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Introducción
El estudio sobre el bajo peso al nacer adquiere pertinencia social, puesto que se reconoce como el índice más importante para estimar la posibilidad del recién nacido de sobrevivir y presentar un crecimiento sano. De hecho, esta condición determina más de 75 % de la mortalidad perinatal.1
Se considera bajo peso al nacer cuando el producto de la concepción nace con peso inferior a las 5 libras y 8 onzas, es decir, menos de 2 500 gramos. Los neonatos con un peso inferior a 1 500 gramos se clasifican como muy bajo peso y cuando se encuentran por debajo de los 1 000 gramos se consideran extremo bajo peso. Estos niños con insuficiencia ponderal constituyen un grupo heterogéneo que comprende, tanto aquellos que nacieron a término pero con bajo peso para la edad gestacional (desnutrición intraútero), con retardo en el crecimiento intrauterino o pequeños para la edad gestacional, como a los prematuros, ya sean pequeños para la edad gestacional o tengan peso adecuado para dicha edad.2
La Organización Panamericana de la Salud (OPS) informa que nace un recién nacido con bajo peso por cada 6 recién nacidos vivos. También refiere que, a escala mundial, el índice de bajo peso al nacer oscila alrededor de 17 % y es superior en los países en vías de desarrollo o poco desarrollados.3
Resulta importante señalar que a pesar de ser Cuba un país en vías de desarrollo, el índice de bajo peso al nacer se manifiesta de forma similar con promedio por debajo de 7 % e incluso más bajo que el de países industrializados. En el 2020 la tasa de bajo peso fue de 5,6 %; sin embargo, no deja de ser un problema de salud actual. En la provincia de Santiago de Cuba, el índice de insuficiencia ponderal al nacer fue de 5,9 %, por lo que representó la cuarta provincia de mayor índice, superior al del país.4)
En tal sentido, el bajo peso al nacer en el Municipio de Santiago de Cuba constituye el principal problema de salud, al menos en lo que se refiere a su importante repercusión sobre los indicadores evaluativos del Programa de Atención Materno-Infantil. En el 2019 dicho índice, según el registro estadístico municipal del programa de salud reproductiva, fue de 6,0 y en el 2020 de 6,1, superior al de la provincia y el país, por lo que se ha observado una significativa morbilidad en este grupo.5
Al respecto, el Policlínico Ramón López Peña culminó el 2021 con 20 neonatos bajo peso al nacer (5 más en relación con el año anterior). El índice de esta insuficiencia ponderal fue 7,3; por tanto, no se cumplieron los propósitos del programa.
La importancia del conocimiento de esta temática no solo reside en lo que significa para la morbilidad y la mortalidad infantiles sino que estos niños, por lo general, presentarán en adelante múltiples problemas, tanto en el periodo perinatal, como en la niñez, la adolescencia y aún en la etapa adulta.
El bajo peso al nacer ha constituido un enigma para la ciencia a través de los tiempos. Se han analizado las causas que lo producen y las consecuencias que provoca. Pese a los continuos adelantos médicos, el conocimiento de las causas básicas de estos trastornos sigue siendo parcial. Aunque muchos de los factores de riesgo conocidos solo pueden considerarse marcadores de las causas verdaderas y subyacentes, pueden ser muy útiles para identificar grupos de riesgo en la población. Se han practicado planes de acciones, pero fundamentados en la simple observación de algunos predisponentes posiblemente relacionados con la aparición del bajo peso al nacer.
En cambio, no se ha trabajado sobre la base de los riesgos específicos identificados, entiéndase como la premisa que marca el punto de partida para acometer cualquier intervención en este sentido, entonces cabría justificar la ejecución del presente estudio como parte de una prometedora estrategia integral llevada a accionar primariamente sobre los riesgos del bajo peso al nacer desde la atención misma a la fémina en el periodo preconcepcional. Este es un campo preocupante, por lo que se decide realizar el presente estudio para identificar los factores de riesgo más frecuentes del bajo peso al nacer en las madres, atendidas en el Policlínico Docente Ramón López Peña, durante el 2021.
