Servicios personalizados
Español (pdf)
Articulo en XML
Referencias del artículo
Enviar articulo por email
Citado por SciELO 
Similares en
SciELO 
Permalink
Introducción
La tuberculosis (TB) es una enfermedad bacteriana infectocontagiosa conocida hace más de 3 millones de años. Es considerada la infección más antigua y más prevalente que ha azotado a la humanidad. 1,2 La también llamada tisis o peste blanca constituye un problema de salud universal y según la Organización Mundial de la Salud (OMS) está ubicada entre las 6 primeras enfermedades peligrosas para la vida del ser humano y la novena causa de muerte a nivel mundial por encima del VIH/SIDA, pues ocasiona anualmente millones de muertes.3,4,5
La TB es causada por el Mycobacterium tuberculosis, tiene un 80 % de afectación pulmonar (TBP) y un 20 % extrapulmonar (TBEP). El también llamado bacilo de Koch o bacilo tuberculoso tiene gran ubicuidad, pudiendo afectar cualquier órgano o tejido del cuerpo. Las localizaciones extrapulmonares más frecuentes son en los ganglios linfáticos, pleura, miliar, abdominal, osteoarticular, bronquios y laringe, genitourinaria, meninges y encéfalo, párpados, pericárdica, suprarrenal, cutánea, ocular, lengua, amígdalas, mama, tejido subcutáneo, estómago, oído, etc.6,7,8
La tuberculosis cutánea (TBC) es infrecuente, aún en países con una alta endemia de tuberculosis9,10,11, representa menos del 2 % de todas las afectaciones fuera del pulmón siendo el absceso frío (AFTB) su forma clínica más inusual (0,5 %).12,13,14) Reconocido además como goma tuberculoso, afecta principalmente a niños desnutridos y adultos inmunológicamente comprometidos.15,16
Es común que el médico cubano internacionalista en áreas endémicas de tuberculosis preste atención a pacientes con AFTB, lo que motivó a los autores a realizar el presente estudio con el objetivo de familiarizar a los médicos generales con las características clínicas del absceso tuberculoso frío para asegurar su diagnóstico y tratamiento específico, con lo que además se socializa la experiencia en la República de Angola, que brindó atención médico quirúrgica especializada a los afectados.
Se realizó una búsqueda de la literatura en las bases de datos científicas de la salud, tales como Medline, Google Académico, Base Cochrane, PubMed, SciELO, Scopus, Clinical Key, LILACS con los descriptores: tuberculosis extrapulmonar y absceso frío tuberculoso. La información se estructuró en los siguientes aspectos: definición, sinonimia, epidemiología, características clínicas, diagnóstico, tratamiento y pronóstico. Se identificaron concordancias en la terapéutica del absceso frío tuberculoso. Los autores declaran haber obtenido las imágenes con el permiso de los pacientes.
Desarrollo
En la tabla 1 todos los pacientes relataron haber notado tumoración pequeña en las regiones referidas desde hacía varios meses, sin antecedentes de traumatismo, no dolorosas, pero causándole molestias estéticas debido al aumento progresivo de tamaño.
Tabla 1 Características de los pacientes con absceso frío tubeculoso
Leyenda: TAB: tratamiento antibacilar Lipoma lumbar.
Fuente: Registro de casos de consulta de Cirugía General.
En la consulta de cirugía del Hospital General N’gola Kimbanda de la provincia Namibe, Angola se asistieron cinco pacientes (Figura 1, Figura 2, Figura 3, Figura 4 y Figura 5), enviados por médicos generales de las diferentes áreas de salud con el diagnóstico de lipoma. Se interrogaron y refirieron antecedentes de TBP (casos antiguos o actuales, primoinfectados o reinfectados bajo tratamiento).
Fig. 1 Caso 1: Adulto. Localización paravertebral toracolumbar derecha del absceso frío tuberculoso y su contenido caseopurulento.
Fig. 2 Caso 2: Adulto. Localización paravertebral lumbar derecha del absceso frío tuberculoso de aproximadamente 10 cm de tamaño.
Fig. 3 Caso 3: Adulto. Localización lumbosacra izquierda del absceso frío tuberculoso y su contenido caseopurulento.
Fig. 4 Caso 4: Niño. Localización paravertebral lumbar derecha del absceso frío tuberculoso y su contenido caseopurulento.
