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Introducción
El marcapasos (MP) se utiliza desde hace más de 50 años con la finalidad de ofrecer estimulación eléctrica cardíaca artificial, cuando los marcapasos naturales del corazón no pueden mantener el ritmo y la frecuencia adecuados. Se ha demostrado que estos dispositivos son esenciales para la vida de muchos pacientes, de ahí que son muy efectivos, lo cual redunda en una mejor calidad de vida de quienes lo necesitan.1
La mayor expectativa de vida en la población general ha aumentado la prevalencia de las enfermedades del sistema eléctrico de conducción cardíaca y, con ello, la indicación e implante de marcapasos.2
Una de las problemáticas relacionadas con el proceder es la infección del sitio quirúrgico, que sobre la seguridad de los pacientes y en términos de dolor, supone sufrimiento, retraso en la curación, mayor uso de antibióticos, reintervención quirúrgica, así como aumento de la estancia hospitalaria, de la morbilidad y la mortalidad y, por tanto, del coste económico que genera.3
No obstante, la incidencia general de la infección por MP ha descendido en las últimas décadas y actualmente oscila entre 0,1-7 % en adultos; mientras que en los que necesitaron reimplantes asciende a 5,32 por 1 000 dispositivos por año, con una mortalidad hasta de 18 % a los 6 meses, aunque puede llegar a 35 %.4,5
La infección generalmente se produce durante el acto quirúrgico, a partir de la microbiota cutánea del paciente. Una vez que los microorganismos colonizan el dispositivo se desarrollan sobre su superficie y forman una biocapa que es determinante en la patogenia de dichas infecciones. Esta forma de desarrollo confiere a estos microorganismos una gran resistencia, lo que determina que en muchas ocasiones el tratamiento médico fracase y sea necesario retirar el dispositivo para lograr la curación.6
Existen diversas formas clínicas, que comprenden el concepto de infección a causa del implante del dispositivo, y pueden ser difíciles de distinguir, tales como la inflamación temprana y las infecciones local y sistémica. Si esta última se acompaña de vegetaciones en los cables del dispositivo o en algunas de las válvulas derechas, se trata de una endocarditis, que también el número de estas ha ido aumentando tanto en frecuencia absoluta como en porcentaje del total de endocarditis derechas;6,7 asimismo, la extrusión es siempre signo de infección.
Los factores de riesgo de infección no han sido estudiados adecuadamente, de ahí el implante del dispositivo en ancianos, la colocación de más cables, la utilización de MP transitorios y el abandono de cables previos;8,9,10sin embargo, las sociedades cardiológicas en todo el orbe plantean entre sus directrices futuras estudiar profundamente este tema para ampliar el nivel de conocimiento al respecto.
Por lo expuesto anteriormente, los autores se sintieron motivados a realizar el estudio con vistas a identificar los factores de riesgo de infección, tras el implante de marcapasos permanente (MPP) en pacientes atendidos en el referido Servicio entre enero de 2017 y diciembre de 2019.
Métodos
Se realizó un estudio analítico, de casos y controles, de los 192 pacientes a quienes se les implantó MPP entre enero de 2017 y diciembre de 2019 en el Servicio de Cardiología del Hospital Clinicoquirúrgico Docente Celia Sánchez Manduley de la provincia de Granma. El grupo de estudio estuvo integrado por los 38 que presentaron infección tras ese proceder y por cada paciente de este grupo se escogieron 2, que también recibieron este dispositivo y no tuvieron infección, que constituyeron los controles.
Los datos primarios se extrajeron de las historias clínicas, mediante una revisión retrospectiva, y se plasmaron en una base de datos creada a los efectos, para lo cual se utilizó el programa estadístico SPSS, versión 20.0 para Windows.
Se estudiaron como variables independientes las relacionadas con el paciente: edad, sexo, tratamiento con anticoagulantes o con antiagregantes, presencia de comorbilidades (tabaquismo, hipertensión arterial, diabetes mellitus, fibrilación auricular, insuficiencia cardíaca, insuficiencia renal crónica, enfermedad pulmonar obstructiva crónica, cardiopatía isquémica), infección previa por marcapasos y desnutrición por defecto (índice de masa corporal <18).
También se obtuvo información con respecto al dispositivo y a la intervención, a saber: tipo de dispositivo, número de electrocatéter, tiempo quirúrgico, así como sitio y vía de intervención.
Entre los exámenes complementarios realizados antes del proceder figuraron: creatinina sérica, glucemia, hemoglobina, parcial de orina, leucograma y coagulograma mínimo.
