Servicios personalizados
Español (pdf)
Articulo en XML
Referencias del artículo
Enviar articulo por email
Citado por SciELO 
Similares en
SciELO 
Permalink
Introducción
El Programa Conjunto de la Organización de la Naciones Unidas sobre el VIH/sida (ONUSIDA)1 lidera e inspira al mundo para hacer realidad la meta global establecida de anular las nuevas infecciones por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH), así como la discriminación y las muertes que este ocasiona. En la Hoja Informativa de esta organización se contempla que en el año 2020 padecían la enfermedad aproximadamente 37,7 millones de personas del orbe, de las cuales 1,5 millones fueron nuevos contagios; esta cifra indica una disminución en comparación con los 2,1 millones de nuevos casos registrados en el 2010.
Respecto a las muertes relacionadas con el sida, en el 2020 se registraron 680 000; dato que contrasta con las 1,1 millones del año 2010. Tal reducción se debió al aumento del acceso a la terapia antirretroviral, que benefició a 28,2 millones de afectados por el virus para junio del 2021, en comparación con los 7,8 millones del año 2010.1
La infección por VIH en las Américas también refleja un escenario desolador: más de 2 millones viven con la enfermedad, el número de contagios aumentó en 21 % en esta década y la cifra anual de muertes se incrementó, superando las 30 000.2
En Cuba, el primer paciente diagnosticado con VIH fue en el año 1985. Gracias a la solidez del Sistema de Salud Pública, el desarrollo alcanzado por la escuela cubana de medicina y la calidad del capital humano egresado de ella, el número de nuevos casos de infección ha disminuido de forma sostenida, de una tasa de incidencia de 68,0 por cada 1 000 000 de habitantes en el año 2010 a 21,7 y 11,6 por un millón en los años 2020 y 2021, respectivamente, y ha tenido mayor frecuencia en el sexo masculino respecto al femenino (19,4 frente a 3,9 por cada un millón de habitantes). La tasa de mortalidad por sida aumentó en el 2021 en relación con el 2020, al ocurrir 398 y 368 defunciones, respectivamente (3,6 frente a 3,3 por 1 000 000 de habitantes). Se estima que más de 31 000 personas viven con VIH en Cuba y que alrededor de 5000 sean portadores y desconocen su estado serológico; del mismo modo, en las provincias de La Habana y Santiago de Cuba radican la mayor cantidad de enfermos.3
Desde el inicio de la epidemia hasta el año 2021, en Santiago de Cuba se han diagnosticado 3020 casos, de los cuales 472 han fallecido, entre ellos 411 por causa directa de sida. Adicionalmente, la cabecera municipal exhibe los indicadores más altos, tanto de incidencia como de mortalidad.
La infección por VIH en los pacientes suele manifestarse de forma inespecífica, lo que provoca que el diagnóstico clínico o el establecimiento de algoritmos basados en la experiencia se dificulte en los estadios iniciales; por ello, se deben tener en cuenta, a partir de la fisiopatología de la enfermedad, los elementos epidemiológicos, clínicos y humorales.4
Existen lesiones marcadoras clínicas de la enfermedad que hay que buscar. Cuando esta vigilancia falla, en algunos sujetos afectados que no han sido diagnosticados con el VIH se manifiesta clínicamente el sida.4 Este fenómeno es conocido como inicio clínico del sida y consiste en la identificación de afecciones oportunistas definitorias de esta enfermedad o de un conteo de linfocitos T CD4 menor de 200 células x mm3 en aquellos pacientes con menos de un año desde la confirmación del VIH en la serología y su clasificación como “caso sida”, o ya sean clasificados a dicho diagnóstico.5
A pesar de todas las acciones realizadas en la atención primaria de salud, donde el personal es responsable de ejecutar el Programa Nacional de Prevención y Control del VIH/SIDA, y de los esfuerzos intersectoriales para detener esta epidemia, mejorar la calidad de vida de los portadores del virus y evitar sus muertes; se ha venido observando en los últimos años un leve incremento en la incidencia del sida entre personas sin antecedentes conocidos de VIH (inicio clínico), sobre todo en la provincia donde se realizó esta investigación, cuyos indicadores no solo superan la media nacional, sino que además mueven el curso de la epidemia en el país.
Sobre la base de los argumentos que preceden, los autores se motivaron a efectuar el presente estudio con el objetivo de caracterizar a la población de enfermos con inicio clínico del sida según variables sociodemográficas y epidemiológicas.
Métodos
Se realizó un estudio observacional y descriptivo de 87 pacientes diagnosticados con inicio clínico del sida en la provincia de Santiago de Cuba, desde el 2017 hasta el 2021, según el Plan Estratégico Nacional (PEN) para la prevención y control de las infecciones de transmisión sexual (ITS), el VIH y las hepatitis para el cuatrienio 2019-2023.
