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Introducción
La infección neonatal es un síndrome clínico caracterizado por una reacción inflamatoria, con signos focales o sistémicos de infección, acompañado de microorganismos patógenos y sus toxinas en el primer mes de vida, a la vez que constituye una causa importante y frecuente de morbilidad y mortalidad en el período neonatal. Según el momento de aparición, la sepsis puede ser precoz (generalmente de origen connatal) o tardía (posterior a 72 horas de vida), considerada fundamentalmente como intrahospitalaria. 1,2
La incidencia de sepsis neonatal en el mundo desarrollado se encuentra entre 0.6 % y 1.2 % de todos los nacidos vivos, pero en los países en desarrollo puede alcanzar entre el 20 y 40 % de todos los nacidos vivos. 3
En Cuba las infecciones han ocasionado en los últimos 5 años una morbilidad reducible en el neonato y clasifican entre las primeras causas de muerte, lo cual repercute negativamente en las tasas de mortalidad infantil. Se ha mostrado una tasa promedio de 0.2 a 0.4 por 1 000 neonatos vivos (NV) en los últimos 5 años. 4
Entre los factores de riesgo materno se consideran la edad materna y gestacional, el tipo de parto, el tiempo total del trabajo de parto (TTTP), la rotura prematura de membranas de más de 18 horas, la fiebre anteparto, intraparto y seis horas del posparto, el líquido amniótico fétido, caliente o purulento, politactos a repetición (más de 3 durante la fase activa del trabajo de parto), antecedentes de infección vaginal y urinaria en el tercer trimestre de la gestación, la coriamnionitis clínica e histológica; entre los factores de riesgo neonatales el peso, sexo, puntaje del test de Apgar tomado al primer y quinto minuto. 5-7
Según las estadísticas, el Servicio de Neonatología del Hospital General Docente Universitario de la provincia Granma durante los años 2015 presentó tasas de infección de 5,6, y en el año 2019 de 5,0 por cada 100 egresados, menor que la del año anterior, pero aún sigue siendo un problema no resuelto, pues se mantiene influyendo en la mortalidad infantil. Teniendo en cuenta los elementos antes mencionados y con el objetivo de determinar la relación existente entre algunos factores maternos y neonatales la ocurrencia de las infecciones de inicio precoz probada, se realizó esta investigación en el servicio de neonatología de dicho Hospital, pues no se encontró evidencia de estudios analíticos previos que aborden esta temática en la provincia.
Métodos
Se realizó un estudio de casos-controles para determinar algunos factores maternos y neonatales que pudieron estar incidiendo en la ocurrencia de las infecciones de aparición precoz probada en recién nacidos pretérminos ingresados en el servicio de neonatología.
El universo estuvo constituido por el total de neonatos pretérminos (1350) ingresados durante los años del 2014 al 2019. Se definieron como casos todos los recién nacidos pretérminos vivos (450) que presentaron infección de inicio precoz probada (hemocultivo positivo).
Se definieron como controles, recién nacidos pretérminos vivos ingresados (900) en los cuales no se diagnosticó infección neonatal precoz probada (hemocultivo negativo) durante el periodo estudiado y que nacieron hasta 2 días antes o después de cada caso, se excluyeron los que procedían de la comunidad o traslados de otros servicios.
Se utilizaron métodos teóricos, empíricos y matemáticos durante la investigación.
Dentro de las variables estudiadas están: edad de la madre, edad gestacional, tipo de parto, antecedentes de infección vaginal, ruptura prematura de membrana de más 18 horas (RPM), tiempo total del trabajo de partos prolongado, líquido amniótico infectado, politacto (más de tres tactos durante el trabajo de partos) coriamnionitis clínica e histológica (esta última con una clasificación realizada por el departamento de Anatomía Patológica de dicho hospital, lo que constituyó un aporte de la histología placentaria). Entre las variables neonatales se estudiaron el peso (en gramos), el sexo y la puntuación del test de Apgar al primer y quinto minuto de vida.
Los datos fueron recogidos previa revisión de las historias clínicas maternas y neonatales de los casos y controles, así como de las madres de ambos grupos (historias clínicas, tarjetones), se utilizaron además registros de estadísticas del servicio.
