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Introducción
En conjunto, los trastornos mentales, neurológicos y de uso de sustancias tienen un alto costo 1,2 representando el 13% de la carga mundial total de la enfermedad en el año 2014 según el reporte de World Health Organization en su plan de acción para la salud mental 2013‒2020. 3
Los problemas de adicción son un motivo de consulta frecuente en la práctica clínica cotidiana y supone un grave problema para la salud pública en todo el mundo. 4 La prevalencia de deterioro cognitivo evaluada en adictos presenta un rango de variación amplio, entre el 30-80%, dependiendo de las técnicas de evaluación utilizadas y de las funciones medidas. (5
Los fenómenos más estudiados en los consumidores de drogas comprenden la sintomatología referente al deterioro de la memoria, el aprendizaje, la atención y concentración, la memoria de trabajo y las funciones ejecutivas 6,7 y cuando el nivel de deterioro demostrado es leve no constituye un diagnóstico clínico ampliamente aceptado. 8,9
Escoger las pruebas neuropsicológicas suele estar mediado por el ámbito en que será aplicada, ya sea hospitalario y especializado, donde suelen utilizarse pruebas estandarizadas muy amplias que permiten detectar trastornos cognitivos sutiles en pacientes con deterioro cognitivo, así como, establecer perfiles cognitivos 10 o en centros ambulatorios donde se prefiere utilizar instrumentos de fácil uso que, cuanto menos, permitan un cribado inicial de sujetos necesitados de una evaluación específica y personalizada. 11
El deterioro del funcionamiento cognitivo puede ser una consecuencia del trastorno por uso de sustancias (SUD, por sus siglas en inglés). Para esto la prueba Folstein Mini Mental (MMSE), creada en 1975 1 para evaluar brevemente el posible deterioro psíquico del paciente como test de cribado para la demencia, se ha recomendado como una herramienta de detección cognitiva en los procedimientos de elegibilidad de las investigaciones 12,13,14 y hasta la actualidad sigue siendo el instrumento psicométrico más utilizado para la evaluación de la función cognitiva tanto en la práctica y la investigación clínica como en los estudios epidemiológicos. 13
La memoria es la función neurocognitiva que permite codificar, consolidar, retener, almacenar, recuperar y evocar la información previamente almacenada y su estudio ha ocupado un lugar significativo dentro de las evaluaciones de los déficits cognitivos en sujetos politoxicómanos y alcohólicos. 5,14
La detección del daño básicamente con deterioro de la memoria, causada por el abuso de drogas resulta necesario, debido a su influencia en el pronóstico evolutivo social de la drogodependencia. En este sentido diversas investigaciones aportan evidencias dispares sobre la alteración que produce el consumo abusivo de drogas en el cerebro y el deterioro de los procesos mnésicos, 11,15,16,17 mientras que otros no son tan concluyentes o relacionan el déficit cognitivo a tipos específicos de drogas con otras variables. 7,8,18
Por tales motivos, en nuestra investigación nos proponemos determinar la relación entre el deterioro cognitivo y la drogodependencia asumiendo como hipótesis la correlación de este con el tipo de droga consumida y el tiempo de consumo.
Métodos
Estudio observacional, descriptivo y transversal, para determinar la relación entre el consumo de drogas y el deterioro cognitivo en pacientes drogodependientes a los 45 días de estancia en el programa psicoterapéutico y en abstinencia de consumo; y su relación con el tipo de drogas consumidas y el tiempo de consumo ajustados a nivel de escolaridad (de acuerdo al sistema educacional ecuatoriano vigente: primaria, secundaria, bachiller y universitario) y la edad del paciente, con la aplicación del MMSE. 2
Se incluyeron en el estudio 76 varones de entre 18 y 66 años, ingresados en la Unidad de Conductas Adictivas (UCA) del Instituto de Neurociencias de Guayaquil (INC), Ecuador, entre enero y julio del 2016.
El MMSE se aplicó en horario matutino con una duración de entre 20 a 30 minutos, dependiendo exclusivamente de las características individuales y manteniendo idénticas condiciones de ventilación e iluminación, siempre por el mismo evaluador.
