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Introducción
La mujer desempeña un rol protagónico en la sociedad, cumple con la reproducción biológica, el rol doméstico y está presente en las organizaciones sociales y comunitarias. El ejercicio de la función reproductiva genera en las mujeres mayor vulnerabilidad, que, ligada a la reproducción, requiere apoyo y protección, tanto familiar como de la sociedad en su conjunto porque sobre ella recaen la mayor parte de los problemas relacionados con el riesgo reproductivo. 1-3
En este sentido el Riesgo Reproductivo Preconcepcional es definido como la probabilidad que tiene una mujer en edad fértil que planee tener un embarazo, de sufrir daño, ella o su producto, de involucrarse en el proceso reproductivo. (4-6
Este concepto se extiende más allá de la esfera biológica y cobra significación en la esfera psíquica y el contexto social aplicado a la más amplia definición de salud. Es importante que el médico de familia posea un gran conocimiento de este tema, pues le permitirá hacer una valoración de cada caso, teniendo en cuenta todos los elementos, para poder establecer si la pareja o, en última instancia la mujer coma presenta algún riesgo reproductivo. Ello es importante pues cada factor de riesgo no se comporta igual en todas las mujeres, es decir, la magnitud del riesgo es individual y, a la vez puede influir uno sobre otros. 7-8) La existencia de riesgos antes de la concepción se encuentra debidamente documentada por numerosos estudios realizados en el mundo, así como la posibilidad de prevenirlos o al menos disminuir sus efectos en la madre y el hijo. Pese a que es un tema de interés general, no son muchas las personas que conocen estos riesgos, además de los profesionales de la salud (y algunos de estos de manera muy parcial), ni la forma más efectiva de protegerse. Por su parte la salud reproductiva entraña el derecho a obtener información y acceso médico seguro que permita embarazos sin riesgo para evitar que se pierdan cada año 250 millones de años de vida por problemas de salud reproductiva de las mujeres. 7-9
La salud reproductiva requiere del esfuerzo concertado de distintos actores sociales, entidades gubernamentales, no gubernamentales, comunitarias, líderes políticos, medios de comunicación y de la activa participación de las propias mujeres. Cuando la familia está planificando un embarazo existe una especial predisposición a efectuar cambios de conductas saludables. 10-15
Los criterios principales para clasificar a una mujer en edad fértil o pareja de riesgo preconcepcional son: 16
Antecedentes de mortinatos y mortineonatos.
Antecedentes de embarazo catalogados como de riesgo obstétricos o perinatal incrementado.
Antecedentes de nacimiento de bajo peso.
Mujeres con hijos que hayan tenido o tengan una afección o morbilidad importante: malformaciones congénitas, retraso mental, endocrinopatía y otras.
Mujeres con afecciones biológicas conocidas que representa el riesgo perinatal como son: Cardiópatas, Diabéticas, Sicklémicas, Anémicas y otras, que incluyen las que padecen afecciones psiquiátricas y nutricionales.
Mujeres o pareja, cuya conducta personal y social constituye un riesgo evidente para su salud o la de su producto, si decidieran concebir.
Mujeres menores de 20 años.
Mujeres mayores de 35 años.
Cesareadas con espacio íntergenésico de dos años como mínimo.
Pacientes con partos anteriores menos de dos años.
Los principales instrumentos para lograr una salud reproductiva adecuada son la educación en salud, y el manejo del concepto de riesgo reproductivo.