Métodos
Se realizó un estudio analítico, de casos y controles, con el propósito de identificar los factores de riesgo asociados, con mayor frecuencia, a la aparición del bajo peso al nacer en una población perteneciente al área de salud del Policlínico Docente Ramón López Peña del municipio de Santiago de Cuba, desde enero hasta diciembre del 2021.
La población de estudio estuvo constituida por madres pertenecientes al área de salud antes mencionada, de las cuales se seleccionaron los casos y los controles.
Se escogieron como casos a todos los niños cuyo producto de la concepción fue bajo peso al nacer, con peso inferior a los 2 500 gramos, estos fueron 20 bebés; como controles a 4 neonatos con normopeso, entre los 2 500 y 3 999 gramos, sin importar el sexo y que necesariamente pertenecieran al área de salud antes citada, lo cual constituyó un total de 80, mediante un muestreo aleatorio simple.
Las variables analizadas fueron edad (se consideró como edad de riesgo las madres menores de 20 y mayores de 35 años), enfermedades asociadas al embarazo (anemia, hipertensión arterial, infecciones vaginal y urinaria) hábito de fumar, evaluación nutricional a la captación, ganancia de peso insuficiente durante el embarazo, edad menor a las 37 semanas, antecedentes de embarazos previos con bajo peso, embarazo múltiple y periodo intergenésico corto. Se operacionalizaron como sigue: No= ausencia del factor de riesgo; Sí= presencia del factor de riesgo.
La información obtenida se procesó de forma automatizada mediante el sistema estadístico SPSS, versión 11.5. Se analizaron las frecuencias absoluta y relativa porcentual como medidas de resumen.
Para cada factor de riesgo se precisó la fuerza de asociación a través de la razón de ventaja. Se determinó, además, el intervalo de confianza (IC) del odds ratio (OR) con un nivel de confiabilidad de 95 %.
El análisis se efectuó a través de la comparación de las proporciones de gestantes expuestas y no expuestas con los grupos de casos y controles, para realizar una diferenciación causal sobre la asociación existente entre el factor de riesgo y la temática que fue investigada.
Fueron aceptados los valores de OR siempre que:
Existió asociación entre variables con fundamentación científica y se demostró un nivel de significación de p < 0,05.
El valor obtenido de OR estuvo comprendido en el intervalo de confianza adecuado:
Si OR mayor que 1 y el límite inferior del IC también es mayor que 1, existe asociación y se considera un factor de riesgo.
Si OR mayor que 1 y el límite inferior del IC es menor que 1, no se considera asociación.
Si OR menor que 1 y el límite superior del IC es menor que 1, hay asociación y se considera factor protector.
Si OR menor que 1 y el límite superior del IC es mayor que 1, no hay asociación.
OR = 1 no hay asociación, nulidad del resultado.
Se clasificó el riesgo relativo estimado como:
De igual forma fue estimado el riesgo atribuible en expuestos porcentual (RAe%), el cual corresponde a la proporción del riesgo que se le atribuye específicamente a cada factor de riesgo, lo cual permitió estimar la proporción de recién nacidos con bajo peso al nacer que se evitaría en caso de ser suprimido el factor de riesgo, por lo que fue considerado medida de impacto.
Los datos obtenidos se utilizaron con fines científicos; fue solicitada la aprobación del Consejo de Dirección del Policlínico Docente Ramón López Peña y del Consejo Científico de la Facultad de Ciencias Médicas No. 2, así como del Comité de Ética e Investigación del centro. Dicha investigación fue autorizada por el director de la unidad y se garantizó la no divulgación de la intimidad de los pacientes en los datos encontrados, a través de la recogida anónima de la información.
Resultados
En la tabla 1 se observa que solo 18,0 % de las madres estudiadas tenían edad de riesgo; la proporción fue ligeramente mayor entre los casos (4 para 20,0 %); sin embargo, no se pudo comprobar asociación causal (p>005). Aunque el OR fue de 1,17, no se encontraba en el intervalo de confianza adecuado, pues el límite inferior fue menor que 1.
Como se puede apreciar en la tabla 2, hubo una relación significativa entre la aparición de neonatos con bajo peso y la presencia de enfermedades coligadas a la gestación, tales como anemia, hipertensión arterial e infecciones vaginal y urinaria con valores de OR de 9,64; 6,33; 3,85 y 2,60, así como un RAe % de 89,6; 84,2; 74,0 y 61,5 respectivamente. Estos factores de riesgo constituyeron riesgo relativo fuerte.
Desde el punto de vista estadístico quedó demostrado que la ganancia insuficiente de peso materno aumentó el riesgo de presentar bajo peso al nacer en 2,63 veces; sin embargo, al término de la gestación esta ganancia insuficiente de peso no se asoció con el bajo peso al nacer, pues aunque el OR fue de 1,66, este no se encontraba en el intervalo de confianza adecuado debido a que el límite inferior fue menor que 1 (tabla 3).
Tabla 3 Casos y controles según evaluación nutricional de peso deficiente a la captación del embarazo y ganancia insuficiente de peso durante este
Se pudo comprobar que el parto pretérmino aumentó las probabilidades de presentar bajo peso al nacer en 10,8 veces (tabla 4).
Tabla 4 Casos y controles según edad gestacional menor de 37 semanas al momento del parto
OR: 10,8 IC= 5,54; 49,99 p= 0,0000001 RAe%= 90,7 %
En cuanto a otros factores de riesgo, en la tabla 5 se muestra que existió una relación significativa entre el bajo peso y el embarazo múltiple, con valores de OR de 6,42 y p < 0,05. No hubo asociación entre el hábito de fumar, el periodo intergenésico corto y los antecedentes de neonatos con bajo peso al nacer.
Discusión
La edad de la madre ha sido considerada como uno de los factores determinantes para el desarrollo fetal. A partir de los 35 años de edad se adquieren enfermedades crónicas, tales como diabetes mellitus e hipertensión arterial, cuya incidencia en el desarrollo del feto es negativa. También la edad menor de 19 años es considerada un factor de riesgo, puesto que es donde se comienzan a adquirir patrones psicosociales y biológicos durante el arribo a la etapa adulta.6
En la presente investigación no predominó la edad materna límite, lo cual difiere de estudios internacionales7 y nacionales8,9 donde se plantea que dicha edad materna límite es un evidente factor de riesgo del bajo peso al nacer. Por ejemplo, Fernández et al,8 refieren un predominio de las madres entre los 20-35 años de edad. Los autores de esta investigación consideran que puede deberse al mayor control del embarazo en la adolescencia, la utilización de los medios de anticoncepción en edades límites y la consulta de planificación familiar en el área de salud.
La hipertensión arterial inducida por el embarazo constituye una de las enfermedades asociadas al bajo peso al nacer, que en esta investigación alcanzó un riesgo elevado. Estos resultados son similares a los obtenidos por Cobas y Mezquia,9 así como Fernández et al,10 quienes plantearon que un elevado número de pacientes con hipertensión arterial inducida por el embarazo tuvieron recién nacidos con bajo de peso al nacer.
Como es sabido, la gestante puede presentar una serie de infecciones o sepsis que condicionan la prematuridad y el bajo peso al nacer. Entre las más frecuentes, que incluso pueden llegar a ser severas, se encuentran: sepsis urinaria y vaginal. Estas enfermedades influyen negativamente en el incremento del peso de la embarazada y, como consecuencia, en el del feto; además, pueden complicar la gestación al originar infecciones en las membranas ovulares, lo cual se conoce como corioamnionitis y ruptura prematura de las membranas, lo que predispone a los nacimientos antes del término de la gestación.11
En este estudio, las pacientes con infección vaginal presentaron mayores probabilidades de tener niños con insuficiencia ponderal. Estos resultados son similares a los hallados por Franco et al12 en su casuística.
Asimismo, las gestantes con infección en las vías urinarias presentaron un riesgo elevado, lo cual tiene semejanza con los resultados obtenidos por Reyna et al.13 En el estudio de Quintero,14 los riesgos médicos más frecuentes durante el embarazo fueron trastornos hipertensivos, anemias, parto pretérmino e infección urinaria. De manera similar, el síndrome de flujo vaginal y las variables fumadora e infección de las vías urinarias resultaron antecedentes que se presentaron con mayor frecuencia en las investigaciones de Cobas et al15 y Bertrán et al,16 quienes concluyen que los factores de riesgo encontrados fueron la malnutrición por defecto a la captación y las enfermedades previas asociadas, fundamentalmente anemia e infección vaginal; resultados similares a los hallados en esta investigación.
La desnutrición proteico-calórica materna medida a través del bajo peso materno para la talla y además por la poca ganancia de peso durante el embarazo ha sido estrechamente vinculada con los resultados del peso del niño al nacimiento. Al respecto, la OMS17 plantea que cuando el peso materno anterior al embarazo es inferior a 50 kilogramos constituye un factor de riesgo.
En la presente serie el bajo peso materno tuvo una gran influencia; sin embargo, no presentó asociación con el bajo peso al nacer. Estos resultados difieren de los hallados por Fernández et al,8 quienes informan que la mayoría de las mujeres de su casuística tenían normopeso y obtuvieron una ganancia ponderal adecuada durante el embarazo, de lo cual puede inferirse que los factores nutricionales no tuvieron gran influencia. En la investigación realizada por Quintero14 la ganancia insuficiente de peso, como en los presentes resultados, no fue un factor de riesgo relevante, a pesar de estudiar la variable en un quinquenio.
Respecto a la edad gestacional al momento del parto, los hallazgos de esta serie concuerdan con los de Franco et al12 y Quintero,14 quienes notificaron una relación estadísticamente significativa entre el peso y la edad gestacional.
Por otro lado, el hábito de fumar en las gestantes trae como consecuencia el nacimiento de niños pretérmino y el crecimiento intrauterino retardado, por tanto, estos bebés pesan de 200 a 300 g menos que el resto. El producto tóxico del cigarro actúa sobre el lecho vascular y provoca alteraciones circulatorias, lo cual atenta contra la oxigenación y la nutrición fetal, aunque esta condición no fue frecuente en la muestra estudiada, similar a lo encontrado por Fernández et al.8 En cambio, resultados de estudios nacionales e internacionales9,18 coinciden en que el tabaquismo materno constituye riesgo de prematuridad.
Otro factor de riesgo de gran importancia son los antecedentes obstétricos desfavorables, entre los cuales figuran: periodo intergenésico corto, historia de abortos a repetición (tanto espontánea como provocada) y otros hijos con bajo peso, aunque en la serie estudiada no tuvieron implicación en el bajo peso, lo cual difiere con los resultados de otros autores.12,14
La presencia de gemelos incrementa notablemente el parto prematuro. De hecho, Ceriani19) notificó el embarazo gemelar como factor causal del bajo peso al nacer, lo cual concuerda con los actuales resultados. Los autores del presente estudio consideran que no se justifica el pesimismo en la prevención del bajo peso al nacer y la gemelaridad, puesto que cuando el diagnóstico de embarazo múltiple se realiza precoz y el ingreso es oportuno, con adecuada dieta, reposo físico, emocional y sexual, se logra disminuir la incidencia del número de partos pretérminos y, por consiguiente, el bajo peso al nacer.
Un estudio20 realizado en una población similar, durante el quinquenio 2012-2016, concluyó que el embarazo precoz, los parámetros nutricionales deficientes, el tabaquismo, la combinación de 2 o más enfermedades durante el embarazo y los antecedentes obstétricos desfavorables tuvieron fuerte asociación con el bajo peso al nacer. Los resultados de esta serie coinciden con las enfermedades asociadas al embarazo y los parámetros nutricionales; sin embargo, no se demostró asociación causal en el resto de los factores de riesgo.
Los autores de esta investigación infieren, que a pesar de continuar siendo el bajo peso un problema de salud, pues no se cumple el indicador, se realizan acciones para el control de otros factores de riesgo identificados como factores causales en el área de salud, pero es necesario intensificar dichas acciones y el control a la ejecución de lo planteado en las guías de actuación o protocolos establecidos para el adecuado seguimiento en la consulta prenatal, sobre todo, a las féminas con enfermedades asociadas a la gestación, así como la intersectorialidad en la mejora del estado nutricional de las gestantes.
Se concluye que el peso deficiente a la captación, el parto pretérmino, el embarazo múltiple y la presencia de enfermedades asociadas a la gestación fueron los factores de riesgo asociados a la aparición del bajo peso al nacer en el área de salud estudiada.
