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Introducción
La epistaxis es un cuadro otorrinolaringológico conocido desde la antigüedad. El término epistaxis limitado a las hemorragias nasales fue introducido por el inglés Cullen en 1785 y el francés Pinel en 1818 generalizándose después en el lenguaje médico. Se trata de un cuadro frecuente que cuenta con referencias históricas desde hace siglos, pero sus características epidemiológicas no comienzan a estudiarse hasta finales del siglo XX con los trabajos de Juselius y Small. 1
Los datos sobre incidencia y prevalencia en la población general son difíciles de calcular. Habitualmente, las epistaxis se comportan como cuadros benignos y auto limitados que ceden espontáneamente o tras aplicación de medidas conservadoras que lleva a cabo el propio paciente sin necesidad de recurrir a la asistencia médica. Pese a ello, se estima que aproximadamente el 60% de la población adulta experimentará algún episodio de epistaxis a lo largo de su vida y únicamente un mínimo porcentaje, entre el 6-10%, demandará asistencia hospitalaria. De todos ellos, 1,6 de cada 100.000 pacientes requerirán hospitalización y en 10% serán graves. Es más común que se presente en hombres y en época de frío. La mayoría de los episodios son limitados, benignos, y de causa no identificable. Puede aparecer en cualquier edad, pero presenta un pico en niños de 3 a 8 años y después en adultos mayores de 45-50 años.2
Su etiología se presume multifactorial y clásicamente se ha dividido en 2 categorías: local y sistémica. Se calcula que en el 10% de los casos no puede encontrarse ninguna causa, denominándose entonces, epistaxis esencial o idiopática. 3Afecta de forma mayoritaria al sexo masculino y presenta una incidencia ascendente con la edad. Aproximadamente más del 60% de los pacientes que requieren atención por la especialidad de otorrinolaringología presentan edades por encima de los 50 años. Se discute el aumento de los episodios durante los ciclos de luna llena o en relación con los cambios meteorológicos, predominando en los climas secos o ante bajas temperaturas. 4Sin embargo, los datos publicados al respecto no son concluyentes. Algunos autores han documentado un aumento de la incidencia en los pacientes con grupo sanguíneo 0 en relación con una disminución de la expresión del factor IX de Von Willebrand. 5
Se trata de un cuadro de gran relevancia en el ámbito otorrinolaringológico, cuya atención condiciona una parte muy importante de nuestra labor asistencial. Supone una de las urgencias más frecuentes de nuestra especialidad y representa la patología que más ingresos de forma urgente condiciona en un servicio de esta especialidad.6
El tratamiento debe dirigirse simultáneamente a controlar la hemorragia y evaluar sus consecuencias. Se deben considerar tres situaciones de gravedad diferente: la epistaxis de gravedad extrema con shock que requiera reanimación y la hemostasia de un tronco arterial cefálico principal, como la arteria carótida interna; la epistaxis grave por su contexto, porque existe un traumatismo accidental o perioperatorio, un trastorno de la hemostasia o, en menos casos, una enfermedad de Rendu-Osler o un fibroma nasofaríngeo, y la epistaxis «benigna» porque responde rápidamente a los pequeños procedimientos locales de hemostasia, sobre todo con el control de una mancha vascular septal.7
El objetivo de nuestro estudio es describir las principales características epidemiológicas de los pacientes ingresados por epistaxis y determinando las causas más frecuentes.
Métodos
Se realizó un estudio descriptivo, cuya muestra se obtuvo mediante el muestreo consecutivo de todos los ingresos por epistaxis en el Servicio de Otorrinolaringología de nuestro centro, en el período comprendido entre el 1 de enero de 2013 y el 31 de diciembre de 2019. El estudio se realizó en el Hospital General provincial Carlos Manuel de Céspedes que tiene 540 camas (5 de ellas de Otorrinolaringología) y abarca a la población perteneciente a la región del Cauto, formada por 255.439 habitantes. Nuestro protocolo de actuación contempla el ingreso en los pacientes que requieren la colocación de un taponamiento anteroposterior y aquellos pacientes que presentan una situación hemodinámica comprometida independientemente del taponamiento recibido. Se utilizaron las variables: edad, sexo, causas, comorbilidad y tipo de conducta realizada.