Para alcanzar el objetivo propuesto, se estudiaron variables clínicas y epidemiológicas del año cuando se diagnosticó la enfermedad a cada paciente, entre las cuales figuraron: edad, sexo, estado civil, nivel de escolaridad, color de la piel, ocupación, zona residencial, grupo de pesquisa, orientación sexual, práctica sexual, uso de preservativo, práctica de sexo transaccional o no.
La información se obtuvo a través de la base de datos del Departamento de ITS/VIH/sida del Centro Provincial de Higiene, Epidemiología y Microbiología de Santiago de Cuba, las historias clínicas individuales y las encuestas epidemiológicas a dichos afectados en sus áreas de salud; también fue necesario, en algunos casos, completar los datos mediante la entrevista a sus médicos de familia.
Posteriormente, se creó una base de datos en soporte digital y se procesó de forma computarizada mediante los programas informáticos Statgraphics Plus, versión 2.1; Epi-info, versión 3.2, y SPSS, versión 21.0. En el análisis estadístico se emplearon medidas de tendencia central para los datos, medidas de dispersión para las variables cuantitativas y la distribución de frecuencias absolutas y relativas para las variables cualitativas. También, se computaron intervalos de confianza (IC) de 95 % para las proporciones de las variables seleccionadas y se aplicó la prueba de la Χ2 para identificar asociación estadísticamente significativa entre los criterios de interés, con un nivel de significación α= 0,05.
Se solicitó formalmente la autorización a los directivos de cada una de las entidades implicadas para acceder a la información, explicándoles las generalidades e importancia del estudio. Además, los autores se comprometieron a no revelar datos confidenciales de los pacientes, sino los que se usarían con fines científicos o académicos.
Resultados
Los 87 afectados con inicio clínico del sida representaron 7,8 % del total de diagnosticados con VIH. Las mayores frecuencias relativas de estos casos tuvieron lugar durante el 2019 y 2020, con 9,6 y 11,9 %, respectivamente; es decir, 1 de cada 2 individuos con dicha condición fue detectado en esos dos años del período de estudio (tabla 1).
La edad promedio de los pacientes fue 42 años con una DE de ±5,1. Igualmente, en la serie predominaron el sexo masculino, el estado civil soltero, el vínculo laboral, los colores de la piel mestizo y negro y la zona residencial urbana (tabla 2); estas variables tuvieron significación estadística, en tanto el nivel de escolaridad no fue significativo (p>0,05).
Tabla 2 Características sociodemográficas de los pacientes con inicio clínico del sida
Fuente: base de datos; historias clínicas
El coito anal fue la principal forma de contagio (84,0 %) y el mayor número de afectados fue diagnosticado en la atención secundaria de salud (65,2 %). La cifra de fallecimientos fue superior en los hombres (53,6 %) en un periodo menor de un año desde el momento del diagnóstico (tabla 3).
Tabla 3 Características epidemiológicas según sexo de los pacientes con inicio clínico del sida
Fuente: base de datos; historias clínicas
*En base a los fallecidos
La tabla 4 evidencia que la mayoría de los pacientes diagnosticados se encontraban en el grupo de pesquisa de ingresos, con un total de 48 pacientes y una mayor representación del sexo masculino (58,0 %).
Tabla 4 Grupo de pesquisa al que pertenecían los pacientes según sexo
Fuente: base de datos; historias clínicas
En ambos sexos predominaron los que no usaban el preservativo, en tanto 27,8 % practicaban el sexo transaccional (tabla 5). La homosexualidad resultó frecuente en los hombres (55,9 %) y, en general, la variable orientación sexual fue muy significativa (p=0,000).
Discusión
Entre las consecuencias que trae consigo la nueva era del posmodernismo se halla el aumento de las enfermedades de transmisión sexual, lo que puede explicarse por las nuevas libertades sexuales y la ruptura de los tabúes en muchas sociedades, entre ellas la cubana.6
Durante el último quinquenio ha aumentado exponencialmente, a nivel mundial, el número de pacientes infectados con VIH/sida, pues con el advenimiento del desarrollo en las diferentes regiones se adquieren nuevas formas de comportamiento, lo que conduce al incremento de la incidencia de enfermedades, como la citada en esta investigación.7
No obstante, cabe señalar que Cuba mantiene uno de los niveles de contagio más bajos del hemisferio occidental y el más bajo de la región del Caribe, pues solo 4,2 % de los afectados son diagnosticados en etapas avanzadas de la enfermedad.8,9 Datos de ONUSIDA2 revelan que la prevalencia es de 29 % y se estima que de 13 a 43 % de los nuevos casos de VIH corresponden a fases tardías de la infección.
