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Introducción
El Programa Conjunto de las Naciones Unidas sobre el virus de la inmunodeficiencia humana/sida (VIH/sida), conocido como ONUSIDA, al presentar la situación de la enfermedad en el cierre de 2016 plantea que 36,7 millones de personas vivían con el VIH en todo el mundo; de ellos 2 millones en América Latina y el Caribe; asimismo, se registraron aproximadamente 100 000 nuevas infecciones y 50 000 fallecimientos por causas relacionadas con la enfermedad.1 El sida es una pandemia caracterizada por una inmunodepresión profunda, que conduce al desarrollo de infecciones oportunistas, neoplasias y fundamentalmente manifestaciones neurológicas.2
El diagnóstico temprano favorece el pronóstico de los afectados. Así, en Santiago de Cuba, en el período 2010-2014, se diagnosticaron tardíamente 90 pacientes, de los cuales 30 fallecieron; mientras que al finalizar el 2015 hubo 23 casos y 7 fallecidos.3
Por otra parte, el inicio clínico del sida o diagnóstico tardío del virus constituye hoy día un problema de salud3 y está en ascenso en la población general, de manera que es una de las causas relativamente frecuentes de asistencia a los hospitales y policlínicos.
Al respecto se plantea que debido a la disminución de la respuesta inmunitaria del organismo, el virus causa cualquier enfermedad, de ahí que la atención inadecuada de los afectados puede incidir en la mortalidad precoz, principalmente en poblaciones con mayor riesgo que requieren intervenciones preventivas específicas: hombres que realizan sexo con otros hombres, grupos de transexuales, personas que viven con VIH y sus parejas, practicantes de sexo transaccional y sus parejas, adolescentes, jóvenes y mujeres.3
En los pacientes seropositivos al VIH se determina la presencia de sida por dos razones: existencia de infecciones oportunistas y/o por conteo de linfocitos tipo CD4 por debajo de 350 células/milímetros cúbicos.4
Los servicios de urgencias y emergencias sirven de apoyo para el restablecimiento de los pacientes con determinadas afecciones y ayudan a ganar tiempo en la atención especializada. Por tanto, se considera necesario que los profesionales tengan una nueva visión epistemológica del sida, sobre todo en cuanto a las principales características clínicas de presentación y presten especial atención a la manera de actuar en estos servicios que es donde primero acuden los pacientes en busca de ayuda médica. Teniendo en cuenta la importancia de este tema los autores se sintieron motivados para la elaboración del presente artículo.
Métodos
Se realizó un estudio descriptivo y transversal, con recolección de la muestra de manera retrospectiva, de 64 pacientes con VIH/sida, seleccionados por muestreo aleatorio simple, atendidos en el Servicio de Urgencias y Emergencias del Hospital General Docente “Dr. Juan Bruno Zayas Alfonso” de Santiago de Cuba, desde enero de 2015 hasta igual mes de 2017, con vistas a caracterizarles según variables clínicas y epidemiológicas de interés para la investigación.
La información primaria se extrajo de las historias clínicas y fue procesada estadísticamente, con el empleo del porcentaje como medida de resumen, a partir de frecuencias absolutas.
Resultados
En la serie (tabla 1) predominaron el sexo masculino (22 pacientes, para 44,0 %) y el grupo etario de 15-30 años (42,2 %).
Tabla 1 Pacientes con VIH/sida según edad y sexo
| Grupos etarios (en años) | Sexo | |||||
|---|---|---|---|---|---|---|
| Masculino | Femenino | Total | ||||
| No. | %* | No. | %* | No. | %** | |
| 15-30 | 22 | 44,0 | 5 | 35,7 | 27 | 42,2 |
| 31-45 | 10 | 20,0 | 6 | 42,9 | 26 | 40,6 |
| 46-65 | 17 | 34,0 | 3 | 21,4 | 10 | 15,6 |
| 66 y más | 1 | 2,0 | 0 | 0,0 | 1 | 1,6 |
| Total | 50 | 100,0 | 14 | 100,0 | 64 | 100,0 |
*Porcentajes calculados sobre la base del total de las categorías del sexo.
**Porcentajes calculados sobre la base del total de pacientes.
Las causas más frecuentes de atención médica en el servicio (tabla 2) resultaron ser la gastritis aguda y la pérdida del conocimiento (31,3 y 23,4 %,) respectivamente.
Tabla 2 Causas de atención médica en el servicio
| Enfermedad o proceso de atención | No. | % |
|---|---|---|
| Deshidratación ligera | 9 | 14,1 |
| Pérdida del conocimiento | 15 | 23,4 |
| Neumonía bacteriana grave | 3 | 4,7 |
| Infección urinaria | 10 | 15,6 |
| Toxoplasmosis cerebral | 7 | 10,9 |
| Gastritis aguda | 20 | 31,3 |
| Total | 64 | 100,0 |
Entre las complicaciones principales prevaleció el estado de choque séptico (tabla 3). Del total de pacientes (tabla 4) solo fallecieron 3 (4,7 %) y en cuanto a la estadía hospitalaria, 29 permanecieron ingresados menos de 24 horas y 30, hasta 7 días. No existió una marcada diferencia según el número de afectados.
Tabla 3 Complicaciones presentadas
| Complicaciones | No. | % |
|---|---|---|
| Acidosis metabólica | 3 | 25,0 |
| Estado de choque séptico | 6 | 50,0 |
| Derrame pleural con insuficiencia respiratoria aguda | 1 | 8,3 |
| Insuficiencia renal aguda prerrenal | 2 | 16,7 |
| Total | 12 | 100,0 |
Discusión
El predominio del sexo masculino en el presente estudio se corresponde con lo obtenido en series similares.1,5 Con respecto a lo anterior, en una investigación sobre la epidemia del VIH/sida en Cuba se encontró una relación hombre/mujer de 3 hombres por cada mujer diagnosticada en el primer año del estudio y de 4 hombres por cada mujer al año siguiente.6
Resulta válido apuntar que el sida se ha ido desplazando cada día hacia edades más avanzadas. En este último estudio,6 se registra un mayor porcentaje en el grupo comprendido entre 20-24 años, seguido por el de 25-29.
