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Introducción
En la práctica médica, se utilizan con similares significados las expresiones insuficiencia renal aguda, fracaso renal agudo y daño renal agudo (DRA) para referirse a un mismo proceso, y se emplean diferentes criterios para su medición.1,2) En este artículo se utiliza el termino DRA pues se asume para el diagnóstico los criterios de la Acute Kidney Injury Network (AKIN)3, el que se define como el aumen to en la creatinina sérica igual o mayor de 0.3 mg/dl o igual o mayor a un 50 % en 48 horas, o una producción de orina menor de 0,5 ml/kg/hora durante un tiempo igual o mayor a 6 horas.
El DRA se caracteriza por una rápida disminución de la velocidad de filtración glomerular, desórdenes en la homeostasis ácido-base y electrolítica e incapacidad del riñón para excretar productos nitrogenados, y está asociado a un gran número de complicaciones médicas y una elevada mortalidad.1,2,3
A escala mundial, el DRA representa un problema grave de salud actual, por su elevada incidencia2,4, la que varía de acuerdo con las definiciones que se utilicen, la comorbilidad de los pacientes, la inclusión de aquellos con DRA prerrenal, renal o posrrenal, sin deslindar si esta se presenta de manera aislada o como parte del síndrome de fallo múltiple de órganos.
La epidemiología es diferente en las UTI, donde en estas se presenta en el 5 al 57 % de los pacientes5,6 y fallece por esta causa el 40-80 % de los enfermos6,7 según la causa que motivó el ingreso y la asociación de complicaciones, lo que ofrece pertinencia social a que en cada contexto territorial se estudien sus características, para ofrecer información que sustente las acciones de prevención, diagnóstico precoz y tratamiento oportuno.
En Cuba se han publicado varios artículos en relación con el DRA en las UTI8,9,10, sin embargo, en la última década no se encuentra un estudio que aborde el tema en la UTI del Hospital General Docente Dr. Agostinho Neto, por lo que el objetivo de este artículo es caracterizar el DRA en pacientes ingresados en la UTI de esta institución en el periodo 2018-2019.
Método
Se realizó un estudio descriptivo, retrospectivo y longitudinal en la citada UTI en la provincia Guantánamo, Cuba, que se aprobó por el comité de ética y el consejo científico.
El universo de estudio se constituyó por el total de pacientes diagnosticados con DRA según la clasificación AKIN.10 Se incluyeron aquellos con 18 o más años de edad, estadía en la UTI igual o mayor de 48 horas, y con DRA aislada. Se excluyeron los que presentaron insuficiencia renal crónica en régimen dialítico, falla múltiple de órganos y a las pacientes maternas.
En cada paciente se recolectó la orina mediante sonda urinaria y se calculó la diuresis horaria expresada en ml/kg/h; además se registraron dos mediciones de la creatinina plasmática medida (CPM) diariamente durante al menos 48 horas y se consideró su incremento a partir del cálculo de la creatinina plasmática basal (CPB), definida como el valor de creatinina ideal para cada paciente, asumiendo una tasa de filtrado glomerular normal de 75 ml/min/1,73 m2, asignando para cada grupo etario, sexo y origen étnico un valor teórico normal de CPB, la que se calculó automáticamente según la fórmula Modification of Diet in Renal Disease (MDRD).11
Se definió el DRA como un síndrome clínico, secundario a múltiples causas, que se caracteriza por un deterioro brusco de las funciones renales, que altera la homeostasis del organismo, se asocia con frecuencia con un descenso de la diuresis y tiene como expresión común un aumento de la concentración de los productos nitrogenados en sangre.11
La fuente de información fue la historia clínica de cada paciente. Se estudiaron las siguientes variables: frecuencia del DRA en la UTI, características de los pacientes (edad, sexo, comorbilidad, etiología, estadía en UCI, necesidad de hemodiálisis, estado al egreso), características del DRA (estadio según los según los criterios de la escala AKIN).
Los datos recopilados se almacenaron en una planilla creada en Microsoft Excel y se procesaron con el programa SPSS versión 18, se presentaron mediante frecuencias y porcentajes, medias, desviación estándar e intervalos de confianza del 95 %. Se compararon las variables cualitativas con el test de la Chi-cuadrado o el test exacto de Fisher, y las cuantitativas se analizaron mediante el test U de Mann-Whitney. La asociación del DRA con la mortalidad del paciente se indagó mediante el análisis de regresión logística univariante y multivariante. La relación DRA y sobrevida al egreso hospitalario a los 30 días se evaluó a través del modelo de riesgos proporcionales de Cox. Para los análisis se aceptó el nivel de significación fue de 5 %.
Resultados
El DRA se diagnosticó en el 35,6 % de los pacientes ingresados en la UTI (Tabla 1), lo que fue más frecuente en pacientes masculinos (56,7 %) y con edad media de 66,3 ± 24,3 años y el 41,4 % tenía antecedente de hipertensión arterial sistémica (HTA).
Tabla 1 Características de los pacientes estudiados según edad, sexo, procedencia y comorbilidad
Leyenda: (*): un paciente pudo no tener comorbilidad.
La tabla 2 revela que la mayor proporción de los enfermos presentaron un DRA en estadio 1 de la clasificación AKIN (48,9 %).
