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Introducción
Las Infecciones ACS son responsables de un porcentaje importante de morbilidad y mortalidad entre los pacientes de las UCI, con gran impacto en la evolución del paciente y, además, en la esfera social y económica, convirtiéndolas en un verdadero problema de salud pública.1
El Centre for Disease Prevention and Control (CDC) de Atlanta considera una infección asociada a cuidados sanitarios cuando los criterios de infección del sitio específico están presentes por primera vez el primer día o a partir del tercer día de estancia hospitalaria considerando el día del ingreso como el primero. Y en caso del sitio quirúrgico hasta 90 días después del procedimiento o hasta un año si existe un implante.2Por otra parte European Centre for Disease Prevention and Control Protocolos de Vigilancia y Control de las Infecciones Relacionadas con la Asistencia Sanitaria en Unidades de cuidados intensivos del 2017 definen que la infección se considerará como adquirida en la UCI cuando sea diagnosticada a partir de las 48 horas del ingreso en la UCI y no estuviera presente ni en periodo de incubación en el momento del ingreso.3
En este sentido, según las estadísticas de la Organización Mundial de la Salud (OMS) cada día mueren 247 personas en los EUA como resultado de una IACS y uno de cada cuatro pacientes en unidades de cuidados intensivos adquiere una infección durante su estancia hospitalaria. En países en vías de desarrollo esta tasa puede llegar a duplicarse.1
El riesgo de padecer infecciones y de una mayor resistencia antimicrobiana se ha visto favorecido con el empleo de fármacos, técnicas y equipos modernos, que en ocasiones son muy invasivos y sumado a esto el uso de antimicrobianos muy potentes por largos períodos de tiempo, el uso de tratamientos inmunosupresores, las diferencias de edad y enfermedades entre los pacientes y el descuido de la asepsia y la antisepsia, entre otros factores.4Estudios realizados en pacientes pediátricos necesidades especiales, admitidos en cuidados críticos de hospitales en Chile en el año 2014, Flores JC y cols, determinaron que 12,7% presentó una IACS y 23,5% tuvo una hospitalización prolongada. 5
En Cuba, se lleva a cabo el Proyecto multicéntrico DINUCIs, en uno de sus trabajos de tres años en 10 terapias intensivas publicaron datos sobre IACS (2012, 2013, 2014). Un total de 138 pacientes (19,5%) adquirieron al menos una infección durante su ingreso en UCI. (6Las infecciones más frecuentes fueron las respiratorias (principalmente la NAVM, 29%) y las bacteriemias. (7En Granma en los años 2015 y 2016 se registró una tasa de 1.0 % y en el 2017 la tasa fue de 1.8 X 5890 egresos para un promedio de 53 pacientes. 8,9
En la terapia del Hospital “General Milanés Tamayo” en el 2015 se reportaron 15 casos representando el 3,2% para un total de 458 pacientes ingresados, en el 2016 y 2017 se reportaron 32 casos (7,2%) ingresando 444 y 35 casos (8,4%) para 414 ingresos respectivamente. En esta unidad se han realzados diferentes investigaciones, en el 2007 al 2011, sobre el tema, pero ninguna con el objetivo de identificar cuáles son las principales infecciones y cuáles son sus factores de riesgo que influyen de forma independiente para adquirir infecciones en pacientes ingresados en la Unidad de Cuidados Intensivos Pediátrico, lo cual motivó a realizar este trabajo.
Método
Se realizó un estudio analítico, de casos y testigos en pacientes que ingresaron en la Unidad de Cuidados Intensivos Pediátricos (UCIP) del Hospital “General Milanés” de Bayamo, Granma en el período 2016- 2017. La muestra quedó constituida por 246 pacientes: 82 casos y 164 testigos. relación caso/testigo fue de 1:2.
Delimitación y operacionalización de las variables: la variable dependiente las IACS y las independientes o covariables (factores influencia en el riesgo de aparición de infección adquirida en la terapia que ya fueron definidos anteriormente por los criterios de Atlanta y la bibliografía:2,3
Edad, tipo de infección.
Desnutrición proteica energética.
Peso/Talla.
Tipo de pacientes.
Comorbilidad.
Sonda nasogástrica.
Catéter venoso central.
Ventilación mecánica artificial.
Sonda vesical.
Nutrición parenteral (NP).
Estadía.
Los datos se recolectaron de las historias clínicas de los pacientes. Se utilizó el paquete estadístico SPSS versión 22.0 para Windows para realizar estudio univariado y multivariado, Para conocer la fuerza de asociación se determinó el Odd Ratio para cada uno de los factores de riesgo hipotéticamente influyentes, con Intervalo de Confianza del 95%. luego los resultados se representaron en tablas.
Resultados
La tabla 1, muestra que la edad menor de 5 años incrementó 7 veces (OR 7,79 IC 95% 2,80-21,68) más la probabilidad de aparición de la infección en comparación con los pacientes mayores de 5 años. El riesgo de ocurrencia fue 10 veces mayor aproximadamente en los pacientes desnutridos (OR10.50 IC95% 3,32-33,21) mientras que presentar comorbilidad quintuplicó (OR 5,03 IC 95%1,75-14,42) el riesgo de aparición de la enfermedad.
