COMENTARIOS

Evolución histórica de la Atención Primaria de Salud y su repercusión en la superación profesional

Historical progress of the primary health care. Significance in the need of a professional self-improvement transforming population`s life styles

MsC. Aglae Cáceres Diéguez ¹ y Dra.C. Silvia Sofía Cruz Baranda ²

¹Licenciada en Ciencias Químicas. Máster en Nutrición en Salud Pública. Profesora Auxiliar. Universidad de Ciencias Médicas, Santiago de Cuba, Cuba.
²Arquitecta. Doctora en Ciencias Pedagógicas. Profesora Titular. Universidad de Oriente, Santiago de Cuba, Cuba.

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RESUMEN

Con vista a contribuir al perfeccionamiento de la superación profesional en la atención primaria de salud, se analizó la evolución histórica de esta última y la educación de posgrado en ese entorno con referencia a lo teórico, lo metodológico y lo práctico, en correspondencia con el desarrollo docente, asistencial e investigativo; la superación profesional y la voluntad política para la transformación social. Las fuentes de información utilizadas fueron los documentos emitidos por el Ministerio de Salud Pública de Cuba al respecto, así como escritos y materiales publicados por la Escuela Nacional de Salud Pública sobre el tema.

Palabras clave: superación profesional, educación de posgrado, atención primaria de salud

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ABSTRACT

The historical progress of the primary health care and the postgraduate education in this context referring to theory, methodology, and practice was analyzed, with the aim of contributing to the improvement of the professional self-improvement in correspondence to the teaching, health care, and investigative development, the professional self-improvement and the political will to social transformation. The information sources used were documents by the Ministry of Public Health in Cuba, as well as documents and written materials published from the National School of Public Health about this topic.

Key words: professional self-improvement, postgraduate education, primary health care

Recibido: 7 de septiembre del 2010
Aprobado: 28 de septiembre del 2010

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INTRODUCCIÓN

Desde 1825, los esquemas de asistencia médica ambulatoria fueron creados en Cuba por los gobiernos para socorrer a los pobladores más humildes — nombrados posteriormente "casas de socorro" —, que al triunfo de la Revolución constituyeron el primer modelo de atención primaria en el país. ¹

En 1961 se inició el Servicio Médico Social, cuyos exponentes se desempeñarían en hospitales rurales y puestos médicos, buscando la integralidad mediante acciones comunitarias como la creación de escuelas sanitarias para organizaciones de masas, hogares maternos y servicios de salud para combatir enfermedades endémicas. ² De tal modo comenzó una superación emergente para dar respuestas inmediatas a las necesidades, ya fuese a través de cursos centralizados con diseños estáticos, en función de esas demandas que no tenían un objeto social local.

Tres años después se crearon los policlínicos integrales, que durante un decenio se caracterizaron por realizar acciones curativas hasta que en 1972 quedaron definidos como una institución de organización de salud, de manera que a partir de entonces desarrollarían actividades de promoción, protección y recuperación de la salud de la población de un área determinada, mediante servicios dirigidos a atender a personas sanas y enfermas en los ámbitos familiar, laboral, escolar o social en general, que actualmente deben incluir lo docente — aspecto determinante en la formación del capital humano — y lo investigativo.

También en 1964, el Dr. Heliodoro Martínez Junco, para esa fecha Ministro de Salud Pública, expresó lo siguiente: "La unidad de salud pública más importante es el policlínico, ella dentro de nuestra sociedad conlleva todas las potencialidades transformativas que el incremento de los recursos y el desarrollo de la ciencia puede plantearnos". ³ Esa conceptualización está asociada a la creación del policlínico comunitario en 1974, que dio un nuevo enfoque a la atención primaria de salud.

La evolución histórica de esta última y de la educación de posgrado en su contexto es analizada en el presente artículo con respecto a lo teórico, lo metodológico y lo práctico, en correspondencia con el desarrollo docente, asistencial e investigativo, la superación profesional y la voluntad política para la transformación social a partir de la acción de los profesionales en este nivel primario de atención.