Tabla 2 Características de los pacientes estudiados según la severidad del daño renal agudo y escala Acute Kidney Injury Network (AKIN)
Como se muestra en la tabla 3, la sepsis fue la principal etiología del DRA (69,4 %).
Los pacientes con DRA registraron al egreso hospitalario una mortalidad de 16,4 %, en tanto, para los que conservaron la función renal esta fue de un 5,8 %. (p=0,0001). Por otra parte, para los respectivos subgrupos de enfermos, la mortalidad a los 30 días fue de 25,4 y 14,7 % (p=0,0003) (Tabla 4)
Se realizó hemodiálisis al 13,8 % de los pacientes (Tabla 5), en los que el riesgo de muerte por DRA ajustado según severidad del DRA de acuerdo con la escala AKIN fue superior en los pacientes que requirieron tratamiento con hemodiálisis. Se aprecia que el riesgo en los pacientes con estadio AKIN 2 y AKIN 3 es más de cuatro veces mayor cuando se compara con los pacientes sin DRA.
Discusión
La mayoría de los artículos revisados sobre DRA en las UTI informan resultados similares a los que se presentan en este estudio11,12,13, pues señalan la mayor frecuencia en hombres, en mayores de 60 años de edad, con antecedentes de HTA y diagnóstico de sepsis, y que la enfermedad presenta elevada letalidad.
En este artículo la frecuencia del DRA fue elevada, aunque se señala que la proporción de pacientes graves con DRA es variable, y este se presenta en el 5 al 57 % de los pacientes.5,6) También se encontró que la mortalidad por esta causa fue baja, pues se refrenda que fallece el 40-80 % de los afectados.6,7
Esta discrepancia puede derivar del hecho de que en este estudio el mayor número de pacientes presentó un DRA leve, resultado similar a lo que reflejan otros autores que señalan la mayor frecuencia de DRA clasificado en el estadio AKIN 1. En general las diferencias en la frecuencia y la letalidad el DRA registrada en este estudio comparado con otros, se relacionan con el perfil los criterios de ingreso de la UTI, el tipo de paciente y su comorbilidad, entre otros factores.
En el artículo que se presenta, la principal comorbilidad de los pacientes fue la HTA, y la principal etiología de la DRA fue la sepsis y el shock, resultados similares a la mayoría de los encontrados en la literatura14,15,16, en la que se distingue que la hipertensión arterial sistémica, la diabetes mellitus, la ancianidad y la sepsis acrecientan la incidencia. No obstante se reconoce la influencia de otras condiciones en la génesis del DRA, como son el uso de agentes nefrotóxicos y la disfunción cardiovascular.17,18
El porcentaje de pacientes tratados con hemodiálisis fue bajo, aunque se encuentra en los rangos que se señalan en la literatura médica, que varía entre el 12.6 y el 45 %.17,18) Es difícil la comparación de este porcentaje pues los criterios para instituir la depuración extrarrenal son variables entre las instituciones de salud.
El análisis de la mortalidad a corto plazo, reveló que esta fue significativamente superior en los pacientes con DRA, resultados armónicos con los de otros autores que afirman que la mortalidad en estos es hasta tres veces superior comparada con los que no presentan DRA17,18, aunque la diferencia de diseños, tamaño de las series, tipo de escenarios de críticos y el empleo de diferentes criterios y escalas diagnósticas limitan un análisis comparativo más objetivo.
No obstante, los resultados que se revelan en este artículo sugieren que la clasificación AKIN permite identificar un grupo de pacientes con DRA sobrevivientes al egreso en UTI pero que expresan un riesgo de muerte mayor posterior al alta, lo que se puede explicar por la probabilidad de presentar una menor reserva funcional renal, y presupone la necesidad de su seguimiento multidisciplinario una vez egresados de estas unidades, sobre todo si se tiene en cuenta que hasta la fecha, en la práctica clínica no se cuenta con biomarcadores para establecer pronósticos precisos. En tal sentido, se reconocen las bondades de la clasificación AKIN para la predicción del riesgo de morir por DRA.
Durante décadas han existido incongruencias sobre el diagnóstico del síndrome que ahora se conoce con los términos de insuficiencia renal aguda, fracaso renal agudo o DRA. Según la clasificación RIFLE, el DRA se clasifica en tres grados de severidad y dos clases funcionales, según los valores de creatinina sérica y flujo urinario3, y difiere de la clasificación AKIN3) porque esta requiere al menos dos valores de creatinina sérica en 48 horas, y no requiere de sus niveles. En la actualidad, a esta última la mayoría de los autores le ofrecen más pertinencia3, sus estadios 1, 2 y 3 se corresponden con los estadios R (Risk of Kidney Function), I (Injury of Kidney Function) y F (Failure of Kidney Function) de la Risk, Injury, Failure, Loss of Kidney Function, and End-stage Kidney Disease (RIFLE). En el estadio 3 se incluye a todo paciente que inicie terapia sustitutiva (diálisis peritoneal o hemodiálisis); las categorías L (Loss of Kidney Function) y E (End-stage Kidney Disease) de la RIFLE no se incluyen en la clasificación AKIN ya que se consideran desenlaces de la enfermedad.3,19,20
