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Introducción
Un tumor espinal es un bulto que crece dentro del canal medular o dentro de los huesos de la columna vertebral. Puede ser canceroso o no canceroso. Los que aparecen dentro de la médula espinal son conocidos como tumores de la médula espinal. Existen dos tipos principales de tumores que pueden afectar la médula espinal: los intramedulares y los extramedulares.1,2,3,4
Los astrocitomas son tumores medulares menos frecuentes que el ependimoma. Pueden afectar cualquier localización con predilección en la región cervical y dorsal. Casi todos se extienden en sentido longitudinal por lo que afecta varios segmentos y a veces puede comprometer a la totalidad de la médula.
Dependiendo de la ubicación y del tipo de tumor medular pueden aparecer diferentes síntomas, especialmente debido a que el tumor crece y afecta la médula espinal, los nervios que la rodean o los vasos sanguíneos.5,6,7,8
Los astrocitomas presentan una incidencia de 1 por cada 100 000 habitantes en nuestro medio. Estos tumores causan gran nivel de discapacidad y sufrimiento al paciente por su sintomatología y daño medular.
La importancia del caso presentado radica en la novedad diagnóstica y terapéutica del mismo, pues éste recibió un novedoso y efectivo tratamiento frente a este tipo de lesión, con la extensión presentada. Se hace notar la localización anómala de la lesión, además de la misma no ser infiltrante como la mayoría de las lesiones medulares. Es objetivo de esta investigación ofrecer al Médico General las bases teóricas esenciales relacionadas con el diagnóstico y la conducta ante el astrocitoma medular, a partir de la presentación de un caso clínico.
Presentación del caso
Se presentó una paciente femenina de 20 años de edad, de procedencia urbana, con antecedentes de histerectomía hace alrededor de un año. Acudió al servicio de Neurocirugía porque hace más menos un año presentó un dolor en la región lumbar que comenzó de forma leve y que luego fue aumentando hasta hacerse insoportable, el mismo se irradiaba a la porción anterolateral del muslo derecho hasta el dorso del pie. Sólo se aliviaba con la administración de diclofenaco sódico.
Al interrogatorio la paciente refirió tener: constipación, retención urinaria, dolor lumbar y calambres en las piernas.
En el examen físico del sistema nervioso se constató: paraparesia en miembros inferiores con una escala de ASIA: 4/5, hipostesia en ambos miembros inferiores, ECG: 15 puntos. En los exámenes complementarios lo más significativo fue la resonancia magnética, (Figura 1) que mostró una imagen hiperdensa a nivel de D12-L5.
Dado el diagnóstico se decidió tratar de forma quirúrgica a la paciente. La paciente se colocó en decúbito prono, con apoyo, con previa asepsia y antisepsia, se colocaron los paños de campo. Se realizó laminectomía de D12-L5, durotomía y extracción tumoral (Figura 2).
Fig. 2 Tumorales macroscópicas (A) y microscópicas (B) células tumorales moderadamente diferenciadas compuestas por células astrocíticas fibrilares y estroma microcítico.
Se realizó fijación transpedicular (Figura 3) con tornillos y barras de titanio ubicados en T12-L1-L3-L4. Cierre por planos y drenaje perivertebral. Todo esto en diez horas y media de operación bajo neuromonitorización estricta.
Diagnóstico: astrocitoma grado II-III.
La paciente presentó una rehabilitación favorable pues al segundo día de operada la misma se podía poner en bipedestación cosa que con técnicas convencionales no lo hubiera hecho. Recibió varias sesiones de quimioterapia y tuvo completa remisión de su sintomatología.
Discusión del caso
La literatura internacional plantea que estos tumores crecen principalmente en sentido longitudinal, no afectan la regiones lumbares, pues tienen predilección por las secciones cervical y dorsales de la médula espinal.4-8 En el caso de esta paciente el mismo se encontraba en la región dorso lumbar, lo que según la literatura citada es una ubicación no común para el asentamiento de estas tumoraciones.
En la revisión de diferentes artículos se planteaba que todos los astrocitomas medulares son infiltrantes y de crecimiento lento con bajo grado de malignidad8,9, comparado con los tumores cerebrales. Los límites son mal definidos y de naturaleza progresiva, por lo que en la mayoría no suele ser posible su extirpación completa y curativa. Alrededor del 15 % de los astrocitomas medulares son malignos y pueden producir metástasis. Es frecuente la formación de quistes intratumorales y a menudo se observa una siringomielia asociada.10
Estos tumores intramedulares son más frecuentes en niños, la edad promedio es de 21 años, no hay predilección por el sexo.5-7
En el caso que se presentó, este tumor no infiltraba la médula espinal ni presentaba quistes, pero si un alto grado de malignidad.
El acto quirúrgico que ameritaba esta lesión era laminectomía con recesión tumoral y posterior radioterapia. En la operación realizada a la paciente en cuestión se pudieron utilizar varias técnicas quirúrgicas para la recesión tumoral, pero lo fundamental en cada una de ellas es garantizar que el canal de acceso hacia la médula espinal sea lo más seguro posible y una vez terminada la intervención quirúrgica se garantice la rehabilitación de la paciente.
La fijación transpedicular con tornillos y barras de titanio ofrece al paciente la bondad de una pronta recuperación, no así con la técnica D’ Luke, con esta técnica se utiliza un alambrado de la columna vertebral y fijación con barras de titanio alrededor y con apoyo en los procesos espinosos no dañados. Con esta intervención la paciente tendría que en ocasiones utilizar un corsé de yeso hasta por cinco o seis meses para después rehabilitarse.
Consideraciones finales
Al analizar los diferentes aspectos del caso en cuestión, los investigadores concluyen que con la conducta terapéutica tomada con esta paciente se sientan las bases para un correcto manejo de posteriores casos. Se considera que con el diagnóstico oportuno y sospecha clínica de la comunidad médica al documentarse en fuentes bibliográficas como la presentada, se contribuye al bienestar y desarrollo armónico de los conocimientos necesarios para los médicos de los niveles primarios y secundarios de atención sanitaria.
