Hospital Universitario “General Calixto García”
Facultad de Ciencias Médicas “Calixto García”.

Obesidad: Tratamiento no farmacológico y prevención

Dra. María Matilde Socarrás Suárez,1 Dra. Míriam Bolet Astoviza,1 y Dr. Manuel E. Licea Puig2

Resumen

La obesidad es un importante problema de salud en nuestros días, por el riesgo aumentado de morbilidad y mortalidad, sobre todo por las enfermedades cardiovasculares que provoca. El objetivo de este trabajo fue actualizar los conocimientos acerca del tratamiento no farmacológico y la prevención de la enfermedad. Se expuso que en el 95 % de los casos la obesidad es de origen exógeno o nutricional, y en el 5 %, de causa genética o endocrina. En relación con los factores genéticos, las investigaciones plantean las diferentes mutaciones que se acompañan de fenotipos obesos. Se señalaron los diferentes métodos empleados para el diagnóstico de la obesidad, antropométricamente. Se afirmó que en la actualidad es muy utilizado el IMC y la relación cintura/cadera. Se concluyó que el tratamiento de la obesidad supone modificaciones dietéticas, actividad física e intervención conductual y/o psicológica y que la prevención sigue siendo la acción fundamental para evitar su aparición por lo que los esfuerzos de todos los médicos se deben dirigir hacia este problema de salud.

DeCS: OBESIDAD/psicología; OBESIDAD/prevención y control; OBESIDAD/dietoterapia; EJERCICIO; NUTRICIÓN.

La obesidad en el mundo actual es un importante problema de salud, por el riesgo aumentado de morbilidad y mortalidad, sobre todo por las enfermedades cardiovasculares que puede ocasionar. También es un factor de riesgo para la diabetes mellitus, hipertensión arterial, enfermedad vesicular, osteoartritis, y ciertos tipos de cánceres.

La obesidad es el exceso de adiposidad a partir del cual los riesgos para la salud comienzan a incrementarse y consiste en un porcentaje de grasa corporal anormalmente elevado que puede ser generalizado o localizado.1-3

Etiología

En el niño y en el adulto, la obesidad es el resultado de un balance positivo de energía (ingestión de una dieta de mayor valor calórico que el gasto del sujeto). Solamente en un porcentaje menor al 5 % es por alteraciones genéticas o endocrinas; el 95 % de los casos es obesidad exógena o nutricional, y está asociada a la ingestión de dietas hiperenergéticas, a escasa actividad física y es favorecida por una predisposición genética.4

Se han realizado estudios sobre los factores genéticos en la obesidad y se ha encontrado que en un porcentaje superior al 50 % uno o ambos progenitores de los niños obesos también lo son. El tipo de distribución de grasa es igual en padres e hijos.4-6 El riesgo de obesidad se multiplica por 4 si uno de los progenitores es obeso y por 8 si ambos lo son. Stunkand y Sörensen7 estudiaron el peso corporal en niños adoptados y observaron una mayor correlación con los padres biológicos que con los adoptivos, señalaron la mayor relevancia de los factores genéticos sobre los ambientales.

En modelos experimentales en ratones y ratas se ha podido demostrar la presencia del componente genético en el desarrollo de la obesidad. Se conocen 5 diferentes mutantes que se acompañan de fenotipos obesos: el obese (ob) en el cromosoma 6; el diabetic (db) en el cromosoma 4; el yellow (A4) en el cromosoma 2; el fatty (fat) en el cromosoma 8 y el tubby (tub), en el cromosoma 7.

Se ha identificado un gen, llamado "ob" en el ser humano (cromosoma 7q 31.3), que codifica una proteína con 167 aminoácidos, denominada leptina (del griego leptos, delgado).5-8 Los estudios efectuados en niños han comprobado que la cantidad de tejido graso está directamente asociada a tasas elevadas de leptina, producida por los adipocitos. Los glucocorticoides y la insulina estimulan la producción de leptina,6 la pérdida de masa grasa y, como consecuencia, la disminución de leptina estimula en el hipotálamo, ligada a su receptor, la producción de neuropéptido Y (NPY), que aumenta la ingesta y la actividad parasimpática y disminuye el gasto energético, la temperatura y la función reproductiva.

La deficiencia genética de leptina, como ocurre en el ratón ob/ob, y la resistencia a la leptina, como ocurre en el ratón db/db, se han propuesto como causa de hiperfagia y obesidad, al incrementar las señales de NPY.5 Estas observaciones sugieren que podemos estar cerca de una descripción de diferentes genotipos de pacientes obesos. En resumen, la leptina es un regulador importante del balance energético de los seres humanos.4-6

Se conocen ciertos hechos que podrían tener carácter hereditario en la obesidad, no obstante, su importancia no ha sido evaluada convenientemente.

