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Introducción
Asfixia significa etimológicamente falta de respiración o falta de aire. Clínicamente es un síndrome caracterizado por la suspensión o grave disminución del intercambio gaseoso a nivel de la placenta o de los pulmones, que resulta en hipoxemia, hipercapnia e hipoxia tisular y acidosis.1
Es el síndrome resultante de la suspensión o grave disminución del intercambio gaseoso fetal, que genera varios cambios irreversibles: hipoxia, hipercapnia, acidosis metabólica, fracaso de la función de al menos dos órganos y, en algunos casos, la muerte.2
Clínicamente se le conoce como encefalopatía hipoxia-isquémica al síndrome caracterizado por la suspensión o grave disminución del intercambio gaseoso a nivel de la placenta o de los pulmones, que resulta en hipoxemia, hipercapnia e hipoxia tisular con acidosis metabólica.3
El término asfixia perinatal es muy controvertido y su empleo requiere extremo cuidado por sus implicaciones éticas y legales.
La gran mayoría de las causas de hipoxia perinatal son de origen intrauterino. De acuerdo con datos proporcionados por la Organización Mundial de la Salud (OMS) las tres principales causas de muerte de recién nacidos (RN) en el mundo son las infecciones, la prematuridad y la asfixia perinatal o complicaciones del parto que constituyen el 23 % de la mortalidad neonatal global.
La hipoxia perinatal y sus manifestaciones neurológicas son la causa más importante de daño cerebral y secuelas neurológicas en niños).4,5
El retraso psicomotor severo, que se puede correlacionar con un déficit cognitivo posterior, es una consecuencia de la injuria de diversas áreas corticales por hipoxia o lesión cerebral isquémica multifocal.6
Los trastornos auditivos, visuales o del lenguaje reflejan lesiones parasagitales extensas que pueden abarcar regiones parieto-occipital.
Dado que esta enfermedad es una de las causas principales de morbilidad y mortalidad neonatal, es importante definir factores perinatales predictivos de secuelas neurológicas.7
Con este trabajo se actualizan algunos factores de riesgo materno que inciden en la asfixia al nacer y su repercusión en la morbilidad y mortalidad neonatal.8,9
Desarrollo
Consideraciones generales sobre hipoxia perinatal
Se habla de asfixia perinatal porque ésta puede ocurrir: antes del nacimiento, durante el embarazo, el trabajo de parto, el parto y después de él.10,11,12
Causas de hipoxia perinatal
Maternas
Obstétricos
Útero-placentarias:
Anormalidades de cordón: Circular del cordón irreductible, procúbito, prolapso del cordón umbilical.
Anormalidades placentárias: Placenta previa, desprendimento prematuro de placenta, alteraciones de la contractilidad uterina, hipotonia uterina, hipertonia uterina.
Fetales
Alteraciones de la frecuencia cardíaca fetal: Bradicardia, taquicardia, arritmia, percepción de disminución de movimentos fetales por la madre, retardo del crecimiento intrauterino, prematuridad, bajo peso, macrosomia fetal, postmadurez, malformaciones congénitas, eritrosblastosis fetal, fetos múltiples, retraso en el crecimiento intrauterino.20
La asfixia produce alteraciones principalmente en la fisiología respiratoria y circulatoria.
Estas son semejantes en el feto y el recién nacido: Trayendo consecuencias incluso irreversibles para el neonato como apnea primaria donde existe cianosis, pero el tono muscular está conservado. Los órganos más afectados son el riñón, el sistema nervioso central, el cardiovascular y el pulmón.20
En la mayoría de los centros de salud de los EE.UU. oscila entre 1-1.5 % de los nacimientos, y generalmente se relaciona con el peso fetal y la edad gestacional.
No obstante, ocurre en 9 % de los niños menores de 36 semanas, por lo que la incidencia de mortalidad puede oscilar entre 0-50 % de los casos.
La incidencia más elevada se registra en hijos de madres diabéticas o toxémicas, lo que se relaciona con retardo del crecimiento intrauterino, prematuridad o pos madurez.