El riesgo reproductivo preconcepcional (RRPC) se aplica a mujeres en edad reproductiva no embarazadas, que de acuerdo con la presencia de condiciones o factores de riesgos tienen incremento en la posibilidad de sufrir daños a su salud o la del futuro hijo si se involucraran en el proceso reproductivo. 1,9
En África 1 de cada 100 mujeres tienen riesgo de muerte materna, Asia 1 de cada 54, Norteamérica 1 de cada 1366 y Europa 1 de cada 9850. (9
En América latina no se ha reportado mejoría de este indicador en los últimos cinco años. El análisis epidemiológico del estado de salud de la población revela que uno de los grupos más vulnerables continúa siendo la mujer en edad fértil. 1
En países como Brasil, México y Venezuela se ha incrementado el número de mujeres que pasan a formar parte de estos grupos de riesgo, alcanzando hasta un 25% o un 30 % del total de mujeres. 2
Estos problemas de salud materna infantil se ven acentuados en países como Bolivia, Nicaragua, Guatemala, Honduras y Haití por el rápido crecimiento urbano en las regiones marginales, debido a que más de 93 millones de latinoamericanos viven en la pobreza, sin acceso a los servicios de salud ni una adecuada orientación para esta problemática. 2
En Haití, solo el 3% de las mujeres utilizan los DIU para la planificación de sus embarazos. Esto tiene su explicación fundamentalmente en los temores infundados entre las posibles usuarias. (11
En Cuba a pesar de ser un país subdesarrollado este indicador es comparable con Norteamérica y Europa. 2
Cuba, desde el tiempo mismo de la Revolución, estableció programas dirigidos a proteger la salud materno-infantil. Entre ellos está el Programa del manejo y control del riesgo preconcepcional, cuyo objetivo consiste en incidir y modificar positivamente al riesgo reproductivo existente antes del embarazo. En nuestro país entre el 15-25 % de las mujeres en edad fértil tienen una condición social o biológica, afección o conducta, que permiten clasificarla como riesgo preconcepcional. 1,9
El comportamiento promedio de la edad de la fecundidad en Cuba en los últimos años, está en mujeres de menos de 20 años, aunque las tasas específicas por edades continúan disminuyendo.
Se estima que en nuestro país entre el 15% y el 25% de las mujeres en edad fértil tiene alguna condición social o biológica, afección o conducta que permite clasificarlas como RRPC. 1
El Programa de RRPC como política de salud permite la decisión libre, consciente y voluntaria de las parejas para determinar cuántos y cuándo tener los hijos que desean, mediante la utilización de los diferentes métodos anticonceptivos, su finalidad es reducir la morbilidad y mortalidad materno infantil, que la pareja disfrute plenamente la sexualidad y lograr una paternidad y maternidad responsable. (9
Es muy importante que el embarazo sea deseado, planificado, que la madre esté en las mejores condiciones biológicas, psicológicas y socioeconómicas. En ello desempeña un papel primordial el manejo del RRPC, por lo que el médico de la familia debe tener un adecuado conocimiento de este tema, pues le permitirá hacer una valoración real de cada caso y así poder establecer si la mujer presenta algún riesgo. 7
Con la consulta del riesgo preconcepcional se logra promover la salud de la mujer y de su descendencia, se ha demostrado su utilidad en el descenso de la morbilidad y mortalidad materna e infantil. (5
Por esta razón es importante lograr que las mujeres al iniciar la gestación no presenten ningún factor de riesgo y que las presentes enfermedades crónicas estén muy compensadas para evitar trastornos durante la gestación que nazcan niños con defectos congénitos.
Campechuela lleva dentro de sus principales estrategias, el control del riesgo preconcepcional dispensarizando las mujeres en edad fértil, tratando de disminuir o modificar el riesgo para captar los embarazos en las mejores condiciones físicas y mentales.
A pesar ello y en las diferentes áreas de salud pertenecientes al mismo, existe poca percepción en torno a la importancia que se le debe de dar a la planificación familiar y las mujeres que están en riego preconcepcional, no concientizan adecuadamente los riesgos en este sentido, unido a el número elevado de adolescente que presentan riesgos y no se cuidan adecuadamente a partir de que el número de regulaciones y legrado aumentó en un 47 %, aumento de embarazo, también mujeres mayores de 35 años que no se protegen adecuadamente. Esto se pudo comprobar empíricamente en el CMF No 9 a través de visitas al hogar he intercambios con familiares y mujeres dispensarizadas como RPC, que no se cumple adecuadamente con las indicaciones del médico y la enfermera de la familia así como del resto del equipo de salud del área, pues informan que si se cuidan y protegen y la realidad es otra. 3,4
El objetivo de esta investigación consiste en determinar los factores biopsicosociales asociados al riesgo reproductivo preconcepcional en el CMF No 9 perteneciente al Policlínico Gustavo Aldereguía Lima de Campechuela, en el periodo octubre 2016-abril 2018.