La pared de los hematíes de los obesos tiene menor número de bombas de sodio que la de los hematíes de las personas delgadas, y el nivel de actividad de estas bombas es menor, se dispersa mucha energía y por este mecanismo los obesos la ahorran en cantidades importantes. Esta alteración es fundamental y se mantiene tras importantes pérdidas de peso.9

En animales obesos de experimentación, la grasa parda no se activa ante los estímulos del simpático, provocados por el frío, esta grasa es refractaria a la acción de la noradrenalina y sus células en los obesos tienen menor número de mitocondrias. Estos datos explican la menor capacidad de disipación del calor ante los estímulos provocados por el frío y, por tanto, el ahorro de energía que puede conservarse en forma de grasa.6,9

Criterios diagnósticos

Peso promedio para la talla y el sexo

El criterio a partir del cual se considera que el peso promedio para la talla y el sexo es adecuado, surge de la tendencia epidemiológica que lo vincula con una mortalidad inferior por enfermedades crónicas y una supervivencia mayor, en contraposición al diferente pronóstico cuando el peso para la talla supera el 20 % o más de el de estos individuos, lo cual sugiere que el criterio de obesidad exige aún mayor precisión.10

Un elemento desfavorable de la clasificación del obeso basado en peso para la talla y sus niveles (leve, moderada, severa y masiva),2 lo constituye su limitación en edades avanzadas de la vida y que además no evalúa el grado de adiposidad, de la distribución de la grasa y limita su evaluación al concepto de dimensión corporal.1 Para establecer los grados de intensidad se aplicarán los criterios siguientes:

Índice de masa corporal (IMC) o de Quetelet

Se obtiene dividiendo el peso corporal expresado en kg sobre la talla en metros y elevada al cuadrado.2,3,11,12

Es recomendable en el diagnóstico de obesidad, pues correlaciona, de manera significativa, el total de grasa corporal2,13 y permite no sólo evaluar y comparar individuos, sino poblaciones o subgrupos de estos y de diferentes orígenes.2,12 Permite valorar los riesgos para la salud asociados con el sobrepeso y puede ser una guía útil para su tratamiento.2,12,14,15 Entre las limitaciones del IMC está el que, aunque se correlaciona con la grasa corporal, no permite distinguir entre tejido graso y magro.2

En la actualidad es muy utilizada la clasificación del IMC en cuanto al grado de sobrepeso y la obesidad (tabla 1) ya que sirve para comparar significativamente el peso entre poblaciones; identifica individuos y grupos en riesgo con aumento de la morbilidad y la mortalidad, y también las prioridades para intervenir en los individuos y las comunidades.2,3,12

Tabla 1. Clasificación del índice de masa corporal11

Clasificación	IMC	Riesgo de morbilidad
Bajo peso	< 18,5	Bajo Riesgo alto en otras enfermedades
Normal	18,5/24,9	Promedio
Sobrepeso	³ 25
- Preobeso	25-29,5	Incremento
- Obeso clase I	30-34,9	Moderado
- Obeso clase II	35-39,9	Severo
- Obeso clase III	³ 40	Muy severo

 

Otros métodos

• Determinación de los pliegues cutáneos

Los más utilizados son el pliegue cutáneo tricipital (PCT) y el pliegue cutáneo subescapular.(PCSE).16 Tiene limitaciones porque refleja únicamente la grasa subcutánea.2

PCT > 15,4 (por encima del percentil 90).
PCSE > 22,6 (por encima del percentil 90).

• Relación circunferencia cintura/cadera

Proporciona un índice de la distribución regional de grasa y sirve también de guía para valorar los riesgos para la salud.2,3,12,14

La circunferencia de la cintura se toma con el sujeto colocado de pie, con el abdomen relajado, la cinta se coloca en la parte de atrás del sujeto al nivel de la línea natural de la cintura o parte más estrecha del torso. Se mide después que se bordea toda la región, cuidando que quede la cinta en un plano horizontal (Lohman, Roche y Martorell, 1988).

La circunferencia de la cadera es la que pasa por la región más saliente de los glúteos. Es tomada con el sujeto en posición erecta, pero relajado, con sus rodillas unidas. El antropometrista se sitúa frente al sujeto que está de perfil y rodea el cuerpo con la cinta pasándola alrededor de los glúteos en un plano horizontal, en la máxima extensión de esta región, sobre la región púbica, pasando por los trocanterios (Lohman, Roche y Martorell, 1988. Tomado de Díaz Sánchez ME. Manual de Antropometría para el trabajo de Nutrición. Instituto de Nutrición e Higiene de los Alimentos; 1992:13-4).

Cuando la relación circunferencia de la cintura / cadera en la mujer es ³ 0,85 y en el hombre ³ 1,0 se asocia fuertemente con mayor riesgo de insulinorresistencia, diabetes mellitus, hipertensión arterial, enfermedades cardiovasculares, e hiperlipoproteinemia.1-3,5,12,14,17 Las ventajas residen en que la determinación de circunferencias es más confiable para estudios epidemiológicos.

El IMC y la relación cintura/cadera constituyen valiosos elementos de diagnóstico y pronóstico por su alta correlación con variables lipídicas y la tensión arterial.2,5,18

El diagnóstico de obesidad en cuanto a la antropometría requiere al menos de un indicador de corpulencia como el IMC, y de un indicador de distribución como la relación cintura/cadera, ya que son de fácil cálculo y manejo, y deben ser utilizados en el diagnóstico de la obesidad para aumentar la precisión del mismo.

Dietoterapia

El tratamiento no farmacológico de la obesidad supone modificaciones dietéticas, actividad física e intervención conductual y/o psicológica.2,11,19,20

Es importante indagar en la historia alimentaria del paciente, ya que existen obesos que no obtienen su exceso energético de fuentes alimentarias y son altos consumidores de bebidas alcohólicas, en estos casos el simple análisis de sus hábitos orientará el tratamiento,3 puede ser un patrón alimentario inadecuado con omisión del desayuno o que este sea frugal y el grueso de las calorías del día se ingiera en horas de la tarde o la noche, con inversión del ciclo circadiano de los alimentos.3 Se debe precisar si ingieren grandes cantidades de grasa e hidratos de carbono, especialmente azúcares.3

La intervención dietética puede suponer modificaciones cualitativas de la selección de alimentos, alteración de la frecuencia de comidas y recomendaciones cuantitativas de restricciones de kilocalorías.2,3,12

Las recomendaciones están basadas en la orientación de dietas con contenido relativamente elevado en hidratos de carbono complejos y bajo en grasas, como vegetales, viandas, leguminosas y frutas,3,21 que por lo general, tienen un contenido relativamente elevado en fibra y volumen, e inducen saciedad,4,21,22 también se sugiere reducir los alimentos con elevado contenido de azúcares, grasas y las bebidas alcohólicas.

Las necesidades de energía en los obesos debe calcularse mediante ecuaciones para estimar la tasa metabólica basal (TMB) y el gasto energético diario, a partir del peso corporal deseado en kg22 y el nivel de actividad física.23

La TMB se puede calcular por la realizada a la población cubana (tabla 2)23 o por el método de Harris y Benedict, citados por Harrison.24

Tabla 2. Tasa metabólica basal de la población cubana22

Hombres		Mujeres
Edades (años)	TMB	Edades (años)	TMB
18-30	15,3 (P) + 679	18-30	14,7 (P) + 496
30-60	11,6 (P) + 879	30-60	8,7 (P) + 829
> 60	13,5 (P) + 487	> 60	10,5 (P) + 596
Actividad física en hombres		Gasto energético en 24 h (kcal/g)
Sedentaria		TMB ´ 1,30
Ligera		TMB ´ 1,55
Moderada		TMB ´ 1,78
Intensa		TMB ´ 2,10
Actividad física en mujeres		Gasto energético en 24 h (kcal/g)
Sedentaria		TMB ´ 1,30
Ligera		TMB ´ 1,56
Moderada		TMB ´ 1,64
Intensa		TMB ´ 1,62

 

Pasos del cálculo de las necesidades energéticas

Ejemplo: Paciente obeso, del sexo masculino, con 50 años de edad y actividad física ligera; pesa 85 kg y su talla es 170 cm.

1. Hallar la tasa metabólica basal (TMB).

TMB  = 11,6 (p) + 879
         = 11,6 (66,5 kg) + 879
         = 1 650,4 cal

El peso deseado (p) se obtiene por las tablas de Berdasco, recomendada por Porrata y otros.23

2. Hallar el gasto energético diario, lo cual se logra multiplicando la TMB por la actividad física.

Gasto energético = 1 650 ´ 1,55
                          = 2 557,5 cal

3. Al gasto energético calculado se le resta de 500 a 1 000 cal para obtener una reducción de peso.

                       2 557,5 cal - 1 000 = 1 557,5 cal » 1 500 cal. 4.

