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Introducción
La tasa de filtración glomerular (FG) se considera el mejor índice para evaluar la función renal, porque su reducción aparece mucho antes que cualquier manifestación clínica derivada de la disfunción renal, a diferencia de otros marcadores de daño renal como la creatinina, que sus concentraciones elevadas en sangre se producen cuando ya hay una pérdida significativa de nefronas funcionales en el riñón. No es raro que las cifras de creatinina dentro del intervalo de referencia pueden corresponder a filtrado glomerular por debajo de 60 mL/min/1,73m2, que es lo que se conoce como enfermedad renal oculta.1 Su determinación resulta imprescindible para el diagnóstico y estadificación de la enfermedad renal crónica (ERC), así como para seguir su progresión.2
El aclaramiento urinario o plasmático de una sustancia exógena que tenga filtración ideal, es decir, que se filtra libremente a nivel glomerular y no sufre reabsorción ni secreción tubular, como la inulina y algunos agentes de contraste radioactivos como el 51Cr-etilendiaminotetracético (EDTA), 125I-iothalamato y el tecnecio 99m-ácido dietileno triaminopentacético (Tc99-DTPA), son considerados el gold standard para medir el FG, pero estos no se usan en la práctica clínica diaria por su complejidad y costo, sino otros marcadores de filtración endógenos, como la creatinina plasmática y más recientemente la cistatina C (Cys C).3
Entre los métodos que utilizan la creatinina se encuentra el filtrado glomerular con orina de 24 horas,2 cuyas limitaciones son la incorrecta recogida de la muestra y la sobreestimación del FG, ya que la creatinina eliminada en la orina es la suma de la filtrada más la secretada en el túbulo proximal; sin embargo, se recomienda en personas con una serie de situa ciones clínicas, a saber: pesos extremos (IMC <19 kg/m2 o >35 kg/m2), dietas especiales (vegetarianos), alteraciones de la masa muscular, amputa ciones, menores de 18 años, hepatopatías crónicas, embarazo, fracaso renal agudo y en el estudio de potenciales donantes de riñón.
Otras formas de estimar el FG es a partir de ecuaciones que utilizan la creatinina sérica junto a variables demográficas y antropométricas (edad, sexo, peso, talla y color de la piel). Entre las más conocidas se encuentra: Cockcroft-Gault,4 desarrollada en 1973 a partir de un estudio de 236 individuos del sexo masculino y con un valor medio de aclaramiento de creatinina de 72,7 mL/min; esta tiene como principal inconveniente que el método de medida de creatinina utilizado en su diseño ya no se realiza actualmente y si se usan procedimientos estandarizados resultan entre 10-20 % más elevados y conllevan a una sobreestimación del filtrado.
En 1999 el grupo de Levey realizaron el estudio de modificación de la dieta en la enfermedad renal (MDRD, por sus siglas en inglés) y desarrollaron una ecuación que si bien en su momento fue recomendada por las guías internacionales como referencia, tiene limitaciones, ya que todos los individuos del estudio presentaban ERC, de manera que en personas sanas tiende a infraestimar el FG.5
La ecuación Insuficiencia Renal Crónica-Colaboración Epidemiológica (CKD-EPI, por sus siglas en inglés), se desarrolló en el 2009 en una población de 8 254 individuos de varias etnias y diferentes grados de función renal, donde se tuvieron en cuenta la edad, el sexo, el color de la piel y los valores de creatinina plasmática del individuo (CKD-EPI creatinina). Esta es la ecuación recomendada por las últimas guías Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO) de 20126) para estimar el filtrado glomerular.
También existen otras ecuaciones publicadas recientemente por este mismo grupo, una que utiliza la concentración sérica de cistatina C (CKD-EPI cistatina) y la otra que incluye ambos marcadores de función renal (CKD-EPI creatinina-cistatina).7
La cistatina C8 es una proteína de bajo peso molecular sintetizada por todas las células nucleadas del organismo. Es filtrada por el glomérulo y no se reabsorbe, para luego ser metabolizada en los túbulos, por lo que no se encuentra en concentraciones significativas en orina, a diferencia de la creatinina, de ahí que se haya popularizado como nuevo marcador de daño renal. Los autores de este artículo se dieron a la tarea de evaluar los valores de filtrado glomerular obtenidos a partir de las diferentes ecuaciones CKD-EPI en adultos mayores, según factores clínicos y epidemiológicos seleccionados.