Se utilizó el programa Access de Microsoft para confeccionar la base de datos y el análisis estadístico se llevó a cabo mediante el paquete estadístico SPSS 11.3.
Luego de este análisis se arribó a conclusiones.
Resultados
En nuestro trabajo se observa un predominio del sexo masculino con 55,56 % por encima del sexo femenino con un 44,44 %. (Tabla 1)
Tabla 1. Distribución por año y sexo de los pacientes con epistaxis en el Servicio de Otorrinolaringología. 2013-2019.
| Año | Femenino | % | Masculino | % | Total | % |
|---|---|---|---|---|---|---|
| 2013 | 5 | 18,52 | 1 | 3,70 | 6 | 22,22 |
| 2014 | 0 | 0 | 5 | 18,52 | 5 | 18,52 |
| 2015 | 0 | 0 | 4 | 14,82 | 4 | 14,82 |
| 2016 | 1 | 3,70 | 2 | 7,41 | 3 | 11,11 |
| 2017 | 2 | 7,41 | 3 | 11,11 | 5 | 18,52 |
| 2018 | 1 | 3,70 | 0 | 0 | 1 | 3,70 |
| 2019 | 3 | 11,11 | 0 | 0 | 3 | 11,11 |
| Total | 12 | 44,44 | 15 | 55,56 | 27 | 100 |
Fuente: Departamento de Estadísticas de HCMC.
Las causas asociadas predominante fue la hipertensión arterial en 13 pacientes representando un 48,15 %, predominando sobre las idiopáticas que se presentaron en 8 pacientes lo que represento 29,63 % de los casos. (Tabla 2)
Tabla 2. Distribución de causas asociadas por sexo de los pacientes con epistaxis en el Servicio de Otorrinolaringología. 2013-2019.
| Cusas asociadas | Femenino | % | Masculino | % | Total | % |
|---|---|---|---|---|---|---|
| Hipertensión Arterial | 6 | 22,22 | 7 | 25,93 | 13 | 48,15 |
| Traumas | 1 | 3,70 | 3 | 11,11 | 4 | 14,82 |
| Tumores | 0 | 0 | 1 | 3,70 | 1 | 3,70 |
| Coagulopatías | 1 | 3,70 | 0 | 0 | 1 | 3,70 |
| Idiopáticas | 4 | 14,82 | 4 | 14,82 | 8 | 29,63 |
| Total | 12 | 44,44 | 15 | 55,56 | 27 | 100 |
Fuente: Departamento de Estadísticas de HCMC.
Como comorbilidad más asociada se encontró en nuestro estudio a la hipertensión arterial con un 48,15 %. (Tabla 3)
Tabla 3. Distribución de comorbilidades asociadas por sexo de los pacientes con epistaxis en el Servicio de Otorrinolaringología. 2013-2019.
| Enfermedades asociadas | Femenino | % | Masculino | % | Total | % |
|---|---|---|---|---|---|---|
| Hipertensión Arterial | 6 | 22,22 | 7 | 25,93 | 13 | 48,15 |
| Alcoholismo | 0 | 0 | 5 | 18,52 | 5 | 18,52 |
| Tabaquismo | 0 | 0 | 1 | 3,70 | 1 | 3,70 |
| Diabetes mellitus | 2 | 7,41 | 1 | 3,70 | 3 | 11,11 |
| Enfermedades sanguíneas | 1 | 3,70 | 0 | 0 | 1 | 3,70 |
| Ninguna | 3 | 11,11 | 1 | 3,70 | 4 | 14,82 |
| Total | 12 | 44,44 | 15 | 55,55 | 27 | 100 |
Fuente: Departamento de Estadísticas de HCMC.
