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Introducción
La pielonefritis enfisematosa es una forma rara de pielonefritis potencialmente letal. La primera referencia de infección renal con formación de gases fue en 1898 por Kelly y MacCullum 1) y en 1962, por Schultz y Klorfein,2 cuando se utiliza por primera vez el término pielonefritis enfisematosa, caracterizada por ser grave, dado el carácter necrotizante de la infección y la formación de gases en las cavidades excretoras, parénquima renal y tejidos adyacentes.
Esta entidad fue clasificada por Michaeli y col., basándose en radiografías y urografía intravenosa en 1984. En 1996, por Wan y col., sustentada en imágenes de Tomografía Computarizada (TC), y en el 2000 Huang y Tseng proponen la aceptada y basada en TC, que distingue: clase I: gas localizado en sistema colector; clase II: gas en el parénquima; clase IIIA: gas extendido al espacio perirrenal; clase IIIB: extendido al espacio pararrenal y clase IV: bilateral o en riñón único.3 La exploración de elección es la TC que permite el diagnóstico de certeza, al identificar el gas y la clasificación radiológica, con valor pronóstico.4
En el 70-95% de los casos el microorganismo aislado es Escherichia coli, aunque también se han encontrado otros agentes, como Klebsiella pneumoniae, Proteus spp, Bacterioides fragilis y Clostridium spp; también hongos, como Candida spp., Aspergillus spp. y Cryptococcus spp.5 Más recientemente se ha reportado un caso donde se aisló Oligella urethralis.6
Esta severa infección ocurre predominantemente en diabéticos con mal control de su enfermedad, individuos con factores urinarios obstructivos e inmunodeprimidos. Clínicamente se presenta de forma aguda y febril, dolor lumboabdominal bilateral o focalizado a un flanco, náuseas y vómitos. Evoluciona rápidamente al estado de bacteriemia, presente en más del 50% de los casos, que llegan al fallo renal, shock séptico y hasta la muerte.
La expresión clínica puede ser confusa al aparecer dolor abdominal y valorarse como abdomen quirúrgico, como se reporta al asociar este diagnóstico con evolución no habitual, enfermedad por VIH y otras afecciones.7,8,9 La mortalidad entre los pacientes no tratados es del 100%, y del 70%, si solo se aplica tratamiento farmacológico, mientras que si se combina con la intervención quirúrgica se reduce al 30%.10
Presentación de Caso
Paciente femenina de 73 años de edad de la raza blanca y antecedentes de diabetes mellitus tipo 2 y litiasis urinarias. Acude al cuerpo de guardia del Hospital Lenin, de Holguín, Cuba, y presenta hace 12 días náuseas y vómitos, dolor en flanco derecho de carácter intenso y elevación de la temperatura hasta 39,5°C. Al examen físico se constata taquicardia (123 latidos/minuto), dolor renolumbar derecho, timpanismo abdominal con ruidos hidroaéreos lentos y estado de deshidratación ligera.
Al realizar estudios, se encuentran cifras de hemoglobina 116 g/l, leucocitos 23 x 109, glucemia 19 mmol/L (referencia hasta 5,55 mmol/L) y conteo de plaquetas 230 x 109.
La ecografía describe riñón izquierdo normal y el derecho con hidronefrosis; la pelvis mide 43 x 38 mm y el uréter, 22 mm.
Se ingresa en Sala de Urología de la institución y se medica con ciprofloxacino 400 mg endovenoso cada 12 horas, diclofenaco sódico a dosis de 75 mg cada 12 horas, además de otras medidas generales. La radiografía simple del tracto urinario informa imagen litiásica ureteral derecha. Ante empeoramiento clínico, se realiza tomografía abdominopélvica y se comprueba pielocaliectasia en riñón derecho e inclusión de patrón gaseoso en la pelvis renal; la medición de la unión pieloureteral, 22 mm, mientras del uréter se describe una luz de 25 mm (fig.1) y aproximadamente a 70 mm en uréter lumbar, una litiasis de 16 x 13 mm y 1 300 UH (fig.2).
Al ser aceptada, se practica cirugía extractiva de la litiasis mediante ureterolitotomía convencional derecha y se deja colocado catéter ureteral JJ. La mejoría clínica y evolución favorable de la paciente fueron progresiva, se retiró el catéter 6 semanas después, con urocultivo negativo. Seguida por 10 meses asintomática, se da alta de la consulta con seguimiento por la atención primaria de salud.
Discusión
En este caso se identifican factores predisponentes. Es femenina, portadora de diabetes mellitus tipo 2 no controlada, presentó factor urinario obstructivo litiásico y se aisló en cultivo de orina Escherichia coli. Factores de mal pronóstico como trombocitopenia, alteraciones de conciencia, requerimiento de hemodiálisis, no fueron detectados.
Fue mediante TC que se logra definir el diagnóstico, realizar evaluación pronóstica y de la conducta intervencionista. De acuerdo con la clasificación de Huang y Tseng, este caso se corresponde con clase I, para la que se propone derivación percutánea y antimicrobianos, más en este caso se practicó cirugía extractiva de la litiasis y drenaje interno con catéter JJ, asociado a quinolona fluorada.
En la pielonefritis enfisematosa se requiere de la acertada sospecha clínica y el uso adecuado de los exámenes complementarios, en particular la TC. Las conductas intervencionistas tempranas son definitorias para modificar el pronóstico y reducir la mortalidad.