Métodos
Se realizó un estudio observacional, descriptivo y transversal de 92 adultos mayores de 60 años y más, atendidos en el Hospital General Docente Dr. Juan Bruno Zayas Alfonso de Santiago de Cuba, desde febrero hasta noviembre de 2017, a fin de evaluar las ecuaciones (CKD-EPI) para estimar el filtrado glomerular en adultos mayores.
La muestra se dividió en 2 grupos de 46 pacientes cada uno: el primero estuvo integrado por aquellos con valores de creatinina y cistatina C plasmática normales y sin otro marcador de daño renal (sin enfermedad renal); el segundo, por los que presentaban creatinina y/o cistatina C elevadas (con enfermedad renal). En ambos grupos se estimó el filtrado glomerular por aclaramiento de creatinina en orina de 24 horas y por las ecuaciones matemáticas CKD-EPI, para lo cual se utilizó: edad, sexo, etnia y valores de creatinina y Cistatina C en sangre. Se excluyeron del estudios a los individuos cuyas condiciones clínicas le imposibilitaron una correcta recolección de orina.
Se utilizó el porcentaje como medida de resumen para las variables cualitativas, así como la media aritmética y la desviación estándar para las cuantitativas. Se realizó prueba de hipótesis de diferencias de medias, con un error permisible de 5 % para obtener el nivel de significación.
Resultados
Los valores promedio del filtrado glomerular en los pacientes sin daño renal (tabla 1), son menores en el filtrado en orina de 24 horas (64,8 mL/min) respecto a las diferentes ecuaciones CKD- EPI, de las cuales el mayor promedio correspondió a la fórmula que utiliza únicamente cistatina C (81,2 mL/min)); sin embargo, en el grupo de enfermos renales aunque estos valores fueron similares, el mayor correspondió al de orina de 24 horas, para 25,8 mL/min.
Las curvas de cada una de las técnicas del filtrado en el grupo de los individuos sin enfermedad renal (Fig.) no muestran una tendencia a la homogeneidad en la distribución de sus valores, pues se encuentran poco concentradas y con varios picos.
Como se aprecia en la tabla 2, más de la mitad de los integrantes del estudio eran del sexo femenino (53,3 %), principalmente en el grupo sin daño renal (60,9 %).
En la tabla 3 se observan diferencias significativas entre ambos sexos en los valores promedio de filtrado en orina de 24 horas, tanto para el grupo de pacientes sin enfermedad renal (69,5 y 60,1 mL/min, respectivamente) como para el grupo con daño renal crónico (27,9 y 21,3, mL/min, en ese orden) Con la utilización de las fórmulas CKD-EPI no se observaron diferencias significativas entre uno u otro sexo.
Tabla 3 Valores promedio de filtrado glomerular según sexo y presencia o no de enfermedad renal
* p<0,05
Por otra parte, al estimar el filtrado glomerular por orina de 24 horas se observó que los pacientes sin enfermedad renal tuvieron mayor variación, de forma directamente proporcional, en relación con el peso corporal (tabla 4). Este resultó menor con peso entre 40-59 kg (58,4) y mayor por encima de 100 kg (93,8) con p<0,05. No hubo variación significativa en los promedios del filtrado calculado por las fórmulas CKD-EPI, pero la formulación que solo utiliza creatinina obtuvo los menores valores, respecto a CKD-EPI cistatina C y CKD- EPI creatinina + cistatina C.
Resulta importante señalar que 77,4 % de los pacientes del grupo sin enfermedad renal no tenía antecedente o enfermedad crónica asociada; asimismo, entre las afecciones presentadas en este grupo predominó la hipertensión arterial (63,4 %), además de que la mayoría de los integrantes de la serie correspondían a la tercera edad (75,9 %).
Discusión
Como parte del envejecimiento del organismo, los riñones sufren cambios estructurales y funcionales, entre los cuales se destaca una disminución del filtrado glomerular a un ritmo aproximado de 1 mL/min por año a partir de la cuarta década de la vida. Las guías KDIGO,6 que definen la ERC como la presencia durante al menos 3 meses de filtrado glomerular inferior a 60 mL/min/1,73 m2 o de lesión renal, no exceptúan a los ancianos, por lo cual ante un filtrado bajo en un adulto mayor, sin otra evidencia de marcador de daño renal, queda catalogado como enfermo renal crónico, cuando pudiera tratarse simplemente de hipofiltración senil.9 De ahí la importancia que tiene evaluar el método más acertado para determinar el filtrado en este grupo poblacional.
