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Introducción
El glaucoma es un daño progresivo del nervio óptico, de causa multifactorial, caracterizado por cambios específicos a nivel de la excavación, asociado a la pérdida de las células ganglionares retinales y sus axones, lo que trae consigo la alteración del campo visual. Cursa de forma asintomática, por lo que a veces el diagnóstico se hace en un estadio avanzado, donde ya existe marcada pérdida del campo visual.1,2) Su desarrollo está asociado, sobre todo, en el incremento de la presión intraocular.3
La característica fundamental del glaucoma avanzado es una excavación extrema o casi total del nervio óptico, con una pérdida grave del campo visual dejando finalmente un margen de 10( de fijación, es decir, una visión en “cañón de escopeta”; cuando esto se produce en el mejor ojo del paciente se considera legalmente ciego, a pesar de conservar muchas veces una agudeza visual óptima.4,5,6,7,8
Los pacientes con glaucoma podrán mantener una visión útil el resto de su vida si se realiza el tratamiento adecuado. Este se inicia con colirios hipotensores, en algunos pacientes se asocia laserterapia y, de no lograrse estabilizar la presión intraocular, se procede al tratamiento quirúrgico; la técnica más empleada es la trabeculectomía.3
El glaucoma avanzado requiere de un tratamiento adecuado, pues sino causa la ceguera definitiva, lo que limita la calidad de vida del paciente y su familia. La conducta ante este tipo es un desafío para el oftalmólogo, por la polémica respecto al resultado del tratamiento quirúrgico que en estos casos se plantea: el riesgo de pérdida repentina e inexplicable del campo visual en el posoperatorio que incluye la fijación, conocido como fenómeno wipe-out9,10; por lo que algunos contraindican la operación en la etapa final del glaucoma.
Lo anterior justifica la pertinencia social de los estudios relacionados con la atención al paciente con glaucoma. En tal sentido, los autores no encontraron un estudio que ofreciera información sobre los resultados de la trabeculectomía en pacientes con glaucoma avanzado atendidos en el Hospital General Docente “Dr. Juan Bruno Zayas Alfonso” de Santiago de Cuba, en el periodo de 2015-2018.
Por lo anterior, el objetivo de este artículo es evaluar el resultado de la trabeculectomía en el tratamiento de pacientes con glaucoma avanzado en el Centro Oftalmológico del Hospital General Docente “Dr. Juan Bruno Zayas Alfonso” de Santiago de Cuba, en el periodo 2015 a 2018.
Método
Se realizó un estudio observacional, descriptivo, longitudinal, de una serie de casos. El universo fue conformado por 57 ojos con glaucoma avanzado a los que se les realizó tratamiento quirúrgico mediante trabeculectomía.
Se incluyeron pacientes con glaucoma avanzado según los criterios de Gillies4, (pacientes con visión residual que llegaron a nivel de ceguera legal o con un campo visual (CV) efectivo inferior a 10( de diámetro en su mejor ojo), pacientes con agudeza visual (AV) ≥ 1/20). Se excluyeron aquellos con otras enfermedades oculares que disminuyeran la AV.
Las variables estudiadas fueron: edad, sexo, variables en el periodo pre y posoperatorio (cantidad de fármacos para el control del glaucoma, agudeza visual mejor corregida (AVMC), campimetría, medición de la presión intraocular (PIO), complicaciones posoperatorias).
La intervención quirúrgica y la campimetría fueron realizadas por el mismo cirujano y el mismo optometrista, respectivamente. La campimetría se realizó con el perímetro modelo Octopus.
La medición de la PIO (en mmHg) se realizó con el tonómetro de Goldman en diferentes momentos (etapas pre y posoperatoria las 24 horas, a la semana, en los meses 1, 3, 12 y 24).
Las complicaciones posoperatorias se clasificaron en tempranas (las que se presentaron antes del tercer mes del posoperatorio) y tardías (las que se presentaron a partir del tercer mes de operado).
