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Introducción
La “fiebre de chikungunya” es una arbovirosis causada por el virus Chikungunya (CHIKV), perteneciente a la familia Togaviridae y al género Alphavirus. El virus fue aislado por primera vez en Tanzania, en el año 1952. Desde entonces, han ocurrido brotes en varios países. En octubre del 2013, se expandió una epidemia grave en el continente americano y varias islas del Caribe.1,2,3
El nombre de la enfermedad se deriva de un vocablo en Makonde: lengua utilizada por un grupo étnico del sudeste de Tanzania y norte de Mozambique que significa: “aquellos que se doblan”; por el aspecto encorvado y las fuertes artralgias que sufren las personas infectadas por este virus.3,4
El agente etiológico CHIKV está constituido por una cadena simple de RNA, de polaridad positiva; la cual codifica para 4 proteínas no estructurales (nsP1-4) y 3 estructurales (C, E1-2). Se trata de una partícula esférica pequeña, de 60 a 70 nanómetros de diámetro aproximadamente, con envoltura fosfolipídica; donde se anclan las glicoproteínas E1 y E2 y forman 80 espigas triméricas compuestas por 3 heterodímeros de glicoproteínas E1/E2: proteínas transmembranosas y que poseen regiones citoplasmáticas C-terminales, que interactúan con la nucleocápside.
Esta última está compuesta por 240 monómeros de proteínas de la cápside y una cadena de RNA genómica de forma icosaédrica. Se une a la célula hospedera a través de la glicoproteína E2 e incluye un péptido de fusión, que actúa como mediador para la entrada de la nucleocápside al citoplasma desde el endosoma. El ciclo replicativo es de aproximadamente 4 h.1
La transmisión ocurre por la picada de las hembras de los mosquitos Aedes aegypti y Aedes albopictus, infectadas por el CHIKV. Además, por la vía transfusional y vertical exclusivamente, durante el período de intraparto en gestantes virémicas; lo cual provoca una infección neonatal grave.1,2,3
Los síntomas y signos de la enfermedad son clínicamente parecidos al dengue, caracterizados por fiebre de inicio agudo, artrargias, mialgias, cefalea, náuseas, astenia y exantema. La principal manifestación clínica de la enfermedad, que a la vez permite el diagnóstico diferencial es: la poliartralgia intensa; descrita en más del 90% de los pacientes.
Se han descrito casos con manifestaciones atípicas que no presentaron fiebre ni artralgias; formas de presentación de la enfermedad que pueden estar relacionadas con los efectos directos del virus, por la respuesta inmunológica o de toxicidad del paciente a los medicamentos.5,6,7
Presentación del Caso
Lactante de 6 meses de edad, con historia de salud anterior, procedencia rural, raza blanca. Es llevado por su madre a la unidad básica de salud “Coronel Lorenzo Tenorio Vaz”, ubicada en el distrito de Santo Antonio, municipio de Pedra, perteneciente al estado de Pernambuco, Brasil; donde laboraban colaboradores médicos cubanos del Programa “Más Médicos”. El bebé presentó un cuadro febril de 40⁰C con 5 días de evolución, que cedía fácilmente con la administración de dipirona (presentación en gotas de 500 mg/ml) a razón de 8 gotas cada 6 horas. Seguidamente, en la región del abdomen y miembros inferiores aparecieron unas lesiones dermatológicas del tipo vesículoampollosas (Figura 1).
Al examen físico, se constató la presencia de lesiones vesículo ampollosas de diferentes tamaños, localizadas en el abdomen y miembros inferiores. Algunas confluían, sin signos de inflamación aguda, de contenido seroso que, al romperse dejaban una superficie cruenta. Otras al reabsorber su contenido, dejaban una costra hipercrómica (Figura 2).
Ante este paciente, con síndrome febril agudo y lesiones en la piel semejantes a las descritas en la literatura médica como: manifestaciones atípicas de tipo dermatológicas, de la infección por el virus de la Chikungunya; además de la situación epidemiológica que en ese momento se enfrentaba en el área de salud del distrito de Santo Antonio, municipio de Pedra, estado de Pernambuco, Brasil y basados en la utilización del método clínico-epidemiológico, para confirmar nuestro diagnóstico solicitamos la serología para chikungunya, la cual resultó reactiva (Figura 3).
El hemograma completo reveló una leucopenia con linfopenia y eritrosedimentación acelerada; por lo que procedimos según el protocolo indicado por el Ministerio de Salud de Brasil: seguir y tratar al paciente.
Hasta el momento, no existe un tratamiento antiviral específico para la Chikungunya. Su terapia se basa en medidas sintomáticas, hidratación y reposo.
Por ser una enfermedad autolimitada, aproximadamente a los 10 días de la fecha de inicio de los síntomas, las lesiones de la piel comenzaron a desecarse hasta su regresión total.
El diagnóstico diferencial debe realizarse con: impétigo, impétigo ampolloso, ectima gangrenoso, fascitis necrosante, escara, piodermitis e incluso sífilis neonatal y meningococcemia.
Discusión
Los mosquitos Aedes aegypti y Aedes albopictus son los principales vectores que participan en la transmisión del virus de la Chikungunya. El Aedes aegypti se encuentra distribuido en las regiones tropicales y subtropicales; mientras que el Aedes albopictus aparece también en zonas templadas.4
Los síntomas iniciales de la infección por el CHIKV son similares a los que aparecen en la infección por el virus del dengue, durante el período de incubación media de 3 a 7 días, el cual puede extenderse hasta 12 días, permitiendo a la enfermedad el desarrollo permanente de su inmunidad.1,2
No todos los individuos infectados con este virus desarrollan los síntomas; pues los análisis serológicos indican que, entre el 3% y el 28% de las personas con anticuerpos anti-CHIKV presentan la infección de forma asintomática.7
Inicialmente, los síntomas aparecen entre el 4to y el 8vo día, posterior a la picadura del mosquito. La fiebre presenta un inicio súbito, el paciente puede recordar la hora exacta de su aparición y se asocia con artralgia intensa o poliartralgia, mialgias, cefalea y exantema, las cuales pueden estar presentes. Pasa por 3 fases clínicas diferentes: fase aguda (7 días), fase subaguda (a partir del 10mo día) y fase crónica (a partir de los 60 días).2,3
Habitualmente, las lesiones en la piel están presentes durante la fase aguda y comprometen la cara, el tórax y los miembros. La manifestación más común es: el exantema maculopapular, el cual permanece de 2 a 3 días. Pueden aparecer lesiones de tipo aftas, vesículas y ampollas; estas últimas como manifestaciones atípicas de la infección por el CHIKV que dependen de los efectos directos del virus y la respuesta inmunológica y de toxicidad, del paciente a los medicamentos.8,9,10