La estimación del FG en ancianos con las fórmulas basadas en la creatinina es limitada.10) Al respecto, algunos autores como Hernández et al11 describen que con orina de 24 horas existen diferencias significativas en cuanto a los resultados mediante otros métodos, sobre todo en pacientes con filtrado por encima de 45 mL/min x 1,73 m2. Lo anterior se pudo corroborar en el presente estudio, pues en el grupo sin daño renal los valores de filtrado no fueron homogéneos y llama la atención que el menor promedio correspondió al de orina de 24 horas, en comparación con todas las ecuaciones CKD-EPI.
Asimismo, Canal et al12 plantean que la formulación CKD-EPI creatinina produce valores más elevados que los obtenidos con MDRD, lo que conllevó a una reclasificación de los pacientes de su investigación a estadios superiores de ERC, de modo que 9,8 % de los que eran catalogados como ERC 3b pasaron a ser 3a; 17 % de ERC 3a pasaron a clasificarse como ERC 2 y 15,7 % pasaron del estadio 2 al 1. Hallazgos similares se describieron en estudios relacionados con el tema: uno sobre riesgo cardiovascular en hipertensos,5 donde el uso de la ecuación CKD-EPI creatinina obligó a reclasificar a 22,9 % de los pacientes y encontró menor prevalencia de enfermos renales crónicos; y otro que evidenció que esta ecuación tiene menos sesgos y es más exacta que MDRD, incluso en población europea añosa mayor de 74 años, de manera que para este rango de edad es tan satisfactoria como en pacientes jóvenes.13
Recientemente se ha propuesto como un nuevo y prometedor marcador de función renal a la cistatina C,14 porque sus niveles séricos no se ven influenciados por el género, la edad, el color de la piel y el índice de masa corporal, con producción endógena constante y tiene mayor sensibilidad para detectar reducciones leves del FG, contrariamente a lo ocurrido con la creatinina sérica. Todas estas ventajas pueden ser beneficiosas para algunas poblaciones como los adultos mayores.
Por su parte, Vilche et al15 encontraron que las ecuaciones que utilizan cistatina C, recategorizan algunos de los pacientes evaluados con ecuaciones basadas en creatinina (MDRD y CKD-EPI). Esto tiene un impacto clínico importante en pacientes con tasa filtración glomerular entre 45 y 75 mL/min/1,73 m2, sobre todo en adultos mayores, donde los métodos que emplean únicamente la creatinina plasmática, estiman valores inferiores de FG.
Varios autores 8,16,17,18 coinciden en afirmar que las ecuaciones que presentan mejor desempeño son las que combinan ambos marcadores (CKD-EPI creatinina- cistatina C), en diferentes poblaciones estudiada incluidos los ancianos, por lo que aconseja su utilización, y más cuando no están presentes otros marcadores de daño renal, lo cual genera dudas sobre la existencia o no de una ERC. Al comparar este criterio con los resultados de esta casuística se observó coincidencia, sobre todo en función del peso corporal y sexo del individuo.
Cabe destacar que a mayor edad aumenta la probabilidad de padecer ERC, lo cual se incrementa después de los 60 años, sobre todo en el sexo masculino.19 Precisamente este fue el sexo que prevaleció en el grupo con diagnóstico de alguna nefropatía; igualmente, al estimar FG con orina de 24 h y CKD-EPI creatinina los valores resultaron ser menores en las féminas, respecto a las formulaciones que incluyen la cistatina C, donde no hubo diferencia significativa; resultado que coincide con lo descrito por Soliz et al.20 Esto pudiera deberse a que los del sexo masculino tienen mayor masa muscular y producción endógena de creatinina y, por tanto, mayor filtrado glomerular, inconveniente que no tiene la cistatina C.
Finalmente, en los adultos mayores, sobre todo en aquellos sin marcadores de daño renal, la utilización de las fórmulas CKD-EPI, que incluyen la cistatina C, permite una mejor estimación de la función renal.