Las fuentes utilizadas fueron documentos emitidos por el Ministerio de Salud Pública de Cuba, así como escritos y materiales publicados por la Escuela Nacional de Salud Pública de La Habana, a partir de los cuales se establecieron 3 etapas.

ETAPAS DE LA EVOLUCIÓN HISTÓRICA DE LA ATENCIÓN PRIMARIA DE SALUD Y SU REPERCUSIÓN EN LA NECESIDAD DE UNA SUPERACIÓN PROFESIONAL TRANFORMADORA DE LA REALIDAD SOCIAL

Etapa I (1974-1983): Desarrollo de la Atención Primaria de Salud y formas iniciales de superación profesional

En 1974 se implantó un nuevo modelo de Atención Primaria de Salud (APS), denominado Medicina en la Comunidad; y a su unidad de base: Policlínico Comunitario. Dicha institución se caracterizó por la aplicación de programas sanitarios dirigidos a las personas, es decir: de atención integral a la mujer, al niño y al adulto; a la optimización de los servicios comunitarios; a los inicios de la docencia e investigaciones y al ambiente; a la higiene en general y de los alimentos y a la medicina del trabajo, a lo cual se adicionó la formación de los equipos de salud vertical y horizontal. No obstante, el policlínico solo adquirió cierta integralidad con acciones compartimentadas -- fundamentalmente curativas --, escasa resolución e insuficiente uso de la fuerza creadora de la comunidad; pero fue a partir del I Congreso del Partido Comunista de Cuba (1975) cuando se instauraron las bases para el desarrollo de la medicina social y comunitaria.

A pesar de haberse constituido el Ministerio de Educación Superior en julio de 1976, que propició el funcionamiento del sistema de superación profesional como un proceso para la formación continuada, ello no repercutió realmente en el nivel primario de salud, pues el modelo de posgrado utilizado resultó ser el "ofertista", cuyo contenido apunta hacia el hecho de que el conocimiento es generado en las instituciones productoras (por lo general universidades) y no en el contexto de su aplicación, lo cual se manifiesta en el sector sanitario mediante el desarrollo de nuevas especialidades en la atención secundaria.

En 1978, la Conferencia Internacional sobre Atención Primaria de Salud, celebrada en Alma Ata, ⁴ estableció una concepción de salud más integral y amplió e instauró el concepto de atención primaria como una estructura, que al ser adoptada por los estados miembros de la Organización Mundial de la Salud, constituyó desde entonces la principal estrategia de trabajo en la comunidad.⁵

La atención primaria se consolidó en el Sistema Nacional de Salud cuando al equipo básico de trabajo se incorporaron pediatras, ginecoobstetras, clínicos y psicólogos, así como también se comenzaron las rotaciones por un año en estas especialidades, denominadas básicas (medicina interna, pediatría y ginecoobstetricia), mediante cursos, talleres y seminarios, caracterizados por contenidos rígidos, amplios, cierto enfoque preventivo y poca orientación hacia el trabajo; no obstante, se impone reconocer que ello devino un indudable acercamiento a lo docente y asistencial en la comunidad. Así surgió la necesidad de crear una nueva especialidad, propia de este nivel de atención de salud, que estaría representada por el médico general integral.

Etapa II: 1984-2003: Instauración de una nueva especialidad médica propia de la atención primaria de salud

En 1984, la atención primaria de salud adquirió carácter de especialidad: medicina general integral; nivel este que constituyó el escenario de formación de especialistas residentes e internos, que al ser educados en ese contexto, propiciaron el avance de los servicios de salud destinados al individuo, la familia y la población en general. Se había logrado un nuevo enfoque de la función principal del profesional sanitario, así como también de la prevención y determinación de factores de riesgo favorecedores de la aparición de procesos morbosos, que no estaría basado solamente en la acción curativa. La graduación de los primeros especialistas como médicos generales integrales en 1977 permitió fortalecer y modificar positivamente la cantidad y calidad de los servicios de salud brindados en el medio comunitario.

