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Introducción
El condiloma gigante o tumor de Buschke-Löwenstein es una enfermedad rara, que se presenta como una lesión verrugosa, exofítica, en forma de coliflor y de lento crecimiento. A pesar de tener característica histológica benigna, puede llegar a mostrar un comportamiento agresivo, con rápido crecimiento, provocando fístula y destrucción de estructuras vecinas. Fue descrito inicialmente por Buschke, en 1896, y luego por Löwenstein, en 1925.1-2
Es causado por el virus del papiloma humano (VPH), y se considera una enfermedad de trasmisión sexual. La complicación mayor de estas verrugas es el cáncer genital.3
El rápido desarrollo de los condilomas gigantes suele estar ocasionado por un deficiente estado inmunitario del paciente y se asocia a inmunodeficiencias congénitas y adquiridas, como sida, tratamiento inmunosupresor, alcoholismo y diabetes mellitus. Se describen factores predisponentes, como mala higiene, promiscuidad, preexistencia de condilomas acuminados, infecciones por anaerobios, etc.4-5Se ha relacionado también con tabaquismo y esquistosomiasis.6
Semeja carcinoma espinocelular, y algunos lo consideran carcinoma de bajo grado de malignidad; predomina en varones, con una relación 3:11,3; se observa en los genitales (surco balanoprepucial), el área anogenital, los pliegues inguinales, bucofaringe y plantas; es gigante, destructivo; sangra fácilmente, y dificulta la deambulación; el crecimiento es desordenado y rápido; se acompaña de adenopatía.6
Es posible que sufra transformación maligna, pero es rara6; se ha reportado que la malignización ocurre aproximadamente en el 30 % de los casos, el carcinoma verrugoso es la entidad histológica mayormente asociada a dicho cambio.(1) Histológicamente, muestra papilomatosis, acantosis, hiperqueratosis y paraqueratosis celular variable, así como infiltración de células inflamatorias de los tejidos subyacentes. Es característica la existencia de grandes células vacuoladas y núcleos picnóticos desplazados (coilocitosis).3
El tratamiento por excelencia de esta enfermedad es la cirugía con la eliminación completa de la lesión con o sin otras modalidades terapéuticas1,6, pero puede recurrirse a criocirugía, tratamiento fotodinámico, intervención quirúrgica de Mohs, bleomicina por vía intralesional, láser, inmunoterapia, interferones o iontoforesis, así como a retinoides o quimioterapia por vía oral.6
En este artículo se reporta el caso de un paciente con tumor de Buschke-Löwenstei no condiloma gigante, tratado por el servicio de Dermatología, en el hospital “Dr. León Cuervo Rubio”, de Pinar del Río. Se solicitó autorización del paciente mediante un consentimiento informado escrito para la publicación del caso clínico y el uso del archivo fotográfico. Se tomaron todas las precauciones para garantizar la confidencialidad de la información y el anonimato del paciente.
Presentación del caso
Paciente masculino, de raza blanca y 68 años de edad, con antecedentes de úlcera péptica y cardiopatía isquémica. Comenzó a presentar lesiones verrugosas perineales, en el pubis y región inguinal izquierda, nunca tuvo tratamiento por lo que las lesiones crecieron progresivamente en número, tamaño y extensión.
Esta situación no tuvo repercusión aparente en la vida personal, estética ni sexual del paciente, pues acudió a la consulta de Dermatología después de 10 años de la aparición de las lesiones, donde se evaluó el caso por el dermatólogo de su área de salud.
El examen físico dermatológico reveló la presencia de varias lesiones vegetantes de crecimiento exofítico en la región inguinal, pubis y periné; de variables dimensiones, la mayor con aspecto de coliflor de aproximadamente 8,5 cm de diámetro longitudinal y 6,5 cm transversal, de base ancha, localizada en región inguinal izquierda.
También se notó presencia de lesiones en el pubis de aspecto verrugoso de aproximadamente 2cm de diámetro, sin exudación ni fetidez y en área perineal lesiones aisladas múltiples de pequeño tamaño. No adenopatías inguinales (Figuras 1a y 1b).
Fig. 1a y 1b. Lesiones vegetantes en región inguinal, pubis y periné, antes del tratamiento quirúrgico. Nótese la mayor con aspecto de coliflor de aproximadamente 8,5 cm de diámetro longitudinal y 6,5 cm transversal.
Los exámenes complementarios mostraron cifras normales de hemoglobina, hematócrito, eritrosedimentación, glicemia, coagulograma, perfil renal y hepático. Los estudios serológicos, para sífilis, hepatitis B y C fueron negativos; además de resultado no reactivo al VIH.