Las indicaciones para la cirugía de glaucoma fueron por un control inadecuado de la PIO a pesar de terapia médica máxima. Se consideró que el tratamiento fue exitoso cuando la PIO posoperatoria fue igual o menor de 18 mmHg y se mantuvo estable la agudeza visual. El éxito completo fue definido como un éxito sin medicación, mientras que el éxito parcial requería el uso de medicaciones adicionales para el glaucoma. Los criterios de fracaso fueron: PIO > 18 mmHg, a pesar de terapia médica máxima, reducción de AV de ≥ 2 líneas o pérdida de percepción de luz y aparición de complicaciones.
La técnica quirúrgica aplicada fue la trabeculectomía convencional con las siguientes particularidades: no se utilizó anestesia intracameral (medicamento que pudiera incrementar la PIO transquirúrgica), se colocaron puntos previos en el colgajo escleral como medida de seguridad y, para disminuir el tiempo de hipotonía, en todos se usó 5-fluorouracilo debajo del colgajo conjuntival y escleral durante cinco minutos. En ningún caso se utilizó manitol al 20 % intravenoso ni acetazolamida antes de realizar la técnica quirúrgica, con el objetivo de evitar una hipotonía marcada durante la operación.
La información obtenida se procesó mediante el sistema estadístico SPSS-15.0 y se confeccionó en el mismo una base de datos codificada. Los resultados de las variables cualitativas se resumieron mediante frecuencias absolutas y relativas, y el cálculo de porcentajes, y para las variables cuantitativas se calculó la media (X) y la desviación estándar (DE). Se presentaron a través de tablas.
Resultados
La tabla 1 muestra que la edad promedio de los pacientes fue de 65,4 ± 8,8 años. Al estratificarlos según sexo, la mayor proporción fueron hombres (55,8 %) y, al agruparlos según edad y sexo, el mayor porcentaje de los pacientes también fueron hombres con edades entre 50 y 69 años (30,8 %).
Se observa en la tabla 2 que todos los pacientes fueron tratados con la medicación máxima tolerada. El 73,7 % de pacientes usaba tres colirios. El número medio de medicaciones antiglaucoma preoperatoria fue de 2,6. A los dos años, la media de medicaciones antiglaucoma disminuyó a 1,6 fármacos. Solo 11 ojos (19,3 %) no necesitaron medicación en este tiempo.
La AV en el preoperatorio se comportó con predominio de agudeza visual útil, es decir, mejor de 0,4 (80,8 %). La AV posoperatoria fue la misma que la preoperatoria en 54 ojos (96,5 %), en 2 ojos progresó la catarata y en 1 hubo una trombosis de la vena central de la retina isquémica a los 18 meses después de la intervención quirúrgica (Tabla 3).
Todos los pacientes tenían un campo visual tubular con persistencia de isla central antes de la intervención quirúrgica, posterior a la misma no se observó ningún fenómeno de wipe-out.
La tabla 4 revela que la PIO preoperatoria media fue de 29,5 mmHg. En el 100 % de los pacientes superó los 20 mmHg. La media de los valores paquimétricos fue de 502,12 µm. La presión intraocular posoperatoria no mostró grandes cambios después del primer mes hasta los 2 años, pero logró disminuir la presión en 13 mmHg luego de la intervención quirúrgica.
Se encontraron 4 ojos (7,0 %) con desprendimiento coroideo, 4 ojos (7,0 %) con hifema y 2 casos (3,5 %) presentaron Seidel positivo, como complicaciones tempranas; de forma tardía, en 9 ojos (15,8 %) hubo fibrosis de la bula y en 2 ojos (3,5 %) hubo progresión de la catarata (Tabla 5).
El índice total de éxito fue del 93,0 % (53 ojos), lográndose que 20 ojos (35,0 %) tuvieran un éxito completo y 33 ojos (58,0 %) un éxito parcial. Sólo hubo un 7,0 % (4 ojos) de fracaso. Mostrando una diferencia estadísticamente significativa (p<0,05).