La información recogida y revisada se llevó a una base de datos en una hoja de cálculo Excel Microsoft® Excel for Mac versión 15.16. El análisis estadístico consistió en pruebas de chi cuadrado de Pearson por similitud de radios con un valor de p=0,05 empleando el software RStudio® Macintosh Versión 1.0.143. Las figuras fueron realizadas empleando el programa IBM® SPSS® Statistics versión 24.
También se realizó un análisis por componentes individuales de la prueba MMSE para determinar el componente más afectado, entendiéndose por tales las orientaciones temporal y espacial, fijación, atención-calculo, recuerdo y lenguaje. Al calificarse se puntuó cada respuesta de acuerdo con el protocolo y se sumó el puntaje obtenido por todas las respuestas, que califican de la manera que sigue: entre 30 y 27: sin deterioro; entre 26 y 25: dudoso o posible deterioro; 24 y menos con algún nivel de deterioro hasta la demencia. Utilizamos en nuestro estudio el punto de corte más ampliamente aceptado y frecuentemente empleado para el MMSE de 30 puntos que es 23. 2
Las puntuaciones iguales o menores que esta cifra indicaron la presencia de un déficit cognitivo y se tuvo en cuenta el ajuste de los resultados en función de la edad y el nivel de estudios. 2,19
Aspectos éticos: el proyecto fue aprobado por el comité de ética de la institución y se obtuvo el consentimiento informado de los pacientes para el manejo de sus datos.
Resultados
No se evidenció deterioro cognitivo grave ni moderado, siendo el deterioro cognitivo leve el más frecuente con un franco predominio del grupo etario de entre 18 y 24 años con 18 casos (64,3%), seguido del grupo de 25 a 29 años con el 14,3% (fig.1). El análisis de efectos significativos dependiente del nivel de escolaridad y los grupos etarios, no mostró diferencias significativas en la interacción conjunta de factores donde encontramos que 24 pacientes (85,7%) tenían el nivel educativo de secundaria/bachillerato y los demás grupos, tanto primaria como superior, solo tenían 2 casos per cápita.
Fig. 1 Interacción de factores (edad y nivel de escolaridad) en el deterioro cognitivo medido por la prueba MMSE de Folstein
La prueba MMSE de Folstein, evalúa de manera independiente 6 dominios del funcionamiento psicológico (fig. 2) de los que el dominio recuerdo fue el que reportó mayor incidencia de alteración con 29 casos que representan el 38,2% de la totalidad de los evaluados, seguida por el lenguaje con 25 casos y las orientaciones temporal y espacial con 21 casos per cápita.
Los datos de los 76 casos estudiados mostraron que el deterioro cognitivo leve depende del tiempo de consumo (p=0,019), sin embargo, sugiere poca evidencia para asegurar que se relacione con el tipo de droga consumida (p=0,248).
Discusión
El consumo de drogas a cualquier edad puede llevar a la adicción y según datos del Center for Behavioral Health Statistics and Quality20 cuanto más temprano se comienza a consumir drogas, mayor es la probabilidad de progresar al abuso más serio que reflejará los efectos dañinos que tienen las drogas sobre el cerebro en su fase de desarrollo.
A partir del 2014, se ha experimentado un creciente aumento del consumo de algunas sustancias y “hasta la fecha más del doble entre los adultos jóvenes de 18 a 25 años en la última década” 21, lo cual puede explicar que la mayoría de nuestros casos se encuentren en ese grupo aproximado de edades.
Reportes actualizados 22 dan cuenta del aumento considerable de las atenciones de salud mental en centros de salud para todos los grupos de edades (18 a 25 años 53,1%; de 26 a 49 años 50,5 % y 50 años y más 50%) de los que alrededor de la mitad o más, demandan atención por problemas con el consumo de sustancias psicoactivas, sin diferencias entre los tipos de sustancias.
Las manifestaciones de los elementos que constituyen el MMSE 14 permiten evaluar los resultados con ajustes de la edad y la escolaridad para una mayor especificidad de estos. Así, los resultados de nuestra investigación estuvieron de acuerdo con Bonet et al, 23 donde se tuvo en cuenta el policonsumo vs formas específicas de consumo y se encontró como nivel de escolaridad promedio 10 a 13 años cursados, en casos que se encontraban en inicio de rehabilitación; guardando posible relación con las exigencias actuales del sistema educacional donde el nivel secundario/bachiller es el nivel mínimo considerado como avance social.