Todo ello introdujo cambios en el modelo del sistema sanitario, sustentado en el modo de actuación profesional: de un enfoque biomédico a otro sociomédico, con una orientación de promoción de salud y prevención de enfermedades, considerando los problemas de salud - con cierta participación activa de la comunidad --, aunque se labora para conseguir una mayor integración de lo biológico con lo social; sin embargo, persisten insuficiencias en la formación de un profesional capaz de integrar lo docente, lo asistencial-laboral y lo investigativo, a pesar de fortalecerse el trabajo en equipo con acciones investigativas encaminadas a resolver los problemas propios de la localidad.

Pocos profesionales de la atención primaria acceden al cuarto nivel, pues no se promueve suficientemente la motivación hacia el perfeccionamiento y menos aún tomando en cuenta las necesidades de aprendizaje. No existen otras oportunidades, puesto que la superación profesional se lleva a cabo en los institutos superiores de ciencias médicas, con escasa o nula incorporación de las nuevas tecnologías y aplicación de diseños inflexibles y superestructurados.

Desde principios de los años 90, las profundas afectaciones socioeconómicas experimentadas en el país provocaron situaciones que influyeron de alguna manera en esta etapa; así, por ejemplo, a pesar de entrar en vigor resoluciones ministeriales que establecían nuevas formas de implementación para la educación de posgrado, no se evidenció la participación activa de los profesionales de la salud en las diferentes modalidades de estas, atribuible a falta de motivación, interés o prioridad en general para superarse por esa vía. En 1991 comenzó a regir la Resolución Ministerial No.97 sobre la educación continuada según el reglamento de la Comisión Nacional de Evaluación de la Competencia y el Desempeño para los profesionales del Sistema Nacional de Salud, ⁶ lo cual devino en sus inicios solamente un documento para la legalización de su contenido, pero no un verdadero estímulo para su ejecución.

Esta etapa se caracterizó por un acontecimiento de gran relevancia: el establecimiento del Análisis de la Situación de Salud según el modelo canadiense de Marc Lalonde,⁷ como una nueva estrategia con un enfoque distinto del tradicional sobre la salud de la población, al considerar un grupo de determinantes sanitarios para el mejoramiento de sus indicadores, entre otros aspectos, que además promovió el trabajo en equipo y, por ende, una cooperación mutua donde interactúan todos sus componentes y se aprovecha la inteligencia colectiva, de modo que sus integrantes están obligados a superarse para dar respuesta, según les corresponda, a los problemas detectados en su radio de acción. Esta superación tiene que potenciarse con los aprendizajes, cultura acumulada y experiencias de un colectivo de participantes, pertenecientes a la propia comunidad, dirigida a resolver la situación de salud imperante o contribuir de alguna forma a su posible solución.

Durante el período 1993-1999 se introdujeron otras figuras de posgrado académico, los planes de investigación y los anuales de superación fueron definidos en consonancia con los programas sanitarios, así como se efectuaron talleres nacionales para analizar las necesidades de aprendizajes y facilitar cursos con temas referentes a las situaciones de salud detectadas; mecanismos que significaron nuevas oportunidades para los profesionales en algunas instituciones, con vista a la realización de maestrías específicas. En 1996, a través de la Resolución Ministerial N^o 142, se aprobó un plan de acción para el incremento de la calidad del capital humano con un desempeño según el momento, ⁸ para lo cual se hacía necesario que los profesionales conservaran y desarrollaran su formación, de manera que ello ha repercutido en el nivel primario de salud.

Mediante la Resolución Ministerial No. 6/96 se incluyó el diplomado en el sistema educacional cubano como una necesidad de perfeccionamiento, que había descendido a finales de la década de los 80 cuando se eliminaron los estudios de posgrado de especialización, es decir, su antecedente teórico-práctico. ⁹ Sobre esa base se priorizó la superación profesional con una fuerte orientación comunitaria, fundamentalmente dirigida a incrementar la calidad e integralidad del desempeño de los médicos generales integrales como medida paliativa para evitar que abandonaran la atención primaria de salud con la intención de realizar una segunda especialidad.