Una vez hallado el gasto energético del paciente o las necesidades de energía se realiza la distribución porcentual energética para el día:
Proteína: 12-20 %
Grasas: 25-30 %
Hidratos de carbono: 55-60 %

5. Distribución de energía en el día:
Desayuno: 20 %                   Merienda: 10 %
Merienda: 15 %                    Comida: 25 %
Almuerzo: 30 %

Ejercicio

La actividad física aumenta el gasto energético, que se logra con actividades donde se emplean grandes grupos musculares, de naturaleza rítmica y aeróbica, como la marcha, la natación, el ciclismo, la carrera y las actividades de resistencia.2-4

El ejercicio físico tiene una serie de efectos beneficiosos:2-4,8,12,14

• Preserva la composición corporal, al disminuir la pérdida de masa muscular y facilitar la disminución del compartimiento graso.
• Ayuda a mantener el gasto metabólico en reposo, y evita que se produzcan ganancias y pérdidas sucesivas de peso por el abandono de la dieta.
• Favorece la utilización de ácidos grasos por el músculo.
• Reduce el riesgo de algunas complicaciones como la hipertensión arterial, la diabetes mellitus y la enfermedad coronaria.

Psicoterapia y modificación de conducta

El tratamiento de la conducta de los obesos pretende alterar sus hábitos alimentarios, ejercicio y estilo de vida, para favorecer el control del peso.3,4,20

Pueden resultar útiles las siguientes técnicas de modificación de hábitos alimentarios, por ejemplo comer a bocados muy pequeños, evitar comer rápidamete o soltar el cubierto entre bocados.3,10,19,20

Prevención del sobrepeso

La promoción de salud está constituida por las actividades encaminadas a producir cambios en el estilo de vida, promoviendo en el individuo y la comunidad acciones como educación nutricional con énfasis en la lactancia materna y ablactación correctas, divulgación de las características de la dieta balanceada.10,19,25,26

Los médicos deben promover individualmente la reducción y sustitución de las grasas saturadas, la sal y el azúcar refino, y estimular el consumo de vegetales, viandas y cereales, debe tratar de eliminar los factores de riesgo y los malos hábitos alimentarios (dietas hiperenergéticas, sedentarismo, etcétera).5,25-30

Los objetivos fundamentales son la recuperación, el diagnóstico precoz y el tratamiento oportuno de la obesidad, para lo cual el médico de la familia debe registrar el peso y la talla de toda la población, indicar el tratamiento dietético, los ejercicios físicos y el apoyo psicológico, así como realizar el seguimiento sistemático de estos pacientes hasta lograr un cambio radical en su estilo de vida.

La obesidad es una enfermedad que constituye un factor de riesgo para otras enfermedades como las cardiovasculares, el cáncer, los trastornos ortopédicos y riesgos quirúrgicos, entre otras, por lo que es de suma importancia que todos los médicos trabajen en su prevención y tratamiento en la comunidad, para disminuir la morbilidad y la mortalidad en este grupo de pacientes.

Summary

Obesity is an important health problem at present due to the increased risk of morbidity and mortality and, mainly, to the cardiovascular diseases resulting from it. The objective of this paper was to bring up to date the knowledge about the nonpharmacological treatment and the prevention of the disease. It was explained that in 95 % of the cases, obesity has an exogenous or nutritional origin, whereas in the other 5 % its cause is genetic or endocrine. In relation to the genetic factors, the investigations state the different mutations that are accompanied by obese phenotypes.The different anthropometric methods used to diagnose obesity were described. It was confirmed that nowadays the BMI and the waist/hip relationship are widely used. It was concluded that the obesity treatment pressuposes diet modifications, physical activity and behavioral and/or psychological intervention and that prevention is still the fundamental action to prevent the appearance of obesity. Therefore, all doctors should direct their efforts to this health problem.

Subject headings: OBESITY/psychology; OBESITY/prevention & control; OBESITY/diet therapy; EXERCISE; NUTRITION.

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Recibido: 18 de enero del 2002. Aprobado 25 de enero del 2002.
Dra. María Matilde Socarrás Suárez. Calle H No. 354 altos (interior, escalera lateral) entre 15 y 17, el Vedado, Ciudad de La Habana, Cuba. CP 10400

1 Especialista de I grado en Nutrición. Máster en Nutrición. Profesora Asistente. Facultad de Ciencias Médicas "Calixto García".
2 Especialista de II grado en Endocrinología. Profesor Auxiliar. Investigador Titular. Instituto Nacional de Endocrinología.