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Introducción
La hemorragia digestiva alta (HDA) se origina en algún punto entre la boca y el ángulo de Treitz. Es la urgencia digestiva más común, incide en cerca de 50 x 106 personas, la mortalidad oscila entre el 2,5 y 14% y el 60-70% de los casos se debe al sangrado de várices esofágicas o de una úlcera péptica. 1,2)
Los artículos publicados sobre el tema respaldan la pertinencia de su estudio. (1,2,3,4) De hecho, hay valiosos estudios cubanos, (5,6,7 pero no se encontró alguno que analizara la calidad de la atención médica al paciente con esta urgencia.
En este sentido, el Ministerio de Salud Pública demanda la excelencia en la atención a la salud de la población. Para alcanzar esta finalidad es preciso el monitoreo de la atención al paciente con HDA. Al respecto se reconocen los aportes científicos para la medición de la calidad de la atención médica, 8,9,10 que en esencia se ajustan al paradigma de estructura-proceso-resultados.
Por todo lo anterior, el objetivo de este estudio fue evaluar la calidad de la atención médica al paciente con HDA en un hospital.
Método
Se realizó un estudio prospectivo y longitudinal durante 2015 - 2017, con todos los pacientes (n = 325) egresados por el diagnóstico de HDA en el Hospital General Docente Dr. Agostinho Neto, de Guantánamo, Cuba.
De estos se seleccionó al azar una muestra de 98 pacientes (30,2%). Se incluyeron 22 especialistas, elegidos intencionalmente, vinculados a la atención de este tipo de paciente (6 cirujanos generales, 5 clínicos, 6 intensivistas y 5 gastroenterólogos).
El protocolo de investigación se aprobó por el Comité de Ética del hospital y los sujetos incluidos ofrecieron su consentimiento para su participación.
La variable Calidad de la atención médica al paciente con HDA se operacionalizó en tres dimensiones (estructura, proceso y resultado) y 66 indicadores como se expresa en las tablas I a la V, sustentado en la metodología de Ramos 9) y los contenidos de las guías de práctica clínica ante la HDA socializadas en Cuba. 11,12
Se consideró que se cumplió el indicador cuando se constató que se satisfizo este en las primeras 24 horas del ingreso en el hospital. Las fuentes de información fueron la historia clínica y la encuesta al médico o al paciente.
Para la evaluación de la calidad en el cumplimiento de cada indiciador y de cada dimensión de la calidad (estructura, proceso y resultado) se consideraron las siguientes categorías: adecuada (A): si el indicador se satisfizo en el 85% o más de las unidades de análisis; parcialmente adecuada (PA): si el indicador se satisfizo en el 70 al 84,9 % de las unidades de análisis; y poco adecuada (PoA): si el indicador se satisfizo en el 69,9% o menos de las unidades de análisis.
Los indicadores estudiados se clasificaron como cualitativos, nominales y dicotómicos. Se utilizó como medida de resumen el porcentaje.
En la redacción del informe se utilizaron las siguientes abreviaturas: E: evaluación; RM: recursos materiales; IBP: inhibidores de la bomba de protones; AH2: antihistamínicos H2; AF: antifibrinolíticos; BB: beta-bloqueadores; TAC: Tomografía axial computarizada; MNT: medicina natural y tradicional; EH: encefalopatía hepática. Además se emplearon las siguientes categorías: exámenes complementarios básicos [hemograma, glicemia, creatinina, urea, perfil hepático, coagulograma]; técnicas diagnósticas avanzadas [las requeridas para la medición del pH gástrico y la realización, si fuera necesario, arteriografía tronco celíaco, esplenoportografía, endosonografía esofágica, escleroterapia por várice esofágica, resonancia magnética nuclear]; técnicas terapéuticas avanzadas [fármacos para sangrado/várices esofágicas (vasopresina, triglycyl, somatostatina) u otros, como el levorterenol para la terapéutica, angiografía con embolización selectiva del vaso sangrante]; paciente tratado con adherencia a la guía de atención a HDA del hospital Dr. Agostinho Neto; paciente tratado con adherencia a las acciones de avanzada recomendadas [cuando se aplicaron las tecnologías diagnósticas y terapéuticas avanzadas recomendadas en guías internacionales o guías cubanas de hospitales de nivel I y II]; n: unidades de análisis que satisficieron el indicador que se evaluó; %: se calcularon respecto al total de las unidades de análisis que debían compensar el indicador que se evaluó.
