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Introducción
El cáncer de testículo es poco frecuente, pues representa aproximadamente el 1% de todos los canceres en el hombre. Es más común entre los 20 y 40 años de edad, período en que el 95% de los tumores de testículos son malignos, y la mayoría proviene de las células germinativas.1 Los tumores no germinativos se originan de las células de Leydig o Sertoli. El resto solo se observan de manera ocasional como: linfomas y sarcomas.
Los seminomas representan el 50% de los tumores de testículo y son más frecuentes en la cuarta década de vida.1,2,3 Se derivan de las células madre germinales y son tumores blandos, carnosos o encefaloides y lobulados.
Los tumores testiculares se caracterizan por la ausencia de síntomas precoces; por lo que toda tumoración indolora en el testículo debe ser considerada como tumor, mientras no se demuestre lo contrario. El síntoma más frecuente es el agrandamiento del testículo. Los ultrasonidos de testículo precisan la naturaleza quística, sólida o mixta del tumor y evidencian las metástasis. La presencia de calcificaciones del testículo siempre crea sospechas sobre un tumor.1)
El tratamiento de los tumores del testículo es quirúrgico. Consiste en la orquiectomía radical (ligadura alta de los elementos del cordón espermático). El resultado del estudio histopatológico del tumor decide el tratamiento coadyuvante.2
La aparición de una tumoración testicular en un varón mayor o igual a 60 años debe considerarse linfoma. La ecografía testicular se indica siempre que se sospeche de una neoplasia maligna de testículo.4,5) Los linfomas constituyen un grupo heterogéneo de enfermedades malignas, caracterizadas por la proliferación neoplásica de la porción linforreticular del sistema reticuloendotelial, que afecta sobre todo a las células de la serie linfocítica e histiocitos.4,5,6,7,8
Los linfomas se dividen en dos grandes grupos: enfermedad de Hodgkin y linfomas no Hodgkin. En la enfermedad de Hodgkin el proceso se inicia en el 90% de los casos, en los ganglios linfáticos y en el 10% fuera de ellos, a diferencia de los no Hodgkin, en los cuales el 75% tiene un origen ganglionar y el 25% extraganglionar. Cuando el tejido extraganglionar está involucrado, el cuadro clínico dependerá de la víscera afectada. Los linfomas no Hodgkin son: un grupo heterogéneo de síndromes linfoproliferativos tumorales cuyo denominador común es la expansión monoclonal de linfocitos malignos B o T. El 85% de los linfomas no Hodgkin se originan de linfocitos B. En la actualidad se señala un aumento en su incidencia, con una afectación mayor en el sexo femenino. El diagnóstico es siempre histopatológico y requiere de una biopsia, preferiblemente de ganglio.4,6
En los inicios del siglo XX, los linfomas no hodgkinianos se separaron de la enfermedad de Hodgkin, sobre la base del descubrimiento de las células de Sternberg-Reed. La clasificación histológica de los linfomas no hodgkinianos ha sido uno de los aspectos más controvertidos en la oncología.3 Por lo general, el linfoma de localización testicular aparece en pacientes mayores de 60 años, usualmente bilaterales y muchas veces diseminado en el momento del diagnóstico.
Presentación de Caso
Paciente masculino, raza mestiza, de 64 años, comenzó con aumento de volumen difuso de testículo izquierdo, con cambio de coloración, acompañado de dolor que se exacerbaba al realizar esfuerzos físicos, coito y a la palpación. No aliviaba con analgésicos habituales. Fue atendido en el Centro de Salud Lizarzaburu, del distrito Chambo Riobamba Salud, Chimborazo, Ecuador.
Antecedentes patológicos personales: hipertensión arterial, estadío 1 y grupo B; para lo cual lleva tratamiento regular con captopril y metildopa, 1 tableta cada 8 horas.
Examen físico
Aumento de volumen difuso de testículo izquierdo, con cambio de coloración, acompañado de dolor que se exacerbaba al realizar esfuerzos físicos, coito y a la palpación. No se aliviaba con analgésicos habituales. En sus inicios, se interpretó como una orquiepididimitis.
Exámenes complementarios
Ecografía testicular: Informa tumoración hipoecogénica de 8 cm en testículo izquierdo (Figura 1).
Fig. 1 Imagen de testículo derecho, donde se observa imagen hipoecogénica ovalada y textura heterogénea que no abarca toda la glándula
Se realiza orquiectomía radical de testículo izquierdo en enero de 2014.
