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Revista Cubana de Endocrinología

versión On-line ISSN 1561-2953

Rev Cubana Endocrinol v.16 n.2 Ciudad de la Habana Mayo-ago. 2005

 

Hospital Clinicoquirúrgico "Hermanos Ameijeiras"

Cirugía transnasal transesfenoidal endoscópica en afecciones de región selar

Dr. Justo Luis González González1, Dr. Omar López Arbolay1 y Dr. Osmany Morales Sabina1

Resumen

Para un gran número de tumores pituitarios la cirugía es e l tratamiento de primera línea y el abordaje transesfenoidal microquirúrgico el más utilizado. En estos momentos este procedimiento se ejecuta tanto por la vía microscópica como endoscópica. Recientemente el abordaje transnasal endoscópico ha irrumpido como una opción en desarrollo, que pudiera llegar a predominar en un futuro próximo. El objetivo del presente trabajo fue evaluar, mediante el análisis de los resultados, y - si es posible - realizar en nuestro medio el abordaje transnasal transesfenoidal endoscópico par a las lesiones de la región selar con resultados quirúrgicos al menos similares a los obtenidos con el método microquirúrgico tradicional . Se realizó una investigación limitada tipo cohorte, estrictamente controlada y prospectiva, de 10 pacientes seleccionados según criterios de inclusión, a quienes se les practicó el abordaje transnasal endoscópico como método de tratamiento quirúrgico, entre agosto del año 2002 y el mismo mes de 2003, en el servicio de Neurocirugía del Hospital "Hermanos Ameijeiras". Se operaron 6 casos que tenían macroadenomas hipofisarios: 3 productores de hormona del crecimiento (GH), 1 secretor de prolactina (PRL) y otros 2 no productores. A los 4 restantes se les había diagnosticado fístula de líquido cefalorraquídeo (LCR) a través del piso selar. De los 6 macroadenomas, en 5 se logró exéresis total del tumor, mientras que en el otro se obtuvo exéresis subtotal. La rinorrea desapareció en 2 pacientes con fístula de LCR y se mantuvo en los otros 2. De las complicaciones observadas en el 30 % de los casos, solo en 1 (10 %) trascendieron más allá del transoperatorio. Se concluye que los resultados obtenidos con la utilización del método transnasal endoscópico hacen el procedimiento en nuestro medio lo suficientemente seguro como para justificar su realización, y a su vez efectuar estudios posteriores aleatorizados y controlados, en busca de información más consistente en relación con el valor real de la técnica, a estas alturas del desarrollo de la cirugía hipofisaria.

Palabras clave : Abordaje, adenomectomía, endoscópica, fístulas, macroadenomas, transnasal, transesfenoidal.

Las afecciones de la región selar son frecuentes en la práctica neuroquirúrgica. Los tumores de esta región suman entre el 10 y el 15 % de las neoplasias intracraneales,1,2 mientras la incidencia en series de autopsia alcanza hasta un 25 % de la población.3,4 En orden decreciente, los adenomas hipofisarios son el tercer tipo de tumor primario del sistema nervioso central.5,6 Para un gran número de tumores pituitarios la cirugía es el tratamiento de primera línea, por la respuesta rápida y con frecuencia definitiva que muchas veces se logra.6

Las fístulas de líquido cefalorraquídeo (LCR) a través del piso selar, consecutivas a la cirugía o espontáneas (casi siempre en relación con silla vacía), tampoco son infrecuentes en la práctica neuroquirúrgica. Tanto para fístulas como para los adenomas, el abordaje transesfenoidal ha sido, desde la segunda mitad del pasado siglo, la alternativa de solución más versátil y utilizada, al alcanzar más del 95 % de las operaciones cuyo blanco es la silla turca.6,7

El uso del endoscopio en la cirugía pituitaria a través de los senos paranasales fue reportado por vez primera en los años 1970 en la literatura médica alemana.8-10

En 1989, Papay11 empleó el abordaje transeptal endoscópico para reparar fístulas de LCR secundarias a cirugía pituitaria, y en 1992 Jankowski reportó la resección endonasal endoscópica exitosa de adenomas hipofisarios en 3 pacientes.12 Dos años después, Gamea expuso su experiencia en 10 casos de tumores hipofisarios abordados por vía sublabial transeptal transesfenoidal, con el uso del microscopio quirúrgico y el apoyo del endoscopio. Este autor concluyó que el endoscopio facilitaba la disección del tumor de la glándula normal.13

En 1996, Sethi publicó una serie de 40 pacientes tratados consecutivamente mediante la aplicación del abordaje transnasal endoscópico para el tratamiento de adenomas hipofisarios y craneofaringiomas.14 En el mismo año y en el siguiente Jho y Carrau publicaron, en sendos artículos, sus experiencias iniciales primero y luego en 50 pacientes, con ayuda de otro cirujano que sostuvo el endoscopio después de la esfenoidotomía y le permitió la operación bimanual. Inmediatamente reportaron la introducción de un soporte mecánico con este fin.15-17

Según Rodziewicz y Heilman, la descompresión endoscópica de los tumores pituitarios puede realizarse y alcanzar buenos resultados con mínima morbilidad quirúrgica.18,19 Aldo Stamm señala varias ventajas de la cirugía pituitaria endonasal endoscópica. La primera y más importante es proveer un acceso más directo y rápido a la silla sin craneotomía, lo que reduce la morbilidad asociada a este tipo de proceder. También mejora la visualización, el ángulo visual, y amplía la perspectiva panorámica de importantes estructuras anatómicas del seno esfenoidal, silla turca y región paraselar, lo que permite un manejo dinámico y con seguridad durante la cirugía (Stamm A, Bordasch A, Vellutini E, Pahl F. Transnasal microendoscopic surgery for pituitary surgery. ERS and ISIAN meeting. Viena, Austria, 1998).
.

Algunos autores han llegado a plantear que el endoscopio ha reemplazado al microscopio quirúrgico en la cirugía de los adenomas hipofisarios.12-14,16,20-23 El aporte del grupo de la Universidad "Federico II de Nápoles", con su trabajo sobre la anatomía endoscópica y el diseño de instrumentos adecuados para esta cirugía, ha sