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Introducción
La hepatitis C es un trastorno del hígado, provocado por el virus del mismo nombre, que es capaz de inflamar el tejido hepático y originar así lesión o destrucción de los hepatocitos y alteraciones de dicho tejido. Aproximadamente 20 % de los pacientes padecen hepatitis C aguda sintomática y 85 % de estos desarrollan hepatitis C crónica.1,2) Basado en la secuencia de nucleótidos y en el análisis filogenético se han definido 6 grupos mayores del virus de la hepatitis C (VHC), llamados genotipos y estos se han designado por números (genotipos del 1 al 7), divididos, a su vez, en más de 100 subgenotipos o subtipos.3
Según la Organización Mundial de la Salud, la hepatitis C es una causa importante de enfermedad hepática con morbilidad y mortalidad elevadas. Se estima que alrededor de 185 000 000 de personas o 3 % de la población mundial están infectadas por este virus y ocurren más de 350 000 muertes al año por afecciones hepáticas vinculadas con él.4,5) Por su parte, en Cuba no existen muchos estudios dirigidos a determinar la frecuencia de la infección en la población general, pero se puede asumir una tasa de prevalencia intermedia entre 0,5-1 %.6
Existen diferentes grupos de pesquisa para el VHC. Las vías de transmisión incriminan frecuentemente mecanismos parenterales en los que la sangre con inóculos contaminantes constituyen la fuente de infección, tales como el uso de la sangre y hemoderivados, el consumo de drogas ilícitas por vía intravenosa y otras formas como la intrahospitalaria y la sexual.7
La infección se presenta indistintamente en uno y otro sexo, con una evolución muy variable, que incluye desde una afección autolimitada, con recuperación total, hasta formas más prolongadas que llevan a una enfermedad crónica y persiste toda la vida. Por lo tanto, desde el punto de vista clínico se pueden considerar diversos pronósticos, desde enfermedades leves lentamente progresivas hasta muy graves, que provocan insuficiencia hepática, con complicaciones potencialmente mortales y que pueden precisar un trasplante hepático.8
El diagnóstico siempre suele ser casual. Se realiza por las pruebas de enzimoinmunoensayo, que persiguen la identificación del anticuerpo contra el virus (Antic-VHC) o la detección del antígeno central del virus de la hepatitis C, así como también por técnicas suplementarias para confirmar la infección, como la de immunoblot o mediante el estudio del material genético de la partícula viral propiamente dicha por la RT-PCR u otros métodos comerciales como el NASBA (Nucleic Acid Sequence Based Assay). Recientemente, se ha introducido el método TMA (Transcription Mediated Amplification), basado en una amplificación isotérmica.9,10
El objetivo básico del tratamiento es la erradicación de la infección viral y, secundariamente, la normalización analítica, la prevención, la estabilización, incluso, la regresión del daño histológico hepático y la eliminación del riesgo de contagio.
Durante los últimos 15 años el tratamiento estándar frente al VHC ha ido cambiado progresivamente: primero se comenzó a usar interferón (IFN) en monoterapia, luego se añadió la ribavirina y, sucesivamente, la sustitución del INF estándar por interferón pegilado(IFN-Peg), la incorporación de los inhibidores de la proteasa NS3 (IPs), boceprevir (BOC) y telaprevir, además de los inhibidores de la polimerasa como el sofosbuvir y los inhibidores de la proteína NS5A.11,12,13
La hepatitis C es la primera causa de enfermedad hepática crónica, de descompensación hepática, de carcinoma hepatocelular y de trasplante hepático, por lo que el objetivo de esta investigación fue caracterizar según variables clínicas, humorales, laparoscópicas e histológicas a pacientes con anticuerpos contra el virus de la hepatitis C.
Métodos
Se realizó un estudio observacional, descriptivo, de serie de casos, de 150 pacientes con anticuerpos contra el virus de la hepatitis C, atendidos en la consulta de Hepatología del Hospital General Dr. Juan Bruno Zayas Alfonso de Santiago de Cuba desde diciembre de 2017 hasta igual mes de 2019, a los cuales se les realizó una biopsia hepática por laparoscopia.
Para la recolección de los datos primarios se confeccionó una planilla que recogía variables de interés, a saber: edad, sexo, vías de trasmisión, manifestaciones clínicas, valor de alanina aminotransferasa (ALAT), así como diagnósticos laparoscópico e histopatológicos. La información se procesó mediante el paquete estadístico SPSS, versión 12. Se utilizó el porcentaje como medida de resumen y para identificar asociación estadísticamente significativa entre los criterios de interés se empleó la prueba de Ji al cuadrado de independencia. Los resultados se expusieron en tablas.
Resultados
En la casuística (tabla 1) predominaron el grupo etario de 61-70 años y el sexo femenino.
Por otra parte, en la tabla 2 se aprecia que la vía sanguínea (hemoterapia) resultó ser la de mayor riesgo para la transmisión del virus de la hepatitis C, con diferencias significativas entre el número de pacientes que adquirieron la enfermedad por dicha vía (42,5 %) con respecto a la quirúrgica (10,0 %) y a las inyecciones (6,7 %).