Fig. 5 Caso 5: Niño. Localización paravertebral lumbar izquierda del absceso frío tuberculoso y su contenido caseopurulento.
El examen físico objetivó desnutrición en todos los pacientes. Las tumoraciones eran de tamaño variable, visibles y palpables, bien definidas, sin signos flogísticos, de consistencia renitente, no pulsátiles y con piel que la recubría. Nótese en los infantes (Figura 2), que el paciente 4 tenía la huella de habérsele drenado un absceso frío torácico posterior derecho hacía ya 15 días, y ahora presentaba nueva tumoración en región lumbar del mismo lado; por otra parte, el paciente 5 tenía una deformidad torácica posterior en joroba como secuela del mal de Pott.
Se hace el diagnóstico clínico de absceso frío tuberculoso en todos los pacientes y se realiza incisión y drenaje en la misma consulta (forma habitual de trabajo en esta región del país) obteniéndose abundante secreción caseopurulenta no fétida de la cual se toma muestra para determinación directa y por cultivo del bacilo de Koch. Los estudios microbiológicos resultaron positivos a dicho bacilo en todos los casos y los pacientes fueron enviados al hospital neumológico para tratamiento específico antibacilar asociado a la realización de cura local diaria. La evolución de todos los pacientes fue satisfactoria y el seguimiento fue con el neumotisiólogo hasta el alta epidemiológica.
El absceso frío tuberculoso es una variante clínica poco frecuente de la tuberculosis cutánea.17,18) Este tipo de TBE clasifica como enfermedad reemergente pues su incidencia, aunque baja todavía (menor del 1 %), se nota en aumento en los países en vías de desarrollo debido a la epidemia del VIH/SIDA, las comorbilidades debilitantes como la insuficiencia renal crónica, la diabetes mellitus y la inmunodepresión provocada por drogas inmunosupresoras en el tratamiento oncológico y los transplantes, así también la multidrogorresistencia antibacilar y el aumento de la migración poblacional.19,20,21
Tanto el Mycobacterium tuberculosis como el Mycobacterium bovisy, el bacilo de Calmette-Guérin, utilizado en la vacunación anti-TBC, pueden provocarla. El también llamado goma tuberculoso, absceso tuberculoso metastático o absceso frío tuberculoso constituye una tuberculosis posprimaria o de reinfección observada en países altamente endémicos, en pacientes inmunodeprimidos ya sean niños o adultos, sobre todo, reclusos o VIH positivos.6,22,23) La designación de absceso frío se debe al hecho de su formación lenta (meses o años), provocando así una sintomatología muy escasa y sin signos flogísticos.24
Hay tres posibles vías de acceso del bacilo a la piel y celular subcutáneo:25,26,27
Penetración directa desde el exterior a través de soluciones de continuidad en la piel, ya que el bacilo de Koch es incapaz de lesionar una piel sana. Esta modalidad corresponde al Chancro Tuberculoso primario donde la fuente de infección se encuentra en enfermos bacilíferos o en la manipulación de utensilios médicos contaminados (agujas, jeringas, bisturies) o material de necropsia infectado.
Por fistulización a la piel secundaria a un proceso tuberculoso localizado en un órgano cercano, como la osteitis TBC o la linfadenitis TBC, constituyendo la entidad denominada escrofulodermia.
Por via hematógena donde el bacilo se anida y multiplica en piel o celular subcutáneo, dando origen al absceso frío de tipo metástasico.
La lesión se desarrolla en personas que han sufrido primoinfección pulmonar y a partir de una lesión tuberculosa en huesos, articulaciones, vainas tendinosas o ganglios linfáticos se forma el absceso por contigüidad o por diseminación hematógena de micobacterias, luego de la rotura de un tuberculoma antiguo que aún contiene organismos viables o por reactivación de un foco latente en periodos de inmunodepresión. Se clasifica como una forma clínica fija dentro de las variantes de tuberculosis cutánea cuyo contenido caseopurulento es bacilífero.28,29,30
Se produce durante los períodos de menor resistencia del huésped y pueden localizarse en cualquier zona del cuerpo 31-33, pero son más frecuentes en la columna (región prevertebral o paravertebral de últimas dorsales y lumbar), caderas, ganglios linfáticos, extremidades y cabeza, destacándose las lesiones ulceradas y las fístulas. Clínicamente, aparecen como lesiones únicas o múltiples, de tamaño variable, uni o multiloculadas, indoloras, sin signos de inflamación, bien delimitadas, consistencia renitente, de aparición y desarrollo insidioso, sin compromiso de órganos profundos ni adenopatías adyacentes, con evolución hacia la cronicidad y ocasionalmente pueden drenar espontáneamente pus amarillento mezclado con grumos que recuerdan el queso blanco, estableciéndose una fístula.34,35,36
El diagnóstico diferencial del AFTB debe hacerse con los tumores de partes blandas superficiales, los que se clasifican en:37,38,39
No neoplásicos infecciosos: celulitis, absceso caliente, goma sifilítico, infección por Micobacteria Balnei, leishmaniasis cutánea e infecciones fúngicas como la actinomicosis, nocardiosis, esporotricosis y la tularemia.