El análisis estadístico se basará en una estrategia univariada, la que consistió en la determinación de la razón de productos cruzados (odd ratio, OR) para cada uno de los factores de riesgo que hipotéticamente influyeron en la aparición de infección neonatal precoz, así como la estimación de sus intervalos de confianza al 95 % (IC 95 %). Para cada uno de los factores de riesgo se aprobará la hipótesis de que el OR poblacional fue significativo mayor de uno, con un nivel de significación estadística de p < 0.05, se usará como variable dependiente la presencia de infección neonatal de inicio precoz probada y como covariables los factores de estudio, se utilizará el test de Hosmer y Lemeshow, así como el coeficiente R como modelo de ajuste de los datos desde el punto de vista estadístico. La información fue procesada con el programa EPIDAT versión 3.1 y se presentaron en tablas univariadas y de 2 x 2.
Análisis multivariado
Para determinar la influencia independiente de cada factor, cuando estuvieron presentes un grupo de ellos, se realizó un análisis multivariado, con la técnica de regresión logística. Las variables se cuantificaron presentándose en valores absolutos y porcientos, se calculó el coeficiente de contingencia, para evaluar estadísticamente la relación entre las variables. En todos los casos se seleccionó un nivel de significación estadística igual a un 95 %. El ajuste de la función de regresión logística, que equivale a la estimación de sus parámetros, se realizó por el método de máxima verosimilitud. Se aplicó también el estadístico de bondad de ajuste de Hosmer-Lemeshow para evaluar la bondad de ajuste del modelo.
Todos los análisis se realizaron a través del paquete estadístico SPSS versión 12.0 para Windows (SPSS Inc., Chicago, Illinois, United States), y los resultados se presentan en tablas estadísticas.
Resultados
En la tabla 1 se analiza la edad materna, en los casos con 95 menores de 18 años y 120 controles con O.R 1,74, un IC. 95% (1.28-3.24) con p. 0,003 lo que resultó significativa, en los otros grupos de edades no fueron significativa, la edad gestacional de 28 a 30,6 semanas con un O.R:2.14. IC 95% (1.25-3.65) y una p: 0,000, la infección vaginal con 309 casos para un 68.7 %, un OR: 5.19, IC 95% (4.06-6.63) y una p: 0.006, la infección urinaria con 297 casos y 66,6%, OR: 4.99, IC 95% (3.91-6.36) y un p:0.000.
Tabla 1. Resultados del análisis univariado entre las variables maternas y la infección probada de inicio precoz en pretérminos.
El tipo de parto distócico como factor de riesgo fue de 217 casos con el 48,2%, un OR: 0.98, IC 95% (0.78-1.23) y una p: 0.923, por lo cual no resultó significativo p>0.05; el resto de las variables maternas como tiempo de roturas de membranas mayor de 18 horas, el líquido amniótico anormal (fétido y/o purulento), el tiempo total de parto prolongado y el politacto resultaron significativas p< 0.05 como se aprecia en la tabla 2.
Tabla 2. Resultados del análisis univariado entre las variables relacionadas con el parto y la infección probada de inicio precoz probada en pretérminos.
La corioamnionitis clínica con 124 casos un O.R:9.99, IC 95% (6.68-14.97) y p: 0.000 resultó significativa; la histológica con 96 casos con O.R: 26.84, IC 95% (13.40-53.75) y una p: 0.0000, mostró significancia con predominio del Estadio B (45) con 46,9%, como se observa en la tabla 3.
Tabla 3. Resultados del análisis univariado entre la corioamnionitis clínica e histológica y la infección de inicio precoz probada en pretérminos.
Grupo A (Ligero): Corionitis: Presencia de infiltrado agudo de polimorfonucleares (focal) en trofoblasto o en membrana, a nivel de la vena umbilical presencia de amniocitos.
Grupo B (Moderado): Amnionitis: Infiltrado inflamatorio agudo de polimorfonucleares (+5) a nivel del amnios y/o corion, multifocal, polimorfonucleares en arteria umbilical (vasculitis), adelgazamiento de la membrana basal del amnios.
Grupo C (Severo): Corioamnionitis: Infiltrado inflamatorio agudo de polimorfonucleares en corion y amnios alrededor de los vasos umbilicales (funisitis), zonas de necrosis.
En la tabla 4 se observa que el peso del neonato menor de 1000 gramos y de 1000-1499 gramos resultaron significativa con p: 0.004 y 0.02 respectivamente, el resto de los grupos de peso no resultaron significativos; el sexo masculino con 285 casos y 63,3 % con un OR: 1.82, un IC 95% (1.44-2.229) y p: 0.000 y el puntaje de Apgar menor de 7 al primer y quinto minuto de vida resultaron significativos con p: 0.0000
Tabla 4. Resultados del análisis univariado entre las variables relacionadas con el neonato y la infección probada de inicio precoz probada en pretérminos.