Tabla 1. Factores de riesgo intrínsecos asociados a infecciones en UCIP de Bayamo. 2018-2019.
| Variables | Casos. N=82 | Testigos. N=164 | OR | IC. 95% | p |
| Edad (años) <5 ≥5 a 14 | 67 15 | 73 91 | 7,79 | 2,80-21,68 | 0,000 |
| Desnutrición Si No | 74 8 | 69 95 | 10,50 | 3,32-33,21 | 0,000 |
| Comorbilidades Si No | 40 42 | 12 152 | 5,03 | 1,75-14,42 | 0,003 |
Análisis univariado. * 0,00 indica p<0,05.
La presencia de sonda nasogástrica sextuplicó el riesgo (OR 6,69IC 95%1,84-4,35) mientras que el catéter venoso central fue el máximo exponente elevándolo aproximadamente 20 veces (OR 20,69 IC95%7,36-58,18). La presencia de ventilación mecánica artificial incrementó 10 veces el riesgo de enfermar (OR 10,51IC 95%3,32-33,21) y la estadía mayor de siete días elevó 7 veces (OR 7,78 IC95% 2,78-21,68) el riesgo de ocurrencia. La presencia de la sonda vesical y nutrición parenteral constituyeron factores de riesgo de infección, pero sin influencia estadísticamente significativa (OR 1,43 0 IC 95% 0,58 -3,54 y OR1,30 IC95% 0,74-2,27). (Tabla 2)
Tabla 2. Factores de riesgo extrínsecos asociados a la infección en UCIP de Bayamo. 2018-2019.
Análisis univariado. * 0,00 indica p<0,05.
En la tabla 3 se destaca que el riesgo de ocurrencia es 19 (OR 19,44ajustado IC 95%6.83-55,29) veces más la presencia de catéter venoso central, constituyendo el factor de riesgo de mayor de influencia. Por otra parte, la desnutrición, y la ventilación mecánica artificial le siguieron en orden de importancia como factores de riesgo, de modo que la probabilidad de aparición con estas condiciones fue de 10,4 (OR ajustado 10,44IC95%3,27-33,14, OR10,41 IC95%3,32-43,14 respectivamente) veces más. Comportamiento muy parecido mostraron la edad menor de 5 años (OR ajustado de 9,17IC95% 2,86-29,32) y la estadía mayor de 7 días (OR ajustado 9,16IC2,864-28,23). La presencia de nutrición parenteral y uso de sonda vesical de valor teórico no mostraron ser factores de riesgo de ocurrencia de esta enfermedad.
Discusión
En este trabajo los niños menores de 5 años constituyeron un factor de riesgo, pues el mayor número de ingresos correspondió con los niños de 1 mes a 5 años de edad, existe un incremento en la frecuencia normal de infecciones en menores edades de la vida. Es bien conocida la falta de respuesta adecuada de anticuerpos a antígenos polisacáridos antes de los 3 años, por enunciar un ejemplo además de la inmadurez funcional en relación con el resto de los mecanismos de defensa tanto específicos como inespecíficos, sin considerarlo como un estado de inmunodeficiencia total. En relación con la edad, Álvarez Reinoso y colaboradores, en su estudio describe que el grupo más frecuente fue el de un mes al año de edad (36,9%), seguidos por los preescolares (31,9%), de igual forma Álvarez Arzuaga y Elías Montes encuentran e sus estudios una mayor incidencia de estas infecciones en menores de un año. (6-8
En el presente estudio la desnutrición constituyó un factor de riesgo para adquirir la enfermedad, está demostrado que, en situaciones de agresión, el paciente con el antecedente de desnutrición enfrenta un serio conflicto que compromete de manera doble su pronóstico de vida. Pérez Flores publica en el 2016 un trabajo en el que la prevalencia de desnutrición al ingreso es del 30-35 % pudiendo ser de hasta un 70% al alta. (10
Esta investigación muestra la relación de la presencia de comorbilidad y el riesgo de adquirir infecciones. La presencia de algún tipo de comorbilidad puede en algunos casos llevar al estadio más severo de la sepsis, por lo que este factor debe tenerse en cuenta. Elias Montes y colaboradores, (8en su estudio no encontró relación alguna al no ser estadísticamente significativo.
El mayor porcentaje de los ingresos fue clínico. Sin embargo, hay un problema tan viejo como la propia cirugía, que es la infección postoperatoria, que, si bien se ha conseguido disminuir durante los últimos años, un porcentaje no desdeñable desarrollan infecciones y a veces muy graves que ponen en peligro la vida del enfermo o pueden hacer fracasar una técnica quirúrgica compleja. (11-13
En este estudio el número de ingresos con tratamiento quirúrgico fue mínimo, sólo aquellos que presentaron complicaciones con necesidad de una sala de terapia intensiva, presentando evolución tórpida, prolongando la estadía en el servicio, uso de antimicrobianos de amplio espectro, nutrición parenteral e incrementando así los costos.