Se realizó escisión quirúrgica de la lesión de región inguinal y se aplicó ácido tricloroacético en las lesiones más pequeñas y diseminadas; lo que condujo a su previa ulceración y ulterior desaparición. Luego de la cirugía (Figura 2), se prescribió un inmunomodulador sistémico: levamisol, tabletas de 150 mg, dos veces por semana, durante 12 semanas. La evolución posoperatoria fue satisfactoria.
El estudio histopatológico concluyó: condiloma acuminado gigante con inflamación crónica severa más acentuada marginalmente. No atipia celular.
Discusión
El tumor de Buschke-Löwenstein se caracteriza por un espectro clínico variado, en ocasiones con lesiones pequeñas y de comportamiento benigno cuyo tratamiento conservador produce buenos resultados.4) En otros casos se presenta como lesiones verrugosas, exofíticas, gigantes y de comportamiento agresivo, con rápido crecimiento y destrucción de estructuras vecinas con múltiples localizaciones anatómicas, entre las más frecuentes se encuentran los genitales y la región perianal.
No suele presentar modificaciones celulares de atipia, sin embargo, aproximadamente el 30 % puede malignizarse, y esto puede guardar relación con el serotipo de VPH y otros cofactores desencadenantes de actividad oncogénica.2-3
Dentro de los factores de riesgo para desarrollar tumor de Buschke-Löwensteinse encuentra la falta de higiene, la promiscuidad, la fimosis, los estados de inmunosupresión, entre ellos la infección por virus de inmunodeficiencia humana (VIH), la presencia de irritación crónica, la condilomatosis recidivante y el uso de corticoides o inmunomoduladores.2,5,7-8
Estos factores explican en parte su mayor incidencia en poblaciones homo y bisexuales, y su comportamiento recurrente y agresivo en pacientes VIH positivos.7) Por el gran poder que tiene de recidivas, es considerado por algunos como un tumor maligno, con una mortalidad asociada del 20 %; es más común en hombres alrededor de los 50 años.7,9) Se localiza con frecuencia en el pene, en el cuerpo y prepucio, no así en el glande. La extensión más común en hombres es la penoescrotal seguida de la inguinopúbica, como se pudo observar en el caso presentado, y perineoanorectal.3
Desde el punto de vista histopatológico, está formado por epitelio hiperplásico, atipia escasa, bien diferenciado, con hiperqueratosis y paraqueratosis, y la presencia de coilocitos, cuyo hallazgo es clásico de la infección por VPH en la célula, además de cambios granulares y actividad mitótica en su estrato basal. No es claro su significado histopatológico ya que algunos autores lo consideran una lesión intermedia entre el condiloma acuminado y el carcinoma verrugoso, mientras que otros lo consideran un tipo de carcinoma verrugoso.7
El diagnóstico diferencial del tumor de Buschke-Löwensteinse hará con otras patologías peneanas, entre ellas: condilomas acuminados, enfermedad de Bowen en su forma condilomatosa, balanitis pseudoepiteliomatosa producida por hongos, epiteliomas espinocelulares, carcinomas verrugosos, sífilis, linfogranulomatosis venérea (enfermedad de Nicolás Favre).9
Puede ser tratado localmente con podofilino, crioterapia, electrocoagulación, 5 fluoruracilo, láser CO2, radioterapia, interferón alfa y sistémicamente con quimioterapia (bleomicina, metotrexate) e inmunoterapia. Estos tratamientos no suelen ser eficaces, por lo que se recomienda de inicio el tratamiento quirúrgico y especialmente en tumores gigantes como ocurrió en el caso presentado.10-11
En concordancia con el caso clínico presentado el tumor de Buschke-Löwenstein es un condiloma acuminado gigante que se presenta con más frecuencia en hombres, de naturaleza benigna, cuyas lesiones clínicas son mayores de 10 cm, por lo que el tratamiento de elección debe ser siempre quirúrgico. No se ha reportado recidiva de tumor en este caso, a pesar de que los autores las estiman en un 66 %.9
Consideraciones finales
El diagnóstico clínico y anatomopatológico previo al tratamiento se hace indispensable a la hora de seleccionar la terapéutica a aplicar. La cirugía con amplio margen, con o sin otras modalidades de tratamiento es efectiva para el control de la enfermedad. Un seguimiento a largo plazo es necesario en aquellos casos de condilomatosis recurrente y resistente a los tratamientos convencionales.