Método
Se realizó un estudio descriptivo con pacientes dispensarizadas y evaluadas como riesgo preconcepcional en el Consultorio Médico de la Familia No 9 perteneciente al Policlínico Gustavo Aldereguía Lima. Campechuela. Octubre 2016- abril 2018. De un universo de 267 mujeres en edad fértil, se trabajó con la población de 117 mujeres dispensarizadas como riesgo preconcepcional, y de ella con una muestra de 80 mujeres seleccionadas intencionalmente y que cumplieron con los criterios de inclusión y exclusión.
Criterios de inclusión
Pacientes menores de 20 años y de 20 años en adelante dispensarizadas como riesgo preconcepcional.
Que se encuentren en el área de salud en el momento del estudio.
Criterios de exclusión
Pacientes que modificaron el riesgo.
Pacientes que se trasladaron del área en el momento del estudio.
Delimitación y operacionalización de variables
Se estableció la clasificación para las variables según los intereses de la investigación, agrupadas de las siguientes formas:
La edad (años): es una variable cuantitativa continua, se agrupará en grupos de edades, según años cumplidos. Menos de 20 años, 20 a 34 años, de 35 y más.
La escolaridad: es cualitativa ordinal politómica, se agrupó en cuatro grupos según la culminación de estudios en cada etapa. Primaria: haya vencido los conocimientos referentes al sexto grado. Secundaria: haya vencido los conocimientos referentes al noveno grado. Pre-universitario: haya vencido los conocimientos referentes al duodécimo grado. Universitario: universidad iniciada.
La ocupación: es una variable cualitativa nominal politómica se agrupa en estudiante, trabajadora, ama de casa. Aquellas que cursaban estudios en cualquiera de los subsistemas de educación. Aquellas que mantenían vínculo laboral. Aquellas que no tienen vínculo laboral.
Estado civil: es una variable cualitativa nominal politómica. Solteras: aquellas que no tenían pareja, unión consensual aquellas que convivían con sus parejas sin haber legalizado dicha unión. Casadas: aquellas que legalizaron dicha unión jurídicamente. Divorciadas: aquellas que habían roto sus lazos conyugales.
Tipos de anticonceptivos: cualitativa nominal politómica: dispositivos intrauterino, anticonceptivos hormonales orales (tabletas), anticonceptivos hormonales inyectables, preservativo o condón, coito interrumpido, ritmo, diafragma, método de lactancia (amenorrea). Se mide según lo describe la literatura.
Afecciones biológicas: cualitativa nominal politómica, se agrupa en enfermedades crónicas más frecuentes según lo describe la literatura: cardiópatas, diabéticas, asmáticas, afecciones del soma, hipertensas, afecciones psiquiátricas, obesas, bajo peso, nefrópatas, otras.
Antecedentes obstétricos desfavorables: se comporta como una variable cualitativa nominal politómica. Criterios obstétricos según datos que se les pidan a las pacientes: muertes perinatales, bajo peso al nacer, malformaciones congénitas hijos con enfermedades genéticas importantes, antecedentes de complicaciones en embarazos anteriores, enfermedades hipertensivas del embarazo, diabetes gestacional.
La información se obtuvo a través de la encuesta e historias clínicas.
Métodos teóricos
Analítico-sintético: para la consulta de las diferentes fuentes que abordan lo relacionado con la salud reproductiva y riesgo preconcepcional y su comportamiento, para arribar a conclusiones y recomendaciones.
Inductivo-deductivo: para analizar los factores asociados al riesgo reproductivo preconcepcional y hacer generalizaciones que permitan llegar a conclusiones valederas para darle cumplimiento al objetivo de la investigación.
Revisión documental: en la revisión de las historias clínicas de los pacientes y las fichas familiares, para tomar datos valiosos a la investigación, así como de los documentos normativos de la salud reproductiva y el RPC.