Del total de pacientes hospitalizados por esta causa sólo 5 pacientes presentaron resangrado a los cuales se le realizó taponamiento nuevamente. (Tabla 4)
Tabla 4. Distribución por año y conducta realizada de los pacientes con epistaxis en el Servicio de Otorrinolaringología. 2013-2019.
| Año | No requirieron nuevo taponamiento | % | Requirieron nuevo taponamiento | % | Total | % |
|---|---|---|---|---|---|---|
| 2013 | 5 | 18,52 | 1 | 3,70 | 6 | 22,22 |
| 2014 | 5 | 18,52 | 0 | 0 | 5 | 18,52 |
| 2015 | 4 | 14,82 | 0 | 0 | 4 | 14,82 |
| 2016 | 1 | 3,70 | 2 | 7,41 | 3 | 11,11 |
| 2017 | 3 | 11,11 | 2 | 7,41 | 5 | 18,52 |
| 2018 | 1 | 3,70 | 0 | 0 | 1 | 3,70 |
| 2019 | 3 | 11,11 | 0 | 0 | 3 | 11,11 |
| Total | 22 | 81,48 | 5 | 18,52 | 27 | 100 |
Fuente: Departamento de Estadísticas de HCMC.
Discusión
La incidencia de la epistaxis según la distribución por sexo y edad ya fue descrita por varios autores como por ejemplo Parajuli en 2015 en Nepal mostró que de un total de 84 pacientes estudiados 52 eran masculinos. 7Swapna describió un predominio masculino con 66% en su estudio en la India. 8 Estos autores coinciden con nuestro trabajo. En la Literatura revisada no se encontraron trabajos que contradijeran estos hallazgos.
Se trata de un porcentaje mayor a lo documentado en Nigeria por Aliyu con un 24, 2 % lo que podría ser justificado por las posibles pérdidas de información en la recogida retrospectiva de los datos. 9 La gran mayoría de los pacientes asoció patología sistémica, fundamentalmente en forma de hipertensión con un 55,6 % en estudio realizado por Picher en Murcia, España, ofreciendo resultados similares a los nuestros. 10 Existen multitud de publicaciones que han intentado explicar el valor de la HTA en la epistaxis sin llegar a conclusiones definitivas sobre el tema. 11,12 La mayoría de los estudios no permiten evaluar esta asociación por tratarse de series de casos sin grupo control. Por otro lado, la imposibilidad de conocer las cifras tensionales previas al sangrado y la incapacidad de saber si estas son causa o consecuencia en un paciente con una hemorragia nasal, dificulta en gran medida su estudio.
En Chile, Retuert analizó una serie de 33 pacientes con epistaxis en tres años e historia previa de Hipertensión arterial, y se asoció en el 36,3 % de los casos, lo cual coincide con nuestros hallazgos. (13 Lo contrario a esta situación la muestra Hellín Valiente en Murcia, España, quien observó que a pesar de estar relacionada la hipertensión arterial a estos casos no existe significación estadística. 14 Son escasas las publicaciones que han continuado esta última corriente de investigación. Mejor documentada está la asociación entre el consumo de antiinflamatorios no esteroideos (AINES) y la epistaxis, presumiendo que juegan un papel favorecedor del sangrado nasal, pero en nuestro estudio no se recogieron datos acerca de esta asociación. 15
Son varios los factores que pueden contribuir al fracaso del taponamiento. Numerosas publicaciones han revelado la relación del resangrado con la edad y la localización de la epistaxis y así como su manejo. En Colombia Vergara muestra ventajas del tratamiento quirúrgico frente al no quirúrgico en los taponamientos posteriores pues son de difícil manejo. 16
En estos pacientes se asociaron las cifras altas de tensión arterial como la causa principal de este sangrado. En nuestro medio realizamos el taponamiento anteroposterior con buenos resultados, generalmente con sonda de balón, aunque existen numerosos estudios sobre otras alternativas terapéuticas como por ejemplo: el uso de ácido tranexámico tópico, aunque muy costoso, ofrece buenos resultados como muestran Santander y Rosenbaum en su estudio,17 la cauterización con electrocauterio bipolar,18 el tratamiento endoscópico, aunque en este caso Zou en 2015 reveló que no existen grandes diferencias entre la técnica convencional de taponamiento posterior y el taponamiento por vía endoscópica,19 y como última medida en los sangrados muy extensos la ligadura de la arteria esfeno palatina. 20
Nuestros resultados son muy representativos y ofrecen un aporte importante al conocimiento de la epidemiología de la epistaxis desde la perspectiva de los pacientes ingresados.