Los autores consideran que la baja frecuencia del inicio clínico del sida en este estudio se debe al perfeccionamiento de la aplicación de las líneas estratégicas de acción, no solo como prioridad de trabajo de la salud pública en Cuba, sino como política gubernamental que regula, coordina y evalúa la participación activa de todos los entes de la sociedad y la administración en la lucha contra la epidemia del VIH.
En esta investigación se expone que hubo una disminución en los casos confirmados con VIH en el 2020 respecto a los registrados en el 2019, probablemente por un menor acceso al diagnóstico durante los meses de pandemia de la covid-19.
La edad promedio de los pacientes en etapas tardías de la enfermedad fue de 40 años; esto puede deberse, según consideran los autores, a que las personas que se contagian durante edades más avanzadas tienden mayormente a ocultarlo debido a factores sociales de tipo laboral, familiar, comunitario, entre otros; además de que son más damnificados por el estigma, el prejuicio y la discriminación por portar la infección.
El predominio del sexo masculino en la serie guardó relación con la existencia de una mayor proporción de hombres con el VIH en Cuba, que alcanza 81 %.8
En el año 2017, entre los que vivían con VIH en este país existía una mayor proporción con color de la piel negro y mestizo que la que se registra en la población en general (46,0 frente a 34,9 %, respectivamente);10 sin embargo, eran menores que las proporciones de personas viviendo con VIH de la presente serie.
Matos y Juárez11 encontraron que 71,7 % de los pacientes fueron del género masculino, con una media de edad 38,5 ± 10 años. El estado civil de la mayoría fue soltero (58,6 %). En cuanto al grado de instrucción, se observó que 54,9 % había cursado la secundaria básica; similar a lo hallado en esta investigación.
La relación entre la detección tardía y el estado de empleo ha sido ambigua, autores como Namme et al12 han mostrado su asociación con el empleo, con lo cual concordaron los actuales resultados.
Con respecto a la zona residencial, los autores opinan que debe tenerse en cuenta que la epidemia de VIH prevalece en las grandes ciudades, donde existe la mayor concentración de personas y se expresan libertades de toda índole sin regulaciones. La investigación fue realizada en una provincia donde el mayor porcentaje de las personas pertenecen a zonas urbanas, lo cual ha incidido directamente en los resultados.
Las mayores concentraciones del virus se encuentran en algunos fluidos corporales (sangre, semen y fluidos vaginales); de ahí que el contacto con alguno de estos a través de las mucosas constituye la puerta de entrada al agente patógeno. Ayerdi13 encontró, en su casuística, que 97,9 % de las transmisiones ocurrieron por vía sexual y 2,1 % consumía drogas inyectadas en el contexto sexual; práctica conocida como slam. A pesar de ser un porcentaje elevado, difiere de los resultados del actual estudio, donde no se observó otra vía de transmisión, lo cual puede obedecer a que en Cuba existe una política de cero tolerancias a las drogas, por lo que esta nociva adicción es muy infrecuente.
La probabilidad de transmisión del VIH por coito anal entre hombres que tienen sexo con hombres (HSH) demuestra la alta transmisibilidad de esta práctica sexual, y los actuales resultados así lo afirman.
El paciente que acude a la consulta tardíamente tiene un mayor riesgo de progresión clínica, una recuperación inmunitaria lenta o deficiente después de iniciar el tratamiento e incluso una mayor toxicidad a los antirretrovirales; adicionalmente, el riesgo de mortalidad en el primer año tras el diagnóstico aumenta diez veces y si se presenta con una enfermedad definitoria de sida, 20 veces más.14
Para un mejor control de la epidemia, el PEN incluye en la pesquisa a los grupos vulnerables al VIH, que se estratifican desde la atención primaria de salud; adicionalmente, contempla la captación de toda persona con una conducta sexual de riesgo o que, por una condición específica, presente mayor susceptibilidad, ya sea para contraer la enfermedad o su transmisión, la condición puede ser temporal o permanente. La estratificación en grupos vulnerables comienza al identificar a los pacientes con más probabilidades de infectarse por VIH y se realiza desde un enfoque integral, con la participación de todos los factores que asisten en materia de salud a la comunidad, lo que incluye a aquellos que no son propios del sistema, como las organizaciones de masas y los líderes formales e informales.
El diagnóstico precoz de la infección por VIH se realiza a través de la vigilancia epidemiológica, mediante la búsqueda activa de posibles casos en grupos claves de la población.
