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Introducción
Las trombosis que se producen en el sistema venoso profundo son más importantes que las del sistema venoso superficial, debido a la gravedad de sus complicaciones, que pueden llegar a ser fatales.
Los tres factores fundamentales en la fisiopatología de la trombosis venosa fueron enunciados a mediados del siglo XIX y se conocen en la literatura como Triada de Virchow, a saber: 1,2
Daño de la pared vascular: el trauma directo del endotelio vascular puede ocurrir durante algunos procedimientos diagnósticos y terapéuticos efectuados por vía venosa femoral, el cateterismo venoso prolongado para quimioterapia, hiperalimentación parenteral o monitorización.
Alteraciones de la velocidad de la sangre: en el reposo e inmovilidad muscular, un trastorno central, con disminución del gasto cardíaco, tal como ocurre en la insuficiencia cardíaca, la inmovilidad "forzada", por ausencia de la función de bomba muscular propia de viajes prolongados, la inmovilización de una extremidad por esguince o fractura, por compresión venosa extrínseca por el embarazo y tumores pelvianos y retroperitoneales, la dilatación venosa del territorio superficial o profundo también es un elemento asociado a trombosis por éxtasis venoso.
Alteraciones de la sangre: Trastornos de la coagulación congénitos como la ausencia de los factores de la coagulación: proteína C, proteína S y el de la antitrombina III, el desequilibrio en las hemofilias, en el síndrome antifosfolípido y la hiperhomocisteinemia y adquiridos como la presencia de las toxinas de algunos tumores, como el cáncer de pulmón, próstata y páncreas en el sexo masculino, en el femenino, mamas, endometrio y pulmón, así como en el linfoma no Hodking predisponen a la enfermedad tromboembólica venosa por mecanismos de hipercoagulabilidad y una mayor viscosidad sanguínea por aumento del hematocrito, como ocurre en individuos que viven en altura o en las policitemias.
Otros factores de riesgo incluyen el uso de anticonceptivos orales, los vuelos recientes de larga distancia, los antecedentes de aborto reciente, las inmovilizaciones ortopédicas, las cirugías abdominales, los antecedentes familiares o personales de trombosis venosa. (2,3)
El cuadro clínico generalmente tiene un cuadro clínico general: intranquilidad, febrícula, edema, en correspondencia con el territorio afectado, y taquicardia. La baja exactitud del examen físico para diagnosticar la trombosis venosa profunda ha conducido a establecer estrategias diagnósticas. 4
La ecografía Doppler color, debido a su alta sensibilidad (100%), especificidad (62 a 83%) y reproducibilidad, ha sustituido la flebografía como la prueba más utilizada en la evaluación de la enfermedad.
El término “doppler” significa cambio de la frecuencia de una onda sonora con el movimiento de la fuente respecto al receptor.
Debemos distinguir las modalidades de uso habitual en la práctica diaria: (5-7
Doppler continuo: el equipo trasmite y recibe constantemente la señal ultrasónica, los sonidos pueden oírse o imprimirse, pero detectan todas las interfases móviles en el recorrido, sin seleccionar las situadas en determinadas profundidades.
Pulsado: obtiene las señales doppler de una profundidad seleccionada (utilizando un volumen de muestra). Los sistemas de imágenes que utilizan este tipo de doppler son los sistemas duplex.
Color: es el mapeo a color de las ondas de radiofrecuencia recibidas en el transductor: rojo cuando el flujo se acerca al transductor, azul cuando se aleja y mezcla de colores que refleja turbulencias.
Power: detecta flujos de baja frecuencia potenciando los ecos recibidos en el transductor.
El examen permite practicar cortes longitudinales y transversales de venas ilíacas, femorales y poplíteas, estudiando simultáneamente la funcionalidad de los diferentes segmentos venosos.
En manos experimentadas, la sensibilidad es >90% para la trombosis venosa sobre la trifurcación poplítea y es probable que, con el progreso tecnológico, mejore la sensibilidad para el territorio venoso más distal (venas tibiales, peroneas y crurales). En la actualidad es el método de diagnóstico más costo-eficiente en el estudio de la trombosis venosa profunda de las extremidades. (8
La ecografía doppler no solo es útil para determinar la localización del trombo y sus características; también es de gran utilidad para descartar cualquier otra causa no trombótica, que explique la sintomatología y para la planificación del tratamiento. Estudios ecográficos negativos de trombosis venosa no descartan la existencia de esta. 9,10
Se realizó esta investigación para describir los hallazgos por ecografía doppler de la enfermedad y así contribuir al diagnóstico precoz de esta entidad, que facilite un tratamiento oportuno y la prevención de las complicaciones que afecten la calidad de vida de estos pacientes.
Describir los hallazgos por ecografía doppler en pacientes portadores de trombosis venosa de miembros inferiores.
Métodos
Se realizó un estudio observacional, descriptivo de tipo serie de casos, de pacientes con diagnóstico de trombosis venosa de miembros inferiores, atendidos en el Servicio de Angiología y Cirugía Vascular del Hospital Provincial “Saturnino Lora” de Santiago de Cuba, en el periodo comprendido desde enero de 2015 hasta enero de 2017, remitidos al Departamento de Imagenología para la realización de la ecografía doppler de miembros inferiores para confirmar el diagnóstico. Se estudiaron variables como la edad y el sexo de los enfermos, así como las propias de los hallazgos directos e indirectos obtenidos por la ecografía doppler, en su relación con el sector venoso afectado. Se computaron porcentajes como medida de resumen para las variables cualitativas. Se aplicó la prueba estadística Ji al cuadrado de independencia para identificar asociación entre los criterios de interés, con un nivel de significación del 5 %. Los resultados se presentan en tablas estadísticas.