Sin embargo, en esta casuística primaron los afectados menores de 20 años, lo cual pudiera estar relacionado con las prácticas sexuales, pues en la sociedad contemporánea el inicio de las relaciones sexuales y desprotegidas es cada vez más precoz, aunque resulta válido destacar que no es despreciable el número de casos en edades más avanzadas; resultados que coinciden con los de otros autores, lo que pudiera indicar que el número de personas mayores diagnosticadas con sida ha ido aumentando.7
Varias son las manifestaciones clínicas asociadas a la infección por VIH. En este estudio primaron la gastritis aguda y la pérdida del conocimiento. Son pocos los estudios publicados y revisados acerca de estas afecciones y su atención en urgencias, pero estos resultados coinciden con expertos en la temática, que relacionan el consumo de medicamentos antirretrovirales y los desordenes digestivos (náuseas, vómitos y diarreas) que estos ocasionan y que son considerados efectos adversos agudos bastante frecuentes, de manera que ocasionan síntomas importantes y están asociados principalmente a los inhibidores de proteasas; medicamentos que conforman algunos de los esquemas de tratamiento de producción nacional.8,9 Estas alteraciones son causas frecuentes de atención médica en los centros hospitalarios y policlínicos, ya que la medicación daña la mucosa gástrica, de ahí que provoca gastritis y úlcera, de manera que, en gran medida, es una de las tantas causas de la no adherencia a los antirretrovirales.
En un estudio realizado en Cuba en el período 2000-2012, entre los antivirales, el oseltamivir produjo 72,2 % de reacciones adversas y, en menor magnitud, otros como la nevirapina, el indinavir, la zidovudina y la estavudina.8 Esto apoya, que estos grupos de medicamentos antivirales y en especial los que se consumen para los pacientes con VIH/sida tienen consideraciones importantes para su prescripción.
En otras series se ha notificado una incidencia de anemia asociada al uso de zidovudina entre 10-35 %, sin dejar de mencionar que existen factores inmunológicos, virológicos y características propias de los pacientes, que inciden en la aparición de estas alteraciones. En relación con la pérdida de conocimiento, que se resaltó en esta casuística, se conoce que es un síndrome que puede ser la forma de presentación de una afección neurológica y de esta, la toxoplasmosis cerebral.8
Según expertos del territorio, esta es una causa frecuente de enfermedad oportunista, con repercusión importante debido a las secuelas físicas y motoras que produce y, en un número elevado de pacientes, la muerte. Lo anterior refleja una concordancia relativa con lo obtenido en la presente investigación, aunque se le debe prestar más atención a la ocurrencia de otros síntomas que no constituyen una causa frecuente de atención en servicios de urgencias.
En relación con las complicaciones probables presentadas predominó el estado de choque séptico, seguido de la acidosis metabólica teniendo en cuenta que estos pacientes están inmunodeprimidos y, por tanto, tienen gran probabilidad de empeorar el cuadro clínico que presentan. Al respecto, otros autores9,10 refieren que los efectos adversos más graves se relacionan con la toxicidad mitocondrial, que producen acidosis láctica, a la vez que empeoran y provocan otros síntomas de mayor gravedad. La aparición de la terapia de alta eficacia disminuye notablemente la morbilidad y la mortalidad por sida.
Desde 1986 se han aprobado más de 20 antirretrovirales, los cuales se adecuan en diferentes esquemas terapéuticos para combatir la enfermedad, pero todavía parece insuficiente y así lo sugieren las complicaciones importantes que tienen lugar, sobre todo por la falta de adherencia medicamentosa.11,12
Como bien se explicó, la mayoría de los integrantes de esta casuística egresaron vivos y la estadía hospitalaria fue relativamente estable. Hay que tener presente que la mortalidad por cualquier enfermedad refleja de manera directa el estado de salud de una población determinada, lo que permite, a su vez, estimar cambios en la demografía poblacional.13
La introducción de la terapia antirretroviral combinada a finales de 1996 mejoró ostensiblemente el pronóstico de los pacientes con VIH/sida en la mayoría de los países desarrollados. Consecuentemente, el número estimado de muertes a nivel mundial por esta causa está declinando, lo cual es atribuible al incremento de los servicios donde es asequible el tratamiento antirretroviral.14,15,16
En concordancia con lo anterior, resulta válido señalar que en el centro objeto de estudio existe un servicio de inmunología clínica para la atención a estos pacientes, quienes experimentan una notable mejoría luego de varios días de tratamiento.
Por otra parte, un estudio efectuado a partir del 2004 en el África subsahariana reflejó que la implementación de tratamiento a gran número de personas en clínicas especializadas, ha traído grandes resultados clínicos, inmunológicos y virológicos.9
En esta serie, el número de egresos, como indicador de buena evolución de las causas de ingreso, es comparable con lo observado en países desarrollados;9 sin embargo, la mortalidad ha sido significativamente mayor, principalmente en los primeros meses de terapia. Han sido publicados múltiples estudios de cohorte de este tipo y la minoría ha tenido un intervalo de observación de 5 años o más.12,14
Se concluye que el sida afecta generalmente a los más jóvenes y las complicaciones graves son bastante frecuentes, aunque el número de defunciones es bajo y la estadía hospitalaria es variable.