Se utilizaron el valor absoluto y el porcentaje para las variables cualitativas y la media aritmética con desviación estándar para las cuantitativas.
En el análisis univariable, las variables cualitativas se compararon mediante la prueba de la X2 y el test de Fisher en caso necesario, con significación estadística p< 0,05; mientras que las cuantitativas, con la prueba de la T de Student.
Para determinar los factores de riesgo de infección se usó un modelo de regresión logística, por el método introducir, donde se empleó como variable dependiente la presencia de infección para determinar la asociación de las variables que mostraron significación estadística en el análisis univariado. Se calcularon los índices de probabilidad (OR) para un intervalo de confianza de 95 % y se determinó un valor de p<0,05 como estadísticamente significativo.
Se consideró a una variable como factor de riesgo de infección si OR>1 y p<0,05. Como factor protector si OR<1 y p<0,05.
El estudio se llevó a cabo conforme a los principios éticos para la investigación médica en humanos, establecidos en la Declaración de Helsinki por la 52 Asamblea General en Edimburgo, Escocia.
Resultados
En cuanto a las características epidemiológicas de los integrantes del estudio (tabla 1), se determinó una edad media de 76,1 años, para una desviación estándar de ±9 (DE±9), con prevalencia del sexo masculino (60,5 %). Llama la atención el alto número de pacientes tratados con antiagregantes o anticoagulantes (71,0 %), así como de diabéticos (52,6 %) en el grupo de estudio.
Como se aprecia en la tabla 2, en el grupo de estudio más de la mitad de los pacientes recibieron dispositivos bicamerales (52,6 %) y solo 28,9 % de los procederes sobrepasaron los 90 minutos.
En cuanto a los exámenes complementarios efectuados antes de la intervención quirúrgica, los pacientes del grupo de estudio experimentaron cifras elevadas de creatinina y glucemia, con una media de 145,8 y 7,6 mmol/L, respectivamente, y alteraciones en el coagulograma mínimo (57,8 %). En el resto de los estudios no se observaron diferencias significativas entre ambos grupos (tabla 3).
Del total de factores de riesgo analizados (tabla 4), solo mostraron importancia significativa el uso previo de anticoagulantes y antiagregantes, al estimar que es 3,1 veces más probable la infección; el antecedente de diabetes mellitus, con 4,3, y las cifras de glucemia mayores de 8,0 mmol/L, que elevan el riesgo en 5,8 veces.
Discusión
Recientemente se han dedicado disímiles estudios en todo el mundo a la infección a causa de los dispositivos cardíacos implantables, dado por el alza de esta entidad clínica y los eminentes riesgos de mortalidad. Entre dichos riesgos figura la endocarditis infecciosa, que requiere de una atención terapéutica compleja, incluido el tratamiento quirúrgico en determinadas circunstancias.
Según refieren Rosso et al,5 la infección es más frecuente en pacientes del sexo masculino, mayores de 60 años, hipertensos y con insuficiencia cardíaca. En su serie solo se registraron 6 diabéticos (n=28).
En otros estudios consultados11,12) predominaron el sexo masculino y el antecedente de fallo cardíaco; asimismo, se identificaron como factores predictivos de infección el daño inmunológico y la insuficiencia renal, al igual que se estudió la alergia a la penicilina como factor de riesgo, ya que esta situación pudiera interferir en la profilaxis para el proceder.
Por otro lado, Hussein et al13 determinaron varias enfermedades como antecedentes personales más frecuentes y entre ellas sobresalen, además de las referidas en estudios previos, el tabaquismo (con cerca de 50 % de los casos con infección), la dislipidemia y la enfermedad coronaria. En cuanto a la enfermedad renal, realizan un apartado para determinar el filtrado glomerular, donde utilizan como punto de corte 64,1 mL/min/1,73 m2 y en la disfunción sistólica se refieren a valores de fracción de eyección del ventrículo izquierdo.
La media de edad determinada en esta investigación coincide con los hallazgos de otros autores,5al entenderse que las principales indicaciones corresponden a enfermedades más frecuentes durante el envejecimiento; asimismo, el predominio de los hombres puede deberse a un mayor número de estos en ambos grupos y a una mayor expectativa de vida del sexo masculino en el país.