Al analizar en la tabla 5 el análisis multivariado a través de la regresión logística se observa que la edad gestacional, el tiempo de rotura de membranas de más de 18 horas, el líquido amniótico infectado, el tiempo de trabajo de parto prolongado, la infección vaginal y urinaria, la corioamnionitis clínica e histológica, así como el politacto fueron variables significativas p<0.05; si embargo la edad materna y el tipo de parto no resultaron significativas con p:>0.05; entre las variables neonatales el peso menor de 1500 gramos, el sexo y el Apgar menor de 7 puntos al primer y quinto minuto fueron significativas p:<0.05
Discusión
La infección neonatal de inicio precoz probada es una de las principales causas de morbilidad y mortalidad en el periodo neonatal.
Existen ciertos factores de riesgo que aumentan la posibilidad de infección en el neonato, entre ellos se encuentran: factores de riesgo maternos y factores de riesgo del neonato.
En este estudio dentro de los factores de riesgo maternos se consideró la edad materna dando como resultado que las gestantes menores de 18 años aumentaron en 1.74 veces más el riesgo presentado y Barrios et al 8 en un estudio realizado en Colombia encontró que la edad materna menor de 18 años predispone 5 veces más de tener tal comorbilidad, mas no se tienen datos relacionado a la población de prematuros, no obstante el riesgo según trabajos anteriores es mayor debido a la alta frecuencia de patología materna en los extremos del periodo de fertilidad. En la investigación se encontró asociación significativa entre la edad materna de riesgo e infección neonatal temprana. Por lo tanto, la edad materna de riesgo (menor de 18 años y a partir de 35 años) tiene aproximadamente 2 veces más riesgo de desarrollar infección neonatal temprana probada que los recién nacidos no expuestos.
La edad materna es un factor primordial a tener en cuenta, siendo las edades inferiores a los 20 años y por encima de 35 años donde se presentan las mayores dificultades con el producto de la concepción, en el análisis realizado el mayor número correspondió entre 18 y 34 años, pero las menores de 18 años fue el grupo que resultó significativo.
Lorduy Gómez 9 en un estudio realizado en Cartagena, Colombia donde la edad media fue de 27 años siendo menor el rango de edades al igual que Verdecía Charadan, et al 6 quien reporta la misma edad promedio. Oza, et al 10 indica que el 35% de los recién nacidos prematuros provenían de madres adolescentes. Dentro de los controles el grupo de edad materna más frecuente se encontró entre 20-24 años seguido del comprendido entre 25-29 años con frecuencias de 23,7% y 21,7% respectivamente. Dentro de los casos el 31% que presentó infección neonatal temprana tuvo como antecedente edad materna de riesgo comprendida en el grupo de menor de 18 años y a partir de 35 años, similar a nuestro estudio.
Esto puede ser explicado por una demanda mayor de gestantes adolescentes, que en los últimos años han venido en aumento en este grupo poblacional.
En relación con la edad gestacional el grupo menor de 31 semanas con 2.14 más veces de para contraer infección neonatal precoz con lo que coinciden varios autores. 7,11-14
Con respecto a la infección del tracto urinario en el tercer trimestre de embarazo, otro factor de riesgo materno, se evidenció que en el 66,9 % de los casos, las madres presentaron infección del tracto urinario en el tercer trimestre, lo que evidencia un riesgo de sepsis neonatal temprana. Estos datos son concuerdan con un estudio realizado por Lona Reyes, el al 14 y Ovalle A, et al 15 donde determinaron los factores de riesgo de la infección neonatal precoz en los hospitales públicos durante el año 2015, entre los factores de riesgo de sepsis neonatal se destacó el antecedente de infección del tracto urinario materna.
Diversos factores predisponen a la mujer embarazada a una mayor frecuencia de infecciones urinarias; entre los principales tenemos: hidronefrosis fisiológica durante la gestación, uretra corta, cambios vesicales que predisponen al reflujo vesico uretral, estasis urinaria y cambios fisicoquímicos de la orina. 10,16-18
La compresión de los uréteres por el útero grávido y las venas ováricas lleva a la dilatación progresiva de los cálices, la pelvis renal y los uréteres, cambios que comienzan a finales del primer trimestre y progresan a lo largo de toda la gestación. Por otra parte, las influencias hormonales y la acción de las prostaglandinas juegan un papel significativo en la disminución del tono de la musculatura uretral y vesical, así como en la peristalsis de los uréteres.