Múltiples resultados confirman un efecto negativo del consumo de cocaína y alcohol, aún en periodo de abstinencia, sobre la atención, memoria, lenguaje y otras funciones mentales en adultos de ambos sexos con alta incidencia de deterioro en cocainómanos de entre 15 a 55 años y alteraciones selectivas de la memoria, comúnmente relacionadas con el consumo de cocaína cuando esta es asociada al consumo de alcohol aun con un periodo de abstinencia superior a los 5 años y donde el consumo se inició entre 14 y 20 años de edad y el tiempo de consumo estimado fue de entre 8 y 29 años, obteniendo como evidencia alteraciones selectivas en la memoria a corto plazo. 23
Un estudio realizado con 54 sujetos en tratamiento de desintoxicación y deshabituación reportado por Coullaut et al 24, a los que se aplicó una batería múltiple de pruebas, encontró presencia de un mayor déficit en la memoria global en sujetos con una mayor duración de consumo de alcohol y/o cannabis, reflejando la importancia de la duración del consumo como una variable significativa en el aumento de los déficits de memoria y concluyendo que el tiempo y tipo de consumo son determinantes en el deterioro cerebral producido por las drogas en contraste con nuestros resultados.
Por otro lado, Fernández et al. 15 encontró que el consumo prolongado de cannabis (más de 15 años) provoca una sutil alteración en las funciones cognitivas, incluyendo la memoria, que suelen remitir de manera espontánea tras el abandono del consumo.
En sentido general no está del todo aclarado si las alteraciones de la memoria producidas por el consumo prolongado de drogas son reversibles y hasta que rangos, pues los resultados son con frecuencia contradictorios. 5,9,15,17
Nuestros resultados sugieren que el recuerdo fue el componente cognitivo más afectado, pudiendo tener más influencia en el resultado final del deterioro cognitivo, coincidiendo con Arana et al. 25, que reporta una relación entre el olvido de tareas y el consumo habitual de sustancias como alcohol, tabaco, cannabis y tranquilizantes.
Se estimó que la orientación espacial y los componentes de recuperación inmediata no estaban afectados, lo que podría no tener influencia en el resultado final del deterioro cognitivo.
Por otra parte, el análisis de los resultados evaluados a través de la prueba de chi cuadrado evidenció que no hubo relación con el tipo de droga consumida, no así con el tiempo de consumo, contrario a lo citado en la literatura por Mariño et al. 18
Los estudios acerca del consumo de sustancias psicoactivas tienen relación con los diferentes tipos de memoria de acuerdo con el tipo de droga consumida reportándose en algunos casos considerables diferencias en la modalidad del tipo de memoria que más se afecta, 4,5,11,15 donde los consumidores de cocaína suelen obtener valores de deterioro con mayor frecuencia, tanto para la memoria visual 24,26 como para la memoria verbal. 6,10,27,28)
Otros estudios denotan la posibilidad de que los resultados de las pruebas en consumidores de cocaína se encuentren enmascarados por los efectos de retirada residual o aguda de la droga, asumiendo que las disfunciones cognitivas permanecen estables durante los primeros meses de abstinencia y que pueden disminuir después de 5 meses de sobriedad, 17 situación en parte salvada en nuestro estudio que previó la aplicación de la prueba a los 45 días de suspendido el consumo. Dichos resultados no contradicen los nuestros, pero no podemos dejar de tener en cuenta el tiempo exigido de 45 días de abstinencia para la inclusión en nuestra investigación.
Parece comprobado que la gravedad del consumo de cocaína, medida como su frecuencia, cantidad de sustancia y tiempo de duración de la adicción, repercute directamente en el daño cerebral y por consiguiente en los procesos mentales. 18
Adicionalmente resultados de estudios en policonsumidores, en consonancia con el nuestro han sido consistentemente asociados con la presencia de deterioro neuropsicológico, principalmente: memoria, aprendizaje, atención, concentración y razonamiento donde los datos obtenidos sugieren que, a pesar de existir, no son estáticos. 24,29
Conclusiones
Uno de cada tres casos aproximadamente presentó algún tipo de alteración con deterioro cognitivo leve, no evidenciándose relación entre dicho deterioro y el tipo de droga consumida, sin embargo, existió relación entre el deterioro cognitivo y el tiempo de consumo. Además, el 85,7% de los casos con deterioro tuvo nivel escolar secundario/bachillerato.
