes, y concurrente al nimotuzumab en 43 pacientes. El tratamiento quirúrgico se realizó en 50 pacientes como nos muestra la tabla 3.
Tabla 3. Tratamiento Oncológico.
| Tratamiento | No | % |
|---|---|---|
| Cirugía | 50 | 86,21 |
| Radioterapia | 58 | 100 |
| Radioterapia-Nimotuzama b | 43 | 74,14 |
Fuente: Historias Clínicas
Los síntomas físicos más frecuentes fueron los trastornos del sueño en un 39,28%, seguidos de cefalea en un 25 %. Las náuseas, los vómitos y la fatiga se encontraron en un menor porciento. (Tabla 4)
Tabla 4. Síntomas físicos.
| Síntomas | No | % |
|---|---|---|
| Trastornos de sueño | 11 | 39,28 |
| Cefalea | 7 | 25 |
| Náuseas | 4 | 14,28 |
| Vómitos | 3 | 10,72 |
| Fatiga | 3 | 10,72 |
| Total | 28 | 100 |
Fuente: Encuestas
Dentro de las manifestaciones cognitivas identificadas en esta población, los problemas visuales alcanzaron el 35 %, seguida de cambios en la personalidad en un 22,5 %. Trastornos del lenguaje sólo se encontraron en un 10 %. (Tabla 5)
Discusión
Los tumores cerebrales primarios contribuyen de manera significativa a la mortalidad y morbilidad en todos los grupos de edades. En el adulto los tumores cerebrales representan el 1% de todos los cánceres y el 2,5 % de todas las muertes por cáncer. El aumento aparente de otras neoplasias parece deberse a disponer de mejores procedimientos diagnósticos en los últimos veinte años. (1-5
El mayor número de pacientes se encontraban entre 40 y 59 años, coincidiendo con autores que plantean que la edad media de aparición de los tumores cerebrales es de 54 años para el conjunto de histologías, condicionados por un descontrol en la proliferación celular producido por los oncogenes, o por pérdida de los genes supresores tumorales, aunque para glioblastoma multiforme y meningioma la edad media de aparición es de 62 años. 6,7
Respecto a la influencia del sexo, el 80% de los meningiomas afectan a mujeres, los tumores de los nervios y la región sellar afectan a los hombres y mujeres en igual proporción, y todos los demás tumores del sistema nervioso central (SNC) son más frecuentes en los varones, coincidiendo con lo encontrado en este trabajo. (5-10
Entre las neoplasias primitivas del sistema nervioso central (SNC) las más frecuentes son las gliales, que constituyen más del 50% de ellas, y sobre todo los astrocitomas, entre los cuales el más frecuente es el glioblastoma multiforme, que constituyen aproximadamente las dos terceras partes de los astrocitomas de alto grado. A continuación, habría que considerar al meningioma con el 27 %, y ya a más distancia los otros tipos. En este trabajo los tumores más frecuentes encontrados fueron los meningiomas. (11-13
Las opciones terapéuticas para estos pacientes son la cirugía, la radioterapia, la radiocirugía estereotáxica, la quimioterapia, combinaciones de estas, y los anticuerpos monoclonales. (14-15
En este estudio a la mayoría de los pacientes se le realizó tratamiento quirúrgico, coincidiendo con diferentes autores que plantean que siempre que sea posible se debe realizar una resección total de los tumores cerebrales. Sin embargo, mediante la intervención quirúrgica generalmente sólo puede ser extirpada una parte del tumor debido al carácter infiltrativo de algunos tipos de tumor, por lo que la supervivencia superior a un año es rara. La cirugía radical, cuando es posible, proporciona una supervivencia más larga y mejor calidad de vida. Por varias razones, el tratamiento inicial es el quirúrgico: en primer lugar, porque la resección permite un diagnóstico histológico preciso, evitando así una infravaloración histológica que puede ocurrir con la biopsia estereotáxica; en segundo lugar, porque es el método más rápido y efectivo para mejorar la sintomatología que el efecto masa provoca (edema, hidrocefalia, etc.); en tercer lugar, porque permite la administración y una mayor eficacia de la RT-QT posterior, y en cuarto y último lugar, porque la resección tiene un modesto, pero significativo impacto en la supervivencia de algunas series.15-17
La radioterapia desempeña un papel importante en el tratamiento de los tumores del sistema nervioso central. En este estudio todos los pacientes fueron tratados con radioterapia post quirúrgica. Numerosos trabajos retrospectivos muestran claramente como la radiación externa mejora la cantidad y calidad de vida de los pacientes afectos de estos tumores. Usando técnicas de irradiación modernas se pueden conseguir supervivencias de un 15-20% a los cinco años, resultados no alcanzables con la cirugía solo, en los Astrocitomas Anaplásicos. En los casos de glioblastoma multiforme, se consigue mejorar la mediana de supervivencia a unos 12-14 meses. (17-20
Esta arma terapéutica se asocia también a nuevas terapias biológicas para cáncer como el Nimotuzumab, que en nuestro caso se utilizó en 24 pacientes. Este es un anticuerpo monoclonal humanizado y recombinante, dirigido contra el receptor del factor de crecimiento epidérmico (EGFR, siglas en inglés). Estudios controlados con este fármaco han mostrado su acción antiproliferativa tumoral, proapoptótica, antiangiogénica y radiosensibilizante, lo cual manifiesta su seguridad y eficacia terapéutica, en adicción a los tratamientos conveccionales, como la radioterapia y la quimioterapia, en dosis de inducción semanal durante seis semanas a 200 mg y un mantenimiento cada 15 días hasta progresión clínica o toxicidad no tolerada. (18-20
Según los datos de que disponemos, entre el 2 y el 5% de los pacientes que tienen tumores primarios en el cerebro y que han sido tratados con radioterapia desarrollan secuelas a corto y largo plazo. (15
Los síntomas físicos característicos en pacientes con tumores cerebrales se refieren a fatiga, dolores de cabeza, náuseas y vómitos, así como problemas de sueño, lo que coincide con lo encontrado en este estudio. Estos son producidos, ya sea por el tumor primario o como consecuencia de las diferentes modalidades de combinación terapéuticas de nimotuzumab y radioterapia, puesto que en las primeras semanas de la aplicación de la RDT pueden ocurrir efectos agudos que son reversibles e incluyen síntomas tales como somnolencia, cefalea, náuseas, vómitos y empeoramiento de los síntomas focales preexistentes. (15-17
El efecto negativo de la radioterapia incluye la afectación de un gran número de funciones cognitivas, entre las que se encuentran: problemas visuales, trastornos del lenguaje, alteraciones en la atención, la memoria, las funciones ejecutivas y las funciones premotoras, dificultades en la comprensión de órdenes semicomplejas y complejas, problemas de cálculo y memoria, disfunciones frontales, alteración del estado de ánimo y disfunciones en la coordinación motriz fina (manejo del dinero), dificultades visuoespaciales e incluso alteraciones psicológicas. En esta investigación las alteraciones cognitivas coincidieron con las encontradas en la bibliografía revisada. Estos efectos negativos sobre la cognición parecen localizar su origen en lesiones vasculares por daños en la sustancia blanca, desmielinización y necrosis. (20
En estos pacientes, además, se han identificado una serie de características comunes asociadas con la calidad de vida de esta población como son elevados niveles de incertidumbre; proceso constante de toma de decisiones sobre las técnicas terapéuticas, y adaptación social y funcional influida de forma negativa por un amplio número de limitaciones. (6-8