En particular, la fuente de pesquisa más usual en la investigación de Castellanos et al7 fue la categoría de ‛captados’ (23,9 %). Los casos diagnosticados en las clasificaciones de ‛ingreso’ y ‛espontáneo anónimo’ fueron algunos de los que menos se destacaron en las estadísticas, lo que difiere de los presentes resultados. Vale resaltar que se detectó VIH/sida en un donante y en un recluso, similar a lo obtenido en la actual serie.
Espinoza y Espíritu15 registraron el mayor porcentaje en el grupo de captados, lo que, como ya se planteó, difiere de los hallazgos de este estudio. También sus resultados difieren en cuanto a los grupos de pesquisa de VIH, donde los contactos guardaron relación con el sexo, pues 255 pacientes resultaron ser homosexuales y bisexuales, lo que pudiera explicar el predominio de la incidencia en este grupo comportamental y, a su vez, su relación con la evolución clínica.
Al analizar a los grupos de pesquisa por donde fueron diagnosticados los pacientes de esta serie, se observó que el mayor porcentaje correspondió a aquellos que estaban ingresados en un hospital, lo que reafirma el fallo del sistema de la atención primaria para captar tempranamente a estos afectados.
Como bien se ha descrito, la mayoría de los casos fueron detectados en la atención secundaria de salud, lo que permite inferir que los pacientes al momento del diagnóstico se encontraban ingresados, ya sea por procesos asociados a la infección por el VIH o de otro tipo.
Los autores de este artículo plantean que el estilo de vida, visto como las prácticas sociales y formas de vida adoptadas por las personas que reflejan su identidad y su interpretación de los valores y las costumbres, se ha considerado esencial en la prevención de enfermedades. Aquellos aspectos relacionados con el comportamiento sexual constituyen factores de riesgo para contraer las ITS y el VIH/sida.
En otro orden de ideas, Badillo et al16 concluyeron que más de la mitad de los participantes en su investigación tenían un estimado de 2 a 5 parejas sexuales, además de que no usaban el preservativo en cada uno de sus encuentros. Se observaron prácticas sexuales variadas; es decir, no solo vaginales, sino también orales y anales, lo que influyó directamente en un mayor contacto e intercambio de fluidos, que aumentan la posibilidad de contagio con alguna de las enfermedades mencionadas.
Los HSH analizados en el estudio de Ayerdi13 presentaron marcadores clínicos y conductuales considerados de alto riesgo para contraer el VIH, tales como un elevado número de parejas sexuales y prácticas del sexo desprotegidas bajo el efecto de sustancias recreativas. Otro estudio realizado por Acevedo et al17 destaca que 10 % de los hombres y 9 % de las mujeres referían no usar algún tipo de método de protección en sus encuentros sexuales.
Es necesario subrayar que, a juicio de los autores, la orientación sexual y los HSH son factores de riesgo conocidos para la detección tardía del virus, por el hecho de que esta población no se autopercibe en peligro de infectarse y, por tanto, es menos probable que decidan realizarse una prueba y así obtener un diagnóstico más temprano. Matos y Juárez11 encontraron que 20 % eran HSH, 15,8 % bisexual y 64,2 % heterosexual.
Se conoce que la transmisión sexual es la forma más frecuente de contraer VIH y que la mucosa anal es la vía de acceso más fácil para el virus. Por el tipo de relaciones sexuales que comúnmente practican, los HSH son un grupo vulnerable. En esta investigación la mayoría de los pacientes pertenecían a este grupo, además de identificarse como homosexuales. Tales resultados se correspondieron con los hallados por Suárez y Bustamante.18
Con respecto al contagio de la infección del VIH, Matos y Juárez11 identificaron que 85,1 % fue de tipo sexual, 2,8 % por vía vertical y solo un informe de transmisión sanguínea; mientras que 11,6 % fue consignado en el registro como “desconocido”. Hu et al19 señalaron factores asociados a la detección tardía que son estadísticamente significativos, como las relaciones sexuales sin protección, las drogas inyectables y la orientación sexual heterosexual.
La práctica de sexo transaccional no fue muy frecuente en la población de estudio; sin embargo, los autores resaltan el hecho de que las personas que lo realizan mantienen habitualmente relaciones con un elevado número de parejas sexuales, lo cual los convierte en una población vulnerable, al igual que los HSH.
Se concluye que el inicio clínico del sida predominó en adultos jóvenes, con mayor impacto en los hombres mestizos, solteros y con vínculo laboral, en los que las conductas sexuales de riesgo fueron muy significativas. Además, se identificó que las intervenciones preventivas, sobre todo en el contexto de la asistencia primaria de salud, fueron inefectivas en el diagnóstico oportuno de la enfermedad.