No neoplásicos no infecciosos: hematoma, tumor de Schloffer o granuloma de una cicatriz, quiste de iclusión epidérmica, endometriosis y endometrioma.
Neoplásicos benignos: lipoma, hemangioma, leiomioma, nevus.
Neoplásicos malignos: tumor fibroso solitario, liposarcoma, fibrosarcoma, tumor desmoides, melanoma.
Establecer el diagnóstico de esta infrecuente forma clínica de TBEP requiere un elevado índice de sospecha, sobre todo si el médico tratante se encuentra en un país endémico, si el paciente está desnutrido, no inmunizado con la vacuna BCG, con antecedente de TBP o TBEP ya curado o en tratamiento, y si presenta una tumoración de partes blandas con sus específicas características semiológicas. La confirmación microbiológica del bacilo con la técnica de Ziehl-Nelsen permite el diagnóstico de certeza mediante el estudio del contenido del quiste, ya sea al puncionarlo o drenarlo. El estudio histológico de este tipo de lesión granulomatosa cutánea revelará un acúmulo de células epitelioides rodeadas de linfocitos, en cuyo centro se encuentra la necrosis caseosa, que debe su nombre a la apariencia semejante al queso (por la caseína que éste contiene) y presencia de células gigantes tipo Langhans.40,41,42
El tratamiento del AFTB no difiere de las pautas de tratamiento de la TBP. Se recomienda utilizar los mismos regímenes de las drogas antibacilares con una duración de 6 meses (rifampicina, isoniacida, pirazinamida y etambutol) asociado a la cura local diaria de la cavidad abscesal y el mejoramiento del estado nutricional del afectado. 43-45) El pronóstico es favorable y depende de la edad del paciente, su estado inmunológico, la virulencia del bacilo y de la adherencia al tratamiento para lograr su curación.46,47,48,49,50
En relación a los 5 casos clínicos de esta serie, el origen de las lesiones se explica por el tercer mecanismo descrito, es decir el absceso metastático se originó a partir de la lesión vertebral lumbar tuberculosa (mal de Pott: casos 1, 2, 3 y 5) mientras que en el caso 4, también afecto de mal de Pott, la lesión original fue vertebral dorsal derecha ya que 15 días previos a la consulta le había sido drenado, según informó su familiar, un absceso paravertebral torácico derecho (al parecer es el mismo absceso incompletamente drenado y se evidenció ahora la colección en zona más declive). En los casos presentados se practicó cirugía con la incisión y drenaje de los abscesos fríos asociado al tratamiento antibacilar específico, como se recomienda en la literatura. Los resultados sintomáticos, estéticos, sociales y la calidad de vida en general mejoraron de manera notable después de dicho tratamiento médico-quirúrgico. Se resalta la importancia de tener en cuenta la sospecha clínica del goma tuberculoso ante cualquier tumoración de partes blandas en pacientes de riesgo.
Consideraciones finales
El absceso frío tuberculoso es una forma clínica cutánea poco frecuente dentro de las múltiples localizaciones de la tuberculosis extrapulmonar que se presenta como tumoración de partes blandas. Es necesario que los estudiantes de medicina, médicos generales y especialistas que en su desempeño enfrentan a dichos pacientes dentro y fuera de Cuba se empoderen de las características semiológicas del también llamado goma tuberculoso, a fin de identificarlo en los pacientes de riesgo y garantizar su tratamiento médico-quirúrgico específico para evitar la discapacidad y mortalidad asociada a esta temida infección que sigue constituyendo un azote social.