Por otra parte, los resultados del presente estudio no coinciden con lo referido anteriormente11,12,13 en cuanto a los pacientes con diabetes mellitus, pues esta enfermedad no fue identificada como factor de riesgo; mientras que en esta serie más de la mitad de los infectados la padecen. En relación con esto último, se conocen los efectos de la diabetes en la predisposición a las infecciones, al modificar los mecanismos de defensa fisiológicos, al debilitarlos o inhabilitarlos.
Los resultados relacionados con los factores de riesgo coinciden con los de Calderón et al,8 quienes encontraron el uso anticoagulantes en 61 % de los afectados, lo cual adquirió valor predictivo al ser identificado como tal. Lo anterior puede responder a que muchas veces, por el mecanismo de acción y tiempo de vida de los fármacos, se mantienen los efectos anticoagulantes o antiagregantes aunque se suspenda el tratamiento, lo que unido a la duración y a la técnica quirúrgica, determina un mayor sangrado y, de ahí, el desarrollo de un hematoma que favorece el crecimiento y desarrollo de gérmenes patógenos.
En cuanto a las características propias del dispositivo y el proceder, Carretero et al14 encontraron una prevalencia tanto de infección local como sistémica en 59 % de los pacientes con marcapasos bicamerales. Por su parte, Femenía et al2) en una muestra de 743 integrantes registraron esta complicación en más de 84 % de aquellos con marcapasos unicamerales; mientras que en una clínica de cuarto nivel de atención en Cali, Colombia, solo 13 % de los que tenían dispositivos bicamerales la padecieron.5
A juicio de los autores, quizás este resultado pueda estar influenciado por un mayor requerimiento de tiempo quirúrgico y por necesidad de, al menos, dos abordajes o, en su defecto, de un electrocable en forma de Y, lo que incrementa la probabilidad de infección. Cabe destacar que existe una mayor disponibilidad de los unicamerales, que también esto pudiera afectar los resultados, pues muchas veces se modifica el modo de estimulación ante la baja disponibilidad de los de doble cámara; no obstante, se reconoce que se requiere de una técnica más compleja.
Igualmente, en el estudio citado anteriormente5 se refleja que el mismo porcentaje de pacientes con dispositivos bicamerales, que desarrollaron infección, presentaban 2 cables o más; similar a lo descrito por Calderón Parra et al,8 con 76 %.
Resulta oportuno aclarar que al referirse a MPP bicamerales con más de 2 cables se hace alusión a pacientes que han recibido implantes previos y han tenido que ser reintervenidos por alguna razón, sin extraerles los electrocatéteres antiguos por fibrosis de estos y riesgo de rotura del ventrículo derecho.
Los autores de esta casuística, a pesar de reconocer los fundamentos expresados por algunos expertos no coinciden con lo citado, pues este dato puede estar relacionado con el tamaño de la población en estudio. Es conocido el aumento de las probabilidades de infección ante un mayor número de cables, lo que provoca, de forma indirecta, procederes más complicados y, a su vez, implica mayores intervenciones y sangrado, lo que pudiera influir en esto.
En relación con el tiempo quirúrgico empleado Birnie et al, 11 encontraron que este fue inferior a una hora en 55,4 % de los pacientes con infección. Los autores del presente estudio coinciden en cuanto a esto, pero reconocen que lo anterior puede ser modificado por la experiencia del personal médico, de la vía de acceso y de las características propias de la anatomía del paciente; datos subjetivos a medir entre investigaciones.
En las bibliografías consultadas no se encontraron precedentes sobre la práctica de exámenes de laboratorio clínico prequirúrgicos; sin embrago, en esta serie se demostró que las cifras altas de glucemia se asocian al riego de padecer infección tras el implante del dispositivo, puesto que esta situación modifica las barreras de defensa del organismo ante las agresiones de patógenos o la vulnerabilidad ante la flora microbiana normal de causar daño tisular.
Hechas las consideraciones anteriores, se impone aclarar que esta investigación no estuvo exenta de limitaciones: por una parte, se realizó en un solo centro, lo cual disminuye la posibilidad de generalización; por otra, el tamaño de la población quizás impidió la identificación de diferencias entre los grupos. Además, se hubiesen podido estudiar otras variables que no se pudieron obtener en la revisión de las historias clínicas.
Finalmente, existen factores de riesgo de infección que son modificables, por lo que constituye un gran reto médico actuar sobre estos para prevenir complicaciones letales para la vida.
Queda demostrado que urgen estudios sobre este tema y la determinación de escalas predictivas que posibiliten una actuación terapéutica más acertada, así como un control estricto de los pacientes con factores de riesgo, lo que favorecería su calidad de vida y disminuiría la incidencia de muerte por esta causa.