Desde el punto de vista didáctico, el diplomado permite alcanzar las competencias requeridas en función de un perfil de desempeño, redimensionado hacia el alcance de un mayor nivel de satisfacción de la población atendida; pero la situación actual tiene un componente económico no despreciable, pues si bien el diplomado no mejora el salario, las especialidades y las maestrías sí. Lo cierto es que está deprimida la implementación de esta importante figura del posgrado en la atención primaria de salud, que presenta grandes potencialidades para desempeñarse con éxito en su esfera de trabajo.

En resumen, aunque fueron varios los intentos en esta etapa para incrementar la calidad de los recursos humanos, incluso avalado por resoluciones ministeriales y a pesar de cierto interés manifiesto de analizar las necesidades de aprendizaje — entre otras acciones llevadas a efecto --, no se ha materializado aún la especial importancia que merece la superación de los profesionales actuantes en el nivel primario de atención; por tanto, es evidente la urgencia de encontrar mecanismos para mejorar la calidad de los servicios de salud en los diferentes niveles, lo cual incide medularmente en la comunidad.

Lo anterior significa que los universitarios salubristas de la atención primaria tienen limitadas oportunidades para su crecimiento profesional a través de la educación continuada de posgrado, lo cual repercute en mayor o menor medida sobre los resultados de la asistencia sanitaria que brindan en su contexto. Una constante actualización y profundización de saberes deviene indispensable para desplegar un desempeño suficiente, al poder aplicar lo aprendido como concreción de su competencia profesional; por consiguiente, una formación mantenida requiere que ellos autorreconozcan cuáles son sus necesidades de aprendizaje, motivaciones, intereses y posibilidades para desempeñarse adecuadamente en el propio escenario laboral y, como ya se dijo, poder solucionar los problemas de salud social o contribuir a resolverlos con prontitud.

Etapa III: 2003 - 2010: Perfeccionamiento de la educación médica superior en el Sistema Nacional de Salud

Desde el 2003 se cuenta con 57 especialidades (2 en salud pública) y comenzó el perfeccionamiento dirigido a profesionales de la atención primaria de salud mediante cursos, diplomados y maestrías, a la vez que se iniciaron las especialidades de enfermería comunitaria. ¹ A partir de entonces ha venido evolucionando ampliamente el proceso formativo de posgrado en sus modalidades de la educación médica superior, así como pasando a una etapa cualitativamente superior en lo normativo ¹⁰ y en las condiciones reales de espacios pedagógicos, lo cual posibilita que la atención primaria de salud sea la sede por excelencia para la superación del profesional sanitario.

Se realizó la reingeniería de la especialidad de medicina general integral para formar a un especialista general básico integral en 2 años menos; ello revela la necesidad de alternativas que emerjan para satisfacer las diferentes demandas de aprendizajes de los profesionales y el perfeccionamiento de la formación de posgrado constituye un desafío. Se acometen remodelaciones de las estructuras comunitarias de salud e implementan nuevas tecnologías sanitarias y 13 especialidades en la atención primaria.

El perfeccionamiento de esta última mediante intervenciones comunitarias de salud -- a través de los programas ramales --; la introducción de cambios que garanticen la pertinencia y sostenibilidad del posgrado (concebido como un todo) y la impartición de contenidos con calidad y menos recursos, caracterizan al periodo actual; sin embargo, se impone una renovación de la atención primaria para avanzar en lo concerniente a las determinantes sociales de la salud ^{11, 12} y así propiciar las transformaciones a través de la promoción sanitaria en la sociedad, que demandan acciones conscientes, políticas de salud acertadas, valores practicados, así como tecnologías y procedimientos de trabajo adecuados, por lo cual resultan indispensables nuevas formas de accionar, por ejemplo, una superación profesional continua con alternativas para ejecutarla en tiempo real y acorde con la realidad educativa, según los requerimientos de aprendizaje que surjan del propio proceso.