Se reconoce que 90 % en las asfixias se presentan en el período prenatal y sólo 10 % en el posnatal.21
La identificación de los factores de riesgo más frecuentes y susceptibles de modificación permite adecuar la atención perinatológica y neonatológica a las condiciones concretas de riesgo del binomio madre-hijo.22
En la actualidad cerca de cuatro millones de neonatos son afectados cada año y el 50 % de ellos mueren o presentan secuelas neurológicas.23
Durante mucho tiempo se utilizaron indistintamente los términos de asfixia y depresión, lo que propició numerosas confusiones y polémicas al intentar utilizar la puntuación de apgar como predictor del desarrollo neurológico.23
No obstante, luego de cinco décadas de aplicación aun es tan útil como cuando lo era en el momento en que se creó y para los fines concebidos.24
En el Servicio de Neonatología del Hospital "Eusebio Hernández Pérez” en la provincia Habana en los últimos nueve años nacieron 672 neonatos deprimidos, lo que representa el 11 % de los pacientes ingresados en esa unidad de cuidados intensivos neonatales en el período comprendido de enero a diciembre del 2004.25
En Guantánamo en el Hospital General Docente “Dr. Agostinho Neto” en el servicio de cuidados neonatales la morbilidad y mortalidad en recién nacidos con depresión moderada y severa al nacer en los cuatro años se ha manifestado de manera descendente por ejemplo en el 2014 (2 casos fallecidos), 2015 (1 caso egresado vivo), 2016 (2 casos fallecidos), enero-abril 2017 (1 caso fallecido).
La contingencia de defunciones representó en el 2005 el 17.0 % en el Hospital General Docente “Dr. Agostinho Neto” para la provincia de Guantánamo y fueron 2.7 veces superiores, la cesárea primitiva por sufrimiento fetal agudo y la tinción del líquido amniótico con meconio, causas de mal pronóstico en el neonato asfíctico.
Este indicador ha disminuido en gran medida gracias al esfuerzo mancomunado en los últimos años del personal que brinda asistencia tanto a la madre como al neonato que actualmente se les impone un reto, no solo respecto a la disminución de la mortalidad infantil, sino también en la entrega a la sociedad de seres que logren una futura capacidad física e intelectual sin complicaciones.
Esta revisión bibliográfica tiene como objetivo además mostrar herramientas para prevenir la asfixia perinatal a través de la modificación y monitoreo de los factores de riesgo maternos con la propuesta de un plan de acción, donde juegan un papel fundamental los niveles de atención primario y secundario, las cuales se exponen a continuación.
Plan de acción
Nivel primario
Detección y conducta correcta ante el riesgo preconcepcional.
Historia cuidadosa que revele factores específicos de riesgo para la detección temprana de alteraciones obstétricas y de otras afecciones.
Conducta adecuada e integral ante el embarazo de riesgo.
Ingreso en el nivel secundario de las gestantes con riesgo de daño fetal y neonatal.
Educación nutricional desde la consulta de captación y control de las infecciones cérvico vaginales.
Utilización óptima de los Hogares Maternos en las gestantes de alto riesgo reproductivo.
Nivel secundario
Garantizar la consulta multidisciplinaria de enfermedades asociadas al embarazo, con el objetivo de dar atención especial a las gestantes con enfermedades asociadas al embarazo o a complicaciones obstétricas, cuando la complejidad del cuadro clínico dificulte su estudio y tratamiento en el nivel primario.
Mantener actualizado al personal facultativo y paramédico sobre causas, profilaxis y atención a la hipoxia perinatal.
Análisis de los parámetros de bienestar fetal anteparto a las gestantes con riesgo de asfixia perinatal.
Revisión, actualización y homologación de los protocolos de trabajo de los Servicios de Cuidados Especiales Perinatales, Partos y Neonatología.
Participación del Neonatólogo en las discusiones para la toma de decisiones en los casos de riesgo.
Estricta vigilancia del binomio materno-fetal a las gestantes con elevado riesgo reproductivo.
Asegurar el estudio de la circulación feto-placenta y útero-placenta por efecto Doppler.
Establecimiento de criterios de riesgo intraparto y atención especial de acuerdo con el riesgo, así como sostén y apoyo a la parturienta por un miembro fijo del equipo de asistencia.
Utilización correcta del partograma y monitorización intraparto de la frecuencia cardíaca fetal.
La reanimación intraparto produce mejores resultados que la reanimación fuera del útero, por lo que aquella es esencial para el tratamiento integral de la asfixia perinatal.
Valoración por el anestesiólogo desde el inicio del trabajo de parto para seleccionar la técnica adecuada de anestesia, terminación inmediata del parto por la vía más rápida y menos agresiva para el feto.
No es aconsejable realizar maniobras precipitadas para terminar con rapidez el parto por la vía vaginal, pues éstas pueden agravar el estado de hipoxia y de acidosis fetales, además de producir en la madre laceraciones del canal del parto de consecuencias impredecibles.
Realización del parto o cesárea por el personal médico de mayor calificación del equipo de asistencia y presencia del Neonatólogo en el parto de toda gestante con riesgo de hipoxia perinatal.
La ejecución y valoración de las acciones preventivo-asistenciales de esta estrategia deben evaluarse trimestralmente, haciéndose énfasis en el pronóstico, morbilidad y mortalidad perinatal por asfixia, así como el porcentaje de encefalopatías graves de los sobrevivientes.
