Tratamiento del bocio tóxico difuso

Dr. Jorge Luis Valenciaga Rodríguez
Especialista en Medicina General Integral y en Endocrinología.
Instituto Nacional de Endocrinología.

El objetivo del tratamiento en el bocio tóxico difuso (BTD) es lograr la disminución en la producción de hormonas tiroideas y consecuentemente una mejoría clínica rápida.

Tratamiento

Medidas generales:

1. Reposo físico y mental.
2. Dieta hipercalórica.
3. Vitaminas del complejo B.
4. Psicoterapia. Se puede utilizar fenobarbital 100 mg/c 8-12 h por vía oral, diazepam o nitrazepam 10-15 mg/día.

Medidas específicas dirigidas a:

1. Disminuir la síntesis y liberación de hormonas tiroideas (HT). Para esto se emplean los antitiroideos de síntesis (ATS) y los yoduros.
2. Reducir la cantidad de tejido productor de HT.
3. Bloquear la acción periférica de dichas hormonas.

Antitiroideos de síntesis

Estos medicamentos pueden emplearse con 3 objetivos:

1. Como único tratamiento médico.
2. En la preparación quirúrgica.
3. Como coadyuvante del tratamiento con 131I
   

Indicaciones del tratamiento con ATS

• Niños.
• Embarazo.
• Hipertiroidismo intenso.
• Recidiva de la cirugía.
• En la crisis tirotóxica.
• Antes y después de la administración del 131I.
• Preparación cirugía.

Se recomienda iniciar con PTU 150-300 mg/día 3 o 4 tomas, o metimazol 15-30 mg/día, asociar tratamiento con beta bloqueadores y ansiolíticos si no están contraindicados, ofrecer reconsulta a los 3 meses y ajustar la dosis intentando mantener el eutiroidismo. La dosis de mantenimiento será entre 15-20 mg de metimazol o 150-200 mg de PTU. Se revalorará al paciente a los 6 meses; la dosis de PTU será la menor con la que se logre eutiroidismo.

Se deben realizar estudios hepáticos y leucograma cada 6 meses de tratamiento, así como TSH y T4; este se debe mantener por 12-18 meses. Si no se obtiene el control del hipertiroidismo se debe indicar 131I o decidir cirugía.

Efectos adversos de los ATS

• Raros: agranulocitosis.
• Muy raros: hepatitis, trombocitopenia, anemia aplástica, síndrome parecido al lupus.
• Efectos menores: rash urticariano, artralgia, fiebre, trastornos gastrointestinales.

Yoduros

En forma de solución saturada de Lugol se emplea en la preparación preoperatorio, comenzando por 1 gota cada 8 h. En esta dosis se aumentará una gota cada 3 días y se puede llegar a 5 gotas 3 veces al día.

Para reducir el tejido tiroideo productor de HT se emplea la cirugía o el 131I.

Cirugía (indicaciones)

• Fracaso o contraindicaciones al tratamiento médico.
• Sospecha de la coexistencia de proceso maligno.
• Presencia de bocio muy grande con manifestaciones compresivas o endotoráxico.
• No lograrse el control con 131I.
• Sujetos que rechacen otra terapéutica.

En el presente constituye una indicación excepcional limitada a los pacientes que van a ser operados, quienes deberán controlarse previamente, y para lograrlo se administrará ATS. Una vez decidida la operación, se suspenderá el ATS y se administrará solución de Lugol. Si es necesario se indicará propranolol de 120-160 mg/día; la dosis puede aumentarse hasta un total de 10 mg/kg de peso corporal/día. El propranolol es necesario mantenerlo durante el posoperatorio, y se disminuye la dosis progresivamente durante 8 a 10 días, tiempo necesario para la desaparición de las hormonas tiroideas circulantes. La operación a realizar será la tiroidectomía subtotal, la cual estará indicada cuando se sospeche la presencia de carcinoma tiroideo o cuando el BTD se presente en pacientes con bocio endotoráxico.

Complicaciones

• Crisis tirotóxica (si el paciente no se preparó adecuadamente).
• Hipotiroidismo.
• Hipoparatiroidismo agudo o crónico.
• Lesión del nervio recurrente.
• Infección de la herida.
• Sangramiento.

Yodo radioactivo

Está indicado en pacientes mayores de 20 años, con bocio difuso de peso estimado menor de 60 g, en enfermos con contraindicación quirúrgica o que rechacen la cirugía, en las recidivas postiroidectomía y en las relaciones no deseables a los ATS. Está contraindicado en las mujeres embarazadas o en las que estén lactando y en pacientes con nefropatía o hemopatía severa.

En relación con la dosis, en el BTD se encontrará entre 5 y 10 milicuries de 131I. En el INEN se ha empleado 131I por g de tejido tiroideo, y la formula 80 mCi/g de tejido tiroideo.

Cómo bloquear la acción periférica de las hormonas tiroideas

Se emplea el beta bloqueador propranolol. Se encuentra contraindicado en el asma bronquial, enfermedad pulmonar obstructiva crónica, bradicardia sinusal, bloqueo cardíaco, insuficiencia cardíaca (en ausencia de la ingestión de digitálico), y si se ingieren inhibidores de la monoaminooxidasa, se deben utilizar con precaución en el embarazo, diabetes mellitus, trastornos renales y hepáticos.

Estará indicado en casos de intolerancia a los ATS o necesidad de rápido control del cuadro clínico. La dosis habitual es de 80 a 140 mg/día y la máxima no debe sobrepasar los 10 mg/kg. de peso/día.

Grupos especiales de tratamiento

Mujer embarazada

Tratamiento con ATS (propiltiuracilo es el de elección).

Dosis: la mínima para controlar el hipertiroidismo y mantener a la paciente eutiroidea.

Tiempo: primer y segundo trimestres. En el tercer trimestre generalmente se puede suspender. Si fracasa el tratamiento médico, se recomienda tratamiento quirúrgico en el segundo trimestre.

Anciano

Tratamiento con 131I.
Dosis: 5 a 10 milicuríes.
Repetir dosis cada 3 o 6 meses si es necesario. Asociar beta bloqueadores si no hay contraindicaciones, y según criterio médico asociar ATS.