Métodos empíricos
Encuesta: para constatar los criterios y conocimientos que poseen las mujeres dispensarizadas como RPC en torno a la importancia del cumplimiento de las indicaciones del equipo de salud del área.
Métodos matemáticos y estadísticos
Matemático en el análisis porcentual para la evaluación y valoración de los criterios obtenidos de la muestra.
Técnica y procesamiento de los datos
Para la obtención de la información, se efectuó una revisión de las historias de salud familiar, seleccionando las mujeres que se encontraban en edad fértil y estaban dispensarizadas de riesgo preconcepcional (menor de 20 y mayor de 35 años), posteriormente se les aplicó una encuesta confeccionada por el autor a cada una de ellas, en la labor de terreno, la misma recogió la totalidad de las variables estudiadas. La encuesta constó de 7 preguntas, de ellas 6 semiabiertas y 1 cerrada, para su confección se tuvo en cuenta lo que se necesitaba investigar.
Análisis y procesamiento de la información
Los datos se recogieron en sábanas y después de obtenida toda la información se procesaron de forma computarizada utilizando una computadora con creación de base de datos y el diseño de tablas. Para el análisis y discusión de los resultados se utilizó la estadística descriptiva, lo que nos permitió llegar a conclusiones y expresar recomendaciones.
Aspectos éticos de la investigación
Para la realización de este estudio se tuvo en cuenta todos los aspectos éticos que exige nuestra profesión para lo cual se obtuvo el consentimiento informado por escrito de cada paciente. Al realizar las encuestas te tuvo cuidado al formular cada pregunta realizándolas con lenguaje claro y sencillo, y se respetó la privacidad de algunas respuestas de las mujeres participantes.
Para el manejo y control del riesgo reproductivo pre-concepcional (RRPC) se concibe un grupo de procesos y se establece un universo integrado por las mujeres en edad fértil, tanto por condición propia o de su pareja o incluso del medio en que viven.
La metodología para el logro de estos objetivos se basa fundamentalmente en la APS, donde se dispensarizan los casos con RRPC, en base al análisis de la situación de salud (ASIS), es decir, aquellos que tengan alguna condición de riesgo preconcepcional y deseen embarazos, las que no usen anticoncepción apropiada o que, usando algún tipo de anticoncepción, continuarían el embarazo, si fallara ésta.
Resultados
En la tabla 1, se muestra la distribución de las mujeres según la edad, donde el mayor número de casos se corresponde con las que se encuentran menores de 20 años, para un 43.75%, seguida por las mayores de 35 años en un 33,7% y luego, con un 22.5 % las pacientes entre 20 y 34 años.
Tabla 1. Distribución de las pacientes con riesgo preconcepcional según edad. CMF No 9. Policlínico Gustavo Aldereguía Lima. Octubre 2016-abril 2018.
| Edad | No. | % |
| Menor de 20 | 35 | 43.75 |
| De 20 a 34 | 18 | 22.5 |
| De 35 y mas | 27 | 33.75 |
| Total | 80 | 100 |
La tabla 2, muestra el nivel de escolaridad, en la que se observa un predominio en un 40 % del preuniversitario sin terminado, seguido de nivel universitario en un 30 %, lo que indica que la mayoría de las mujeres en estudio tiene un nivel adecuado de escolaridad, además de las que tiene preuniversitario culminado, el 100 % tiene estudios técnico medios hecho.
Tabla 2. Distribución de las pacientes con riesgo preconcepcional según nivel de escolaridad. CMF No 9. Policlínico Gustavo Aldereguía Lima. Octubre 2016-abril 2018.
| Nivel Escolar | No. | % |
| Primaria | 0 | 0 |
| Secundaria Terminada | 10 | 12.5 |
| Secundaria sin Terminar | 4 | 5 |
| Preuniversitario Terminado | 7 | 8.75 |
| Preuniversitario no Terminar | 32 | 40 |
| Universitario Terminado | 24 | 30 |
| Universitario no Terminado | 3 | 3.75 |
| Total | 80 | 100 |
En la tabla 3, se apreciar la ocupación, donde el mayor % fue alcanzado por las trabajadoras, con 28 mujeres para un 35 %, seguidas por igual porciento 32.5 % las que estudiaban, y las amas de casa.