Estos fenómenos en su conjunto llevan a la estasis urinaria, la que representa un factor decisivo para el desarrollo de infección. Diversos estudios han sido publicados 7,8,11 de una asociación entre bacteriuria asintomática y el bajo peso al nacimiento. En el momento actual se puede concluir que existe asociación entre bacteriuria asintomática con el parto pretérmino y con el bajo peso al nacimiento. Poco es conocido acerca de los mecanismos biológicos que precipitan el trabajo de parto prematuro en mujeres con bacteriuria asintomática; no obstante, se ha considerado que la gestación, debido a los cambios hormonales que ocasiona, sensibiliza al útero y cuando el embarazo se complica con bacteriuria debida a bacilos Gram negativos, las endotoxinas constituyentes de estos microorganismos pueden teóricamente precipitar el trabajo de parto pretérmino.
Se encontró que las mujeres con antecedentes de infección vaginal tienen 5.19 veces mayor probabilidad de tener un hijo que desarrolle sepsis neonatal precoz que las que no la presentaron, se obtuvo IC= (4.06-6.63) considerándose esto como un factor de riesgo.
Alessandrini, et al 18 reportó una prevalencia de 50% de infección cérvico-vaginal y urinaria materna en sepsis neonatal temprana en recién nacidos prematuros. Según datos del hospital donde se realizó el presente estudio la presentación de infección urinaria materna se dio en el 5% de gestantes que presentaron parto pretérmino.
Múltiples estudios realizados 19-22 han demostrado que la vaginosis bacteriana, las infecciones comunes del tracto reproductor y la respuesta inflamatoria que estas desencadenan se asocian con parto pretérmino, el bajo peso al nacer y aumentan las posibilidades de desarrollar en el neonato una sepsis neonatal precoz.
El líquido amniótico patológico (fétido y/o purulento) guarda estrecha relación con la infección vaginal rotura prematura de membranas, según refieren varios autores en sus investigaciones. 6,9,11
El tiempo prolongado del trabajo de partos se asocia con la mayor realización de tactos vaginales a repetición conllevando a mayor frecuencia de infección vaginal. 12,14
En las infecciones neonatales de inicio precoz probada con hemocultivo positivo se asocia el bajo peso al nacer sobre todo los neonatos minúsculos menores de 1,000 gramos y los muy bajos pesos de 1000-1500 gramos ya que son muy frágiles en su sistema inmunitario con lo que están de acuerdo varios autores de la literatura revisada. 7,9,12
Paraguai, et al 22) reporta que la prematuridad (OR: 12 IC: 1.5-95), son factores de riesgo predominantes y estadísticamente significativos de sepsis neonatal lo que concuerda con la selección de recién nacidos prematuros para el estudio asimismo la predominancia del sexo masculino en dicha patología.
En relación al sexo, en el masculino son más frecuentes la aparición de infecciones, en este estudio el 63,3% con un OR de 1.82 en relación con el 36,7% del sexo femenino, todo esto debido a un problema genético cromosomal (XY) en los varones, autores como Lorduy Gómez, Chávez Vivas, Lona Reyes, Alessandrini (9,12,14,18 encontraron el mayor porcentaje en el sexo masculino.
En relación al Apgar al primer minuto, considerado como factor de riesgo neonatal, varios autores como Wang, et al 23) encontraron asociación entre Apgar bajo al minuto e infección neonatal precoz; Paraguai, et al 22 y Ferrer M, et al 24 encontraron resultados similares.
John, et al 25 encontró factores de riesgo relacionados a sepsis neonatal temprana en recién nacidos donde prevaleció la prematuridad y el sexo masculino asimismo Alessandrini, et al 19 encontró en un estudio prospectivo tipo cohorte, como factores independientes de sepsis neonatal temprana dentro de los cuales estuvieron la edad gestacional menor a 30 semanas. Pérez Oswaldo 13 determinó en su estudio que el 85% de los recién nacidos tuvieron edad gestacional menor a 34 semanas.
Con respecto a la ruptura prematura de membranas pretérmino encontró que el 35% de recién nacidos prematuros reporta dicha patología materna mientras que el presente estudio de casos y controles, el 62,2% de madres de los 450 casos en recién nacidos pretérmino estudiados presentaron RPM mayor de 18 horas.
El predominio de la ruptura prematura de membrana y el bajo peso al nacer se asocia al mayor índice de infección, sin embargo, en esta investigación se encontró que esta variable actúa como un factor protector. 13
En el trabajo realizado por Gutiérrez F, et al 26 plantea que la rotura prematura de membranas prevaleció en 31.8 y 19.5 % de los casos y los controles respectivamente, con una asociación causal de 1.92 y límites entre 1.02 y 3.61.