CONCLUSIONES

El desarrollo histórico del proceso de posgrado es solo en lo académico y es la tendencia ascendente en la atención primaria de salud en Cuba, por la existencia de la especialidad de medicina general integral, particular de este perfil, con una actividad fundamentalmente asistencial y poco desarrollo de la superación profesional y la investigación; sin embargo, la superación profesional está deprimida y no se muestran evidencias de una evolución progresiva, así como tampoco del aprovechamiento de los desafíos de cada fase.

Se revelan insuficiencias de alternativas que ofrezcan oportunidades motivadoras de una superación profesional en este nivel primario, pues aunque existen reglamentaciones, no están implementadas. Se aprecia necesidad de un cambio sostenible de la superación profesional en la atención primaria de salud.

Las transformaciones sociales a partir de la acción de los profesionales de la atención primaria de salud no se corresponden totalmente con los recursos estructurales existentes y la política social del país.

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

1. Rojas F. La atención primaria de salud en Cuba 1959-1984. Rev Cubana Salud Pública 2005; 31(2). <http://scielo.sld.cu/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0864-34662005000200011&lng=es&nrm=iso&tlng=es > [consulta: 22 enero 2010].

2. Delgado G. Antecedentes históricos de la atención primaria de salud en Cuba. Rev Cubana Salud Pública 2005; 31(2). <http://scielo.sld.cu/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0864-34662005000200010&lng=es&nrm=iso&tlng=es> [consulta: 22 enero 2010].

3. Rojas F. El componente social de la salud pública en el siglo XXI. Rev Cubana Salud Pública 2004; 30(3). <http://scielo.sld.cu/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0864-34662004000300008&lng=es&nrm=iso&tlng=es> [consulta: 22 enero 2010].

4. —--^. La Conferencia Internacional sobre Atención Primaria de Salud. Declaración de Alma Ata. Rev Cubana Adm Salud 1979; 5(2):177-80.

5. Organización Mundial de la Salud. Conferencia Internacional sobre Atención Primaria de Salud. Ginebra: OMS, 1978.

6. Cuba. Ministerio de Salud Pública. Resolución Ministerial 07/91. La Habana: MINSAP, 1991.

7. Organización Panamericana de la Salud de la población. Conceptos y estrategias para las políticas públicas saludables: la perspectiva canadiense. Washington, DC: OPS, 2000:31.

8. Borroto R, Salas RS. El reto de la calidad y la pertinencia: la evaluación desde una visión cubana. La Habana: ENSAP, 1999.

9. Reyes D, Hatim A. El diplomado en el Sistema Nacional de Salud. Educ Méd Sup 2002; 16 (2). <http://scielo.sld.cu/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0864-21412002000200002&lng=es&nrm=iso&tlng=es>[consulta: 3 febrero 2010].

10. Carreño de Celis R, Salgado L. Otros aspectos de la evolución histórica de la educación médica superior en Cuba 1959-2004. Educ Méd Sup 2005; 19(3). <http://scielo.sld.cu/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0864-21412005000300008&lng=es&nrm=iso&tlng=es> [consulta: 3 febrero 2010].

11. Morales del Rosario I, Borroto Cruz R, Fernández Oliva B. Políticas y estrategia para la transformación de la Educación Superior en Latinoamérica y el Caribe. Educ Méd Sup 2005; 19(1). <http://scielo.sld.cu/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0864-21412005000100007&lng=es&nrm=iso&tlng=es>[consulta: 3 febrero 2010].

12. Rojas F. La muy necesaria renovación de la atención primaria de salud. Rev Cubana Salud Pública 2009; 35(4). <http://bvs.sld.cu/revistas/spu/vol35_4_09/spu01409.htm> [consulta: 3 febrero 2010].

MsC. Aglae Cáceres Diéguez. Universidad de Ciencias Médicas, avenida de Las Américas, reparto Sueño, Santiago de Cuba.
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