Tabla 3. Distribución de las pacientes con riesgo preconcepcional según ocupación. CMF No 9. Policlínico Gustavo Aldereguía Lima. Octubre 2016-abril 2018.
| Ocupación | No. | % |
| Estudiante | 26 | 32.5 |
| Trabajadora | 28 | 35 |
| Ama de Casa | 26 | 32.5 |
| Total | 80 | 100 |
En la tabla 4 se muestra el estado civil de las mujeres encuestadas, predominando las solteras, 35 mujeres para un 43.75 %, seguida las que tenían unión consensual con 21 mujeres para un 26.25% y luego las casadas con 14 mujeres para un 17.5%.
Tabla 4. Distribución de las pacientes con riesgo preconcepcional según estado civil. CMF No 9. Policlínico Gustavo Aldereguía Lima. Octubre 2016-abril 2018.
| Estado Civil | No. | % |
| Soltera | 35 | 43.75 |
| Unión consensual | 21 | 26.25 |
| Casada | 14 | 17.5 |
| Divorciada | 10 | 12.5 |
| Total | 80 | 100 |
La tabla 5 refleja los métodos anticonceptivos usados por las mujeres siendo el preservativo o condón el más utilizado, 34 mujeres lo usan para un 42.5 % seguida de los anticonceptivos hormonales orales con 30 para un 37.5 % y luego las que utilizaban coito interrumpido con 7 mujeres que representa el 8.75 %.
Tabla 5. Distribución de las pacientes con riesgo preconcepcional según los métodos anticonceptivos usados. CMF No 9. Policlínico Gustavo Aldereguía Lima. Octubre 2016-abril 2018.
| Métodos Anticonceptivos | No. | % |
| Dispositivos Intrauterinos | 2 | 2.5 |
| Anticonceptivos hormonales orales (tabletas) | 30 | 37.5 |
| Anticonceptivos hormonales inyectables | 2 | 2.5 |
| Preservativo o condón | 34 | 42.5 |
| Coito interrumpido | 7 | 8.75 |
| Ritmo | 5 | 6.25 |
| Diafragma | 0 | 0 |
| Método de Lactancia (Amenorrea) | 0 | 0 |
Discusión
La edad es un factor de riesgo presente, predominante en la muestra estudiada, pues sumando las de menos de 20 años y las mayores de 35 años, da un 77.5 % de mujeres en edad de riesgo preconcepcional. En una investigación realizada en Francia, en pacientes con riesgo reproductivo entre 15 y 35 años, se reporta un gran por ciento de estas en mujeres en la etapa óptima para concebir un embarazo, es decir entre 20 y 34 años. 7
Otros autores, alargan el periodo de edad hasta los 40 años, 8) y otros plantean un incremento del 15% anual en mujeres con relaciones sexuales activa a partir de los 12 años, fenómeno que ha sido llamado Revolución Sexual por muchos autores. 6
En estudios realizados en la provincia de Camagüey predominaron las mujeres menores de 20 años, por lo que no coincide con el estudio realizado. 3
El Centro de Control de Enfermedades de Transmisión Sexual plantea que una proporción elevada de adolescentes comienza su vida sexual en edades muy tempranas y es en la adolescencia donde se inician, no siempre con la información y conocimientos adecuados que les permitan ejercerla con responsabilidad y protección. 4
La edad óptima para la procreación varía según diferentes autores comprendida en los siguientes rangos: 20-29, 20-24 y 25-29 años, considerándose de riesgo para el embarazo las muy jóvenes, pero igualmente no existen coincidencia en sus rangos (menor de 12 años, menor de 18 años y menor de 20 años), y las mayores de 35 años. 1
El autor considera que en el estudio el rango de edad se comportó de ésta manera, menores de 20 años, porque es el grupo poblacional predominante en esta área de salud y además, mundialmente dentro del grupo de mujeres en edad fértil se encuentran estas edades.