En la investigación, el grupo de casos presentó una mayor proporción de este antecedente materno en comparación con el grupo de controles que tuvo una frecuencia de 16,3% (147 neonatos). Existió asociación significativa entre la ruptura prematura de membranas pretérmino y la infección neonatal temprana probada Ferrer M, et al 24 en un estudio realizado en Cuba determinó una predisposición de 10 veces a desarrollar tal complicación cuando el cuadro se prolongaba a mayor de 18 horas. John, et al 25 y Gutiérrez F, et al 26 determinaron un riesgo de 2,28 veces más a desarrollar sepsis neonatal temprana mientras la presente investigación obtuvo un odds ratio de 4 representando casi el doble de la investigación anterior.
La presentación de corioamnionitis clínica en el análisis muestra que el 27,6% y en la histológica 21,3% en madres de los 450 recién nacidos pretérmino estudiados presentaron esta patología, no obstante, Pérez Oswaldo 13 obtuvo una frecuencia de 23%. El grupo de casos, presentó una mayor proporción de este antecedente materno por ende una mayor frecuencia con aproximadamente 23%(34) en comparación con el grupo de controles que tuvo una frecuencia de 10% (31). Puicón, et al 27 encontró una asociación entre ruptura prematura de membranas y corioamnionitis en recién nacidos prematuros en gestantes con periodo de latencia prolongado lo que conllevaba a complicaciones neonatales como la sepsis neonatal temprana (chi2 de 12,3; p: 0,01).
Por otro lado, las madres que tuvieron partos distócicos tuvieron menor probabilidad de tener un hijo que desarrolle infección de inicio precoz con O.R de 0.98 veces más que las que tuvieron partos normales con un IC = (0781-1.23) y p: 0.923 por lo que el parto distócico en nuestro estudio no resultó significativo.
Múltiples estudios realizados 13,15,20,25 han demostrado que la vaginosis bacteriana, las infecciones comunes del tracto reproductor y la respuesta inflamatoria que estas desencadenan se asocian con parto pretérmino, el bajo peso al nacer y aumentan las posibilidades de desarrollar en el neonato una sepsis neonatal precoz.
Comparando con estudios previos de autores (15,17,21) observaron que las cesáreas predominaron en un 54.6 % sobre el parto fisiológico con un 45, % y esto tuvo relevancia en los antecedentes perinatales de los casos estudiados.
Otros autores 6,7,12,15,17 asocian además al 50 % de los nacimientos pretérmino, de los cuales hasta el 70 % puede fallecer debido al desarrollo de la infección neonatal temprana con afectación multiorgánica, de los sobrevivientes el 50 % presenta lesión cerebral, secuelas neurológicas y displasia broncopulmonar.
La corioamnionitis a pesar de constituir un factor de riesgo de gran asociación con la infección precoz probada en otros estudios, 7,9,12,16,18 se encontraron 2 casos para un 5.3 % y solo uno de los controles tuvo antecedentes de haberla tenido, no se comportó como un factor de riesgo según los cálculos efectuados.
Ferrer M, et al 24 y otros autores 26,27 plantean que la corioamnionitis es un factor predictor de la sepsis neonatal temprana, con razón de momios u OR (Odds ratio) 5.54; 95 % de intervalo de confianza (IC):2.87- 10.69 y una p (0.0000) significativamente estadística.
En este estudio la clasificación de la corioamnionitis histológica es un aporte o novedad al trabajo pues se realizaron en conjunto el autor principal de la misma y especialistas del departamento de Anatomía patológica del centro hospitalario un score histológico de las placentas; en la investigación la más encontrada fue la del grupo B moderado (annionitis); seguido del grupo C severo (corioamnionitis) y por último los del grupo A ligero (corionitis)
Conclusiones
Los factores de riesgo maternos que influyen en la aparición de infección de inicio precoz probada en el pretérmino fueron la edad materna menor de 18 años, la edad gestacional menor de 31 semanas, el tiempo de rotura de membranas de más de 18 horas, el líquido amniótico anormal, el tiempo total de trabajo de parto prolongado, el politacto, la infección vaginal y urinaria, la corioamnionitis clínica e histológica (esta última con aporte de un score de severidad) variables estas que mostraron significación estadística, el parto distócico no resultó significativo; entre las variables neonatales el peso menor de 1500 gramos, el sexo masculino y el puntaje del test de Apgar menor de 7 punto al primer y quinto minuto de vida resultaron significativas.