Investigadores del proyecto DINUCIs en su trabajo Incidencia de infección relacionada con el cuidado sanitario plantean que la alimentación enteral favorece la colonización gástrica con microorganismos potencialmente patógenos, porque alcaliniza el estómago y favorece el reflujo gastroesofágico por distensión gástrica y llegan a vía aérea incrementando el riesgo de neumonía. 4
Existen evidencias que la aspiración nasogástrica prolongada unida a la posición supina del paciente, sobre todo en los ventilados, favorece la aspiración del contenido gástrico a las vías aéreas superiores y constituye un factor importante en la patogenia de la neumonía nosocomial.14) En esta investigación el uso de sonda nasogástrica influyó en la aparición de infecciones, guardó relación con los pacientes ventilados con neumonía asociada a la ventilación, elevando 10 veces el riesgo de enfermar.
Las infecciones por dispositivos como son los catéteres venosos centrales se relacionan en mayor medida con microorganismos de la piel que colonizan el área adyacente al sitio de inserción o el mismo dispositivo o por las manos colonizadas del personal sanitario que manipula los catéteres sin las debidas medidas de prevención Krystel Cantirán encontró una incidencia de infecciones relacionada con cateterismo centrovenoso de 0,97 por cada 100 días de cateterización, constituyendo en varios estudios la infección más frecuente relacionada con la asistencia sanitaria, sobre todo cuando se usa la vía femoral o no se retira de forma precoz (6,3 días). 14
Hernández Torres, realizó un estudio de bacteriemias resultando bacteriemias secundarias el 87,41 %, el foco de infección más frecuente fue el catéter venoso central (44,05 %). Por otra parte, encontró las bacteriemias con foco séptico previo, en el árbol respiratorio el origen más frecuente con 41 %, asociada a pacientes sometidos durante más de 72 horas a ventilación mecánica. (15
La Bacteriemia es la infección intrahospitalaria más frecuente y responsable del 90% de las bacteriemias intrahospitalaria. Tiene una mortalidad variable de 0% a 35 % según diferentes autores por su carga de morbilidad y su elevado costo se han convertido en un gran problema de salud. En su experiencia obtuvo en el 2016 obtuvo el tipo de catéter representó 27% de los días. (16
La intubación endotraqueal y el tiempo de la misma favorecen el desarrollo de infecciones respiratorias. La ventilación mecánica artificial reduce la eficacia de los golpes de tos con la consiguiente necesidad de aspiraciones traqueo bronquiales frecuentes, elevándose de forma inevitable el riesgo de infección. 17,18
Miller F, 18 plantea que la neumonía asociada al ventilador (NAV) es una causa significativa de morbilidad y mortalidad en pacientes críticamente enfermos dentro de las unidades de cuidados intensivos (UCI) quienes son sometidos a ventilación mecánica (VM) a través de un tubo endotraqueal (TET) o traqueostomía.
La ventilación mecánica artificial elevó 10 veces el riesgo de enfermar en la presente investigación. Este resultado se explica en parte por la poca disponibilidad en nuestro servicio de ventilación no invasiva lo que motiva casi siempre la necesidad de la intubación orotraqueal con todas las consecuencias de la misma, con la cual pueden arrastrarse microorganismos presentes en la orofaringe hacia la tráquea. 19
La infección urinaria asociada a sondas es la tercera causa más común de IACS y representa hasta 30% de las infecciones adquiridas en el hospital. El 7,9 % del total de infecciones del tracto urinario son asociadas al uso del catéter, las cifras obtenidas desde 0,6 hasta 4 días dispositivos son consideradas bajas, se estima que el 80 % de estas están asociadas al catéter urinario y se considera que el riesgo de adquirir infección urinaria con catéter depende de la duración de la cateterización, del tipo de sistema y la susceptibilidad del paciente.Suárez Méndez y colegas, alanalizar los factores de riesgo asociados, observó que el uso de sonda vesical fue la que apareció con mayor frecuencia en un 22,0%. Los valores observados fueron muy significativos estadísticamente. En trabajos realizados en una UCI en España, el 75 % de los enfermos con sondaje vesical tenían una infección bacteriana y el 16 % de las intervenciones quirúrgicas desarrollan una infección en esta localización, de ahí que constituya un importante factor.13,19,20
En la presente investigación el uso de sonda vesical no constituyó un factor de riesgo a pesar de que las infecciones urinarias son la tercera causa de infecciones en las UCIP, esto se medidas establecidas para la su prevención.
Gil Gallego y otros, encontraron que, con la administración de nutrición parenteral total por el catéter venoso central, mostró una probabilidad de 9,02 veces de desarrollar bacteriemia.21En el presente trabajo el uso de nutrición parenteral en el paciente crítico no fue significativo, por lo que no constituyó un factor de riesgo.
En cuanto a la estadía, con la progresión de los días aumenta la toma de muestras, la colocación de catéteres vasculares como de dispositivos. Múltiples estudios plantean que a medida que pasan los días aumenta la mortalidad. La estadía mayor de siete días fue uno de los factores de riesgo significativo en este trabajo, coincidiendo con la literatura consultada.