El Universo estuvo constituido por todos los pacientes que reunieron los siguientes criterios:
Pacientes con diagnóstico clínico presuntivo de trombosis venosa de miembros inferiores.
Pacientes a los cuales se les realizó ecografía doppler venoso de miembros inferiores como modalidad de diagnóstico imagenológico, siendo esta positiva para la enfermedad.
Finalmente, fue seleccionada una muestra simple aleatoria de 58 enfermos, atendidos en el Servicio de Imagenología del Hospital Provincial “Saturnino Lora”.
Resultados
La distribución según grupos de edades y sexo de los enfermos estudiados evidencio predominio de los grupos de edades de 65 y más con 18 enfermos, para un 32,1%. En lo referente al sexo, el femenino fue el que estimó mayor magnitud (43 enfermas) para un 74,1%, precisándose que para el sexo masculino se identificó mayor importancia en el grupo de edades de 55 a 64 años (40,0%) y para las féminas el grupo de edades de 65 y más años, que acumuló un 34,9%.
Aunque la clínica permite sospechar el diagnostico en la trombosis venosa profunda son de gran valor los hallazgos que se encuentran en la ecografía Doppler tanto los signos directos como indirectos, los cuales fueron resumidos en la tabla 1.
Tabla 1. Pacientes según alteraciones ecográficas encontradas.
| Alteraciones ecográficas | No. | %** | |
|---|---|---|---|
| Signos directos | Visualización del trombo | 55 | 94,8 |
| Signos indirectos | Ausencia de flujo espontáneo | 52 | 89,6 |
| Ausencia de la onda doppler espectral | 52 | 89,6 | |
| Ausencia de compresibilidad | 55 | 94,8 | |
| Dilatación venosa | 47 | 81,0 | |
** Porcentaje calculado en base al total de enfermos.
La distribución de pacientes según alteraciones ecográficas encontradas estima una importancia significativa dentro de los signos directos para la visualización del trombo, con un 94,8%; mientras que dentro de los signos indirectos prevalecieron la ausencia de compresibilidad (94,8%) y las ausencias de flujo espontáneo y de la onda doppler espectral, con 89,6%, respectivamente.
Los trombos venosos pueden observarse con diferentes grados de ecogenicidad según su evolución, lo cual se correlaciona en la siguiente tabla con el sector venoso afectado (tabla 2).
Tabla 2. Pacientes según sistema venoso afectado y momento del diagnóstico.
X2= 1,78; prob= 0,938 (no signif.).
No hubo casos diagnosticados después de las 48 horas y los trombos visualizados en las primeras 24 horas se mostraron ecolúcidos, mientras que los que tenían un tiempo de evolución de 24 horas o más se mostraron ecogénicos.
Discusión
En relación con los hallazgos ecográficos, Khorana et al, 11 en un estudio de 100 pacientes que se sometieron a rastreo doppler venoso de miembros inferiores, encontraron la falta de compresibilidad en la mitad de los casos. En esta serie se coincidió con los hallazgos de estos autores.
La incompresibilidad de la vena, total o parcial, constituyó el criterio ultrasonográfico que presentó porciento mayoritario en la investigación realizada por Ameneiro Pérez et al 12) en Ciudad de La Habana con 78 casos positivos de los 102 estudiados, con lo cual concordaron los hallazgos de este estudio.
La trombosis venosa profunda se localiza con mayor frecuencia en miembros inferiores, ya que el flujo habitualmente es más lento y el efecto de la gravedad es mayor, la cantidad de válvulas, que podrían servir de foco para la formación de trombos, es mayor en las piernas, donde además las venas son más largas. 13
En la literatura revisada se señala como signo directo de trombosis venosa la visualización del trombo, pero este no siempre se visualiza porque en mucho de los casos se localiza por debajo de la pantorrilla donde la exploración con la ecografía es menos sensible por tratarse de venas más finas, dobles en la mayoría, profundas y acompañando a las arteria del mismo nombre, de ahí que los signo indirectos alcanzan gran valor, la presencia de todos o algunos de ellos ayudan también al diagnóstico, por ejemplo: la falta de compresibilidad de un determinado segmento venoso es el criterio fundamental para el diagnóstico por lo que el doppler color permite en algunos casos una identificación más precisa del segmento venoso trombosado. 13,14
En nuestro servicio la ecografía con la utilización del doppler demostró también que la ausencia de compresibilidad y la ausencia del flujo espontáneo era el más fundamental para todos los profesionales que practicamos el estudio y por el cual se guiaron esencialmente para llegar al diagnóstico ecográfico, sin dejar de tener en cuenta que la visualización del trombo como signo directo es el más predictivo para este tipo de afección.
También podemos decir que en todos estos casos es importante a tener en cuenta que la experiencia del radiólogo o el personal entrenado en este tipo de estudio es muy importante en la visualización ya que el trombo pasa por diferentes estadios según el tiempo de trascurrir la trombosis venos profunda.