Los resultados le indican al investigador que realizando un buen trabajo de promoción, se pueden modificar concepciones, tabúes y estereotipos que alrededor del tema que se investiga están presentes en la muestra. Otros autores, encontraban resultados similares a los nuestros. 3 El investigador es del criterio que el resultado se deba a las características del entorno de ésta población, pues la Revolución ofrece una enseñanza gratuita.
En cuanto a la ocupación, el mayor porcentaje de asociación con condiciones de riesgo, lo ocuparon las mujeres que son trabajadoras, aunque no con una gran diferencia de las que estudian y son amas de casa. Otros autores encontraron resultados semejantes, predominando en su estudio las mujeres trabajadoras. 2,7
El autor es del criterio que una madre soltera enfrentaría un embarazo sola de forma inadecuada, repercutiendo negativamente en su producto de la concepción y además se enfrenta sola a la crianza de los hijos y la reproducción, esta inestabilidad sexual favorece la promiscuidad y la aparición de enfermedades venéreas y esto contribuye a aumentar el riesgo reproductivo.
Llama la atención que los dispositivos Intrauterinos, solo lo usa el 2.5 % de las mujeres objeto de estudio, resultado que discrepa de otras investigaciones, donde el método anticonceptivo más utilizado son los DIU. No se encontró ningún caso que al analizar la elección del método anticonceptivo utilizara más de un método.
Al analizar la elección del método anticonceptivo según las categorías de RRPC encontradas se apreciaron que en las menores de 20 años el 41 % se protegía con preservativos, las píldoras se utilizaron en un 37,5 %, y hubo un equilibrio entre el uso de los métodos biológicos y el DIU. Aquellas con relaciones sexuales inestables (riesgo ITS/VIH) utilizaban en el mayor por ciento de los casos preservativos (42.5%), al igual que en el caso de las hipertensas (tabla 3). 12
En el estudio los preservativos ocuparon el primer lugar junto a las tabletas hormonales, lo cual concuerda con parte de la literatura médica revisada.5,6 En el caso de los primeros se puede explicar por su alta eficacia, elevada tasa de continuidad, vida media prolongada, carácter reversible, etc.; encontrándose distribuidos por los CMF , en las farmacias y en las consultas de planificación familiar, donde también se ofertan de forma gratuita y mantenida las píldoras, que además reducen la pérdida de sangre menstrual, la anemia por déficit de hierro, etc., por lo que se ha visto que sigue creciendo su demanda a nivel mundial
Los DIU no se recomiendan como primera opción en las menores de 20 años, dadas las conductas sexuales que caracterizan a este grupo y que lo predisponen a las ITS/VIH y otras complicaciones. De ser elegido, debe ir asociado al uso del condón, el que continúa siendo reconocido como MAC idóneo en los jóvenes por lo anteriormente planteado. Igual actitud se adoptaría con las píldoras, a las cuales se le atribuyen efectos beneficiosos en esta etapa de la vida, como por ejemplo: la regulación del ciclo menstrual, la disminución de enfermedad inflamatoria pélvica, la anemia ferripriva y el acné, pero siempre de ser posible, asociadas al condón, en lo que se conoce actualmente como métodos dobles de seguridad 12
Los resultados de algunos estudios sobrepasan la cifra de preferencia reportada en los últimos años para el uso de los métodos modernos en comparación con los naturales, de ellos el método del ritmo requiere gran conocimiento del ciclo menstrual y una correcta interpretación de los resultados por lo cual se utiliza por un por ciento reducido de mujeres. 2
El estudio exploratorio permitió al investigador conocer que el preservativo fue el método más demandado ya que el mismo está disponible en todos los lugares, es de fácil manejo e inocuo.
Esto resulta está en concordancia con el nivel educacional que se describe en el estudio, consideramos que la propaganda difundida sobre la importancia del preservativo y lo que este evita, contribuyó al resultado.
Conclusiones
Trabajar intencionadamente desde la promoción y la prevención en aspectos de riesgo preconcepcional en la adolescencia, intensificando la prevención del embarazo en esta edad vulnerable. Evaluar y aplicar acciones preventivas en APS donde intervengan diferentes sectores como: MINED, FMC. Intensificar la prevención de las enfermedades crónicas desde edades tempranas.