En la serie (tabla 3) hubo pacientes en los cuales el aspecto endoscópico del hígado fue normal y ya se evidenciaban cambios en las cifras de ALAT (2,7 %). A pesar de que 45,3 % estaban infectados por el virus, en algunos momentos de la enfermedad evolucionaron con valores de ALAT normal; mientras que en 54,7 % estuvieron elevados.
Como se muestra en la tabla 4, la mayoría de los pacientes (87,7 %) presentaba alteraciones histológicas relacionadas con el virus. Según los resultados de las biopsias, 76,1 % fueron clasificados con hepatitis crónica y de ellos 32,7 % tenían cifras normales de ALAT; en tanto, todos los diagnosticados con hepatitis aguda presentaban la ALAT elevada (tabla4).
De los 105 pacientes asintomáticos, 88 presentaron lesiones histopatológicas (78 crónicas y 10 agudas), la mayoría de ellos con hepatitis crónica de moderada a severa (26,7 %), seguida por lesiones crónicas de mínima a leve (25,3 %). Cabe destacar que 87,7 % sufrió algún grado de lesión histológica (tabla 5).
Discusión
La posible vía de contagio se ha propuesto como uno de los factores relacionados con la progresión de la hepatitis crónica C. Se ha demostrado que los pacientes con hepatitis postransfusional evolucionan hacia las formas crónicas de la enfermedad en relación con los que tienen una infección “esporádica”. Cuando en la hepatitis C no se reconoce un contagio parenteral se denomina hepatitis C esporádica o adquirida en la comunidad.14,15
La hepatitis crónica por el virus C se relaciona frecuentemente con los antecedentes de haber recibido sangre o sus derivados como consecuencia de enfermedades, operaciones quirúrgicas o traumatismos.15) Al respecto, estudios de prevalencia en la población general en el sur de Brasil han señalado que las tasas más altas pertenecen a personas entre 45 y 59 años de edad y del sexo masculino.16
En otros estudios realizados en Cuba se encontró una relación hombre/mujer de 13:1.17) Se plantea que la acumulación de pacientes por los equipos de diálisis o por los problemas relacionados con el subdesarrollo constituyen los principales factores que influyen en la transmisión por esta vía y, en ocasiones, se relaciona con el uso compartido de la misma máquina de diálisis o del equipamiento de pacientes infectados. En los primeros (hemoterapia) fue más frecuente el desarrollo de hepatitis crónica y cirrosis; mientras que los otros carecían de daño hepático o presentaban lesiones mínimas. Los resultados aquí son comparables a los descritos por otros autores,14,17 quienes demuestran que la terapia sanguínea y el acceso parenteral frecuente constituyen la vía principal de trasmisión del virus de la hepatitis C.
En cuanto al diagnóstico laparoscópico de los pacientes según cifras de ALAT, los resultados coinciden con lo referido por otros autores.18) No se encontraron alteraciones que pudieran ser consideradas patognomónicas o específicas de la infección por el VHC, lo que demuestra el valor limitado de la visualización laparoscópica, por lo que se requiere de otra técnica afín como es la biopsia hepática.
Al respecto se observó que los pacientes con menor grado de lesión (hepatitis crónica mínima y leve) tenían en general cifras normales de ALAT; mientras que en los que presentaban hepatitis crónica moderada dichas cifras se encontraban elevadas.
Un resultado importante fue la presencia de lesiones histopatológicas con daño celular mínima, con cifras de ALAT elevadas. Estos resultados justifican el estudio de la biopsia hepática en estos pacientes, lo que concuerda con lo descrito por Moreno et al.19)
Estudio efectuado por Arus E, citado por Ahmed y Keeffe,20) sostiene que en pacientes con antígenos contra la hepatitis C, la determinación de los niveles de la alanina aminotransferasa tiene gran valor y esta enzima se caracteriza por fluctuaciones en pico, incluso, hasta con valores normales en el transcurso de la enfermedad. Por todo ello, resulta importante el estudio de la morfología y la histología hepáticas, mediante la laparoscopia y la biopsia en pacientes asintomáticos.
Los resultados de la presente casuística demuestran que la realización de la biopsia hepática en los pacientes asintomáticos con el virus de la hepatitis C se considera de gran utilidad. Se afirma la necesidad de realizarla muy detalladamente, pues es bien conocido que solo por el estudio clínico, enzimático o virológico no es posible determinar la presencia o no de alteraciones hepáticas.
En una investigación efectuado en Europa20) se evidenciaron resultados similares, pues gran parte de los pacientes fueron asintomáticos y diagnosticados de forma accidental, no así el resultado de la biopsia hepática, donde se observaron diversos grados de daño hepático.
A manera de conclusión, la mayoría de los afectados evolucionaron de forma asintomática, con un valor de ALAT fluctuante. En los estudios laparoscópicos fueron más frecuentes el hígado normal y la hepatitis crónica, esta última con lesiones hísticas leve y moderada, tanto en pacientes sintomáticos como asintomáticos.