Resultados
Las (tablas I y II) muestran que de los 28 indicadores de la estructura para ejecutar la atención médica al paciente con HDA (dimensión I), 17 se evaluaron en la categoría Adecuado (60,7%), por lo que esta dimensión se evaluó en la categoría Poco adecuada.
Tabla I Dimensión I. Evaluación de la estructura para el proceso de atención al paciente con hemorragia digestiva alta
Tabla II Dimensión I: Evaluación de la estructura para el proceso de atención al paciente con hemorragia digestiva alta (continuación)
La (tabla III) revela que de los 27 indicadores de la dinámica de la atención médica al paciente con HDA (Dimensión I), 20 se evaluaron en la categoría Adecuado (74,1%), por lo que por lo que esta dimensión se evaluó en la categoría Poco adecuada.
La tabla IV expresa que de los 11 indicadores (91,6%) asumidos para la evaluación de los resultados de la atención médica al paciente con HDA (Dimensión III) se evaluaron en la categoría Adecuado, por lo que esta dimensión se evaluó en la categoría Adecuada.
En general, se evaluaron 66 indicadores de la calidad de la atención médica al paciente con HDA; 49 de ellos se evaluaron como Adecuado (74,2%), por lo que la calidad de este proceso se consideró en la categoría Parcialmente adecuada.
Discusión
En la actualidad la evaluación de la calidad en la atención médica es una exigencia social para asegurar la satisfacción de la población, 11,12 pues los resultados posibilitaran la enmienda de fallas.
Tabla IV Dimensión III. Evaluación del resultado del proceso de atención al paciente con hemorragia digestiva alta
Existen varios métodos para la medición de la calidad de la atención médica; en este estudio se asumieron las propuestas de Donabedian8) y Ramos,9 que posibilitan la consideración de tres componentes: estructura (cómo se organiza la asistencia sanitaria), proceso (qué se hace) y resultados (qué le sucede al paciente). Aunque otros investigadores proponen otras dimensiones como: efectividad, eficiencia, adecuación, calidad científico técnica, satisfacción, accesibilidad y continuidad. 13,14,15
De acuerdo con los resultados de este estudio, las principales problemáticas identificadas en la calidad de la atención a los pacientes con HTA fueron las siguientes: a) no siempre los profesionales cuentan con las tecnologías necesarias para el diagnóstico etiológico de la HDA y su terapéutica farmacológica y endoscópico, sobre todo cuando se trata de sangrado por varices esofágicas; b) necesidad de asegurar el ingreso del paciente con HDA en los servicios de cuidados progresivos; y c) necesidad de fortalecer más la funcionalidad de la atención multidisciplinaria del paciente con HDA.
Estas situaciones problemáticas son expresión de carencias en los recursos materiales para la atención a estos pacientes, debido a la situación económica del país provocado por el bloqueo del Gobierno de los Estados Unidos, aspecto que se ha recrudecido en los últimos años.
No obstante, la fortaleza de contar con profesionales (100%) con adecuada preparación científica-humanista y motivados por el trabajo con el paciente con HDA, posibilitó mitigar la influencia de estas insuficiencias en la atención al paciente con HDA. Así se evidenció que el 88,2% de los pacientes se egresaron vivos y el 86,7% refirió satisfacción con la atención médica que recibieron.
Los resultados que se revelan en este estudio son similares a los que han informado investigadores que señalan la complejidad de la evaluación de la calidad de la atención médica y coinciden al apuntar que esta de manera más común suele estar limitada por carencias de recursos materiales. 13,14,15,16
Conclusiones
La calidad proceso de atención al paciente con HDA no es del todo armónica con las aspiraciones del sistema de salud cubano y las exigencias de la población. En general, se requiere de una mejora de la estructura y organización del proceso y elevar la cultura de salud de los pacientes respecto a la HDA.
Además, se aplicó un sistema de indicadores que posibilitó una evaluación más objetiva y permitió la identificación de las principales problemáticas que se manifiestan en la calidad de la atención médica al paciente con HDA.