Biopsia: interpretación de las láminas histológicas como un seminoma espermático que infiltraba parénquima testicular y epidídimo, sin necrosis, sin hemorragia; se clasifica T2N0M0 etapa Ib. La clasificación por etapas TNM se utiliza clínicamente, para indicar la extensión del cáncer antes de empezar el tratamiento específico. Se le indicó un chequeo de extensión para definir conducta terapéutica (quimioterapia+radioterapia). La remisión de las láminas de anatomía patológica al Hospital de Solca revocó el diagnóstico anterior por el de Linfoma no Hodgkin I E, con el cambio terapéutico a quimioterapia únicamente CHOP (ciclofosfamida, adriamicina, vincristina, prednisona), 6 ciclos. La evolución fue satisfactoria, sin manifestaciones clínicas o por complementarios de extensión o metástasis.
Complementarios preoperatorios: Hb 150 g/L, Hto 0,46L/L, eritrosedimentación 20 mm/h, leucograma 8,9 x109/L, diferencial polimorfonucleares 0,59; linfocitos 0,34. Ácido úrico 289 µmol/L, urea 6,5 mmol/L, creatinina 73 µmol/L, glicemia 5,3 mmol/L, conteo de plaquetas 125x109/L, coagulograma mínimo normal, VIH negativo, serología no reactiva para sífilis,
electrocardiograma normal, radiografía de tórax normal.
Complementarios noviembre de 2014: Ecografía abdominal: hígado se observa imagen quística de pequeño tamaño, con fino tabique en su interior, vesícula de paredes normales, no se aprecian imágenes de litiasis en su interior, ambos riñones de tamaño y posición normales, con buena relación seno -parénquima no ectasias, no litiasis, bazo de tamaño normal con una textura homogénea. Vejiga vacía. Dilatación de 32 mm de la aorta abdominal cerca de la bifurcación.
Ecografía testicular: testículo izquierdo ausente, testículo derecho: tamaño normal, bordes regulares, textura heterogénea, líquido peritesticular, no imagen hipoecogénica.
Hb 133g/L Hto 0,40L/L, leucocitos totales 8,3x109/L, eritrosedimentación 21 mm/h, conteo de plaquetas 125x109/L.
Discusión
El linfoma testicular es una afección del aparato genitourinario masculino. Dada su escasa frecuencia, su detección inicial resulta difícil ante un paciente que presente un aumento de volumen testicular. La ecografía testicular está reconocida como un examen imagenológico, inocuo, barato y accesible; de un alto valor para identificar las características de los tumores testiculares.
El diagnóstico se corrobora por el estudio histopatológico y la infiltración linfocítica es común, al observar en el microscopio las muestras histológicas del seminoma y el linfoma testicular; lo que puede provocar el equívoco al examinar las láminas histológicas. Tomando en cuenta la historia clínica, en las manos expertas del patólogo deja poco margen a las dudas. El tratamiento consiste en: la orquiectomía radical más quimioterapia.
Todo paciente como el presentado en nuestro estudio, según las referencias consultadas como: su edad y la presencia de un tumor testicular, debe hacernos pensar como primer diagnóstico: el linfoma testicular; lo cual nos permitirá tomar una conducta acertada desde el inicio.
Las características del cuadro clínico estuvieron determinadas por el órgano afectado, con ausencia de toma ganglionar, fiebre prolongada, visceromegalias, sudoración nocturna y pérdida de peso. Con el tratamiento aplicado, la evolución del paciente fue satisfactoria.
Los exámenes complementarios de hemoquímica estuvieron entre los valores que se corresponden con las formas de presentación extraganglionar en estadios iniciales, sin modificaciones del hemograma (anemia) y la eritrosedimentación (acelerada), ambas frecuentes en el linfoma.
Luego de descartar las afecciones inflamatorias agudas como la orquiepididimitis, que no mejora con la antibioticoterapia ni con antinflamatorios o son muy sugerentes de neoplasias, todo paciente con aumento de volumen testicular debe ser objeto de un estudio que descarte la posibilidad de una neoplasia; para lo cual el ultrasonido es un método imagenológico de amplio uso durante un manejo apropiado.
En diferentes países, se han publicado casos similares con manifestaciones clínicas diversas, aunque la incidencia de esta enfermedad resulta ser la misma. 5,6,7,8,9