Discusión
A lo largo de los años, desde el surgimiento de la trabeculectomía, ha sido una controversia el uso de la misma en el glaucoma avanzado, algunos autores a favor3,11 y otros que incluso la dan como una contraindicación.12
Existió un predominio de los hombres (55,8 %) sobre las mujeres (44,2 %); la experiencia de los autores les permite considerar que por problemas culturales las mujeres se presentan a consulta con mayor frecuencia que los hombres, lo que permite hacer un diagnóstico temprano de esta enfermedad. Esto concuerda con estudios como el de Sofí13 y colaboradores en el año 2018, donde se observó que en los hombres el glaucoma se diagnosticaba más avanzado que en las mujeres.
Por otro lado, la edad media de los pacientes fue de 65,4 años, lo cual está dado, en primer lugar, por el envejecimiento poblacional, la esperanza de vida en Cuba sobrepasa los 70 años en ambos sexos, asociado a que todos tienen acceso a la atención médica de forma libre. En estudios recientes como el de el Afrit y colaboradores14 se hace referencia al predominio de personas jóvenes con una media de 50,2 años.
No todos los pacientes accedieron a una terapia medicamentosa completa (triple terapia) por intolerancia a medicamentos. Se encontró un estudio14 que presenta un promedio de 3,6 por el uso de hasta cuatro medicamentos; en Cuba solo se tiene acceso a tres formulaciones de colirios, por lo que en nuestro estudio se obtuvo una media de 2,6 antes del tratamiento quirúrgico.
La intervención quirúrgica contribuyó a disminuir el número de colirios hipotensores a usar por los pacientes, incluso algunos se beneficiaron con el hecho de no tener que usar gotas después de la trabeculectomía, asociado a los respectivos beneficios económicos, sin dejar de mencionar que ello también le confiere la seguridad de un nivel de tensión ocular estable durante las 24 horas.
No hubo diferencias marcadas entre la AV pre y posoperatoria, al igual que en publicaciones anteriores no se encontraron diferencias significativas en la pérdida media de AV antes y después de la técnica quirúrgica; a opinión de los autores esto demuestra que es una técnica bastante segura en el tratamiento del glaucoma avanzado.9,14,15) Es cierto que en la primera semana el paciente nota cambios en la agudeza visual, esto está relacionado con la midriasis medicamentosa y los cambios, sobre todo, a nivel de la cámara anterior debido a la disminución de la amplitud de la misma en el posoperatorio inmediato.
No hubo fenómeno wipe-out en esta casuística, de igual manera sucedió en otros estudios como los de Leleu9 y el Afrit.14 Se han planteado diversas causas para que se provoque este fenómeno como la opacificación de la lente, seguida por hipotonía y edema macular.16
La evaluación del CV sigue siendo el método utilizado con más frecuencia para evaluar la evolución del glaucoma y el resultado del tratamiento.15) Algunos autores informaron que el deterioro del CV es mayor en los grupos de pacientes con tratamiento médico primario en comparación con los tratados con cirugía inicial, especialmente, en el contexto de la enfermedad avanzada7, lo que está en correspondencia con los resultados de esta investigación donde no hubo cambios de relevancia en los mismos.
Cuando se valora los niveles de PIO media se aprecia que hubo una disminución de la preoperatoria con respecto a la posoperatoria con dos años de evolución de 13 mmHg, valores muy similares obtuvo el Afrit14 en su estudio. Algunos pacientes llegan con valores elevados de PIO, incluso con triple terapia, por lo que la trabeculectomía se presenta como una gran opción para alcanzar la PIO meta.
El número de complicaciones fue bajo, pero es bueno señalar que existen y que las mismas pueden dar al traste con la visión del paciente de no resolverlas oportunamente. El porcentaje global de éxito del presente estudio fue del 93,0 %. Sin dudas muchos autores han demostrado que una cirugía cuidadosa puede traer consigo resultados favorables, siendo beneficiosa para pacientes tan difíciles de tratar como los que poseen un glaucoma avanzado.7,10,14,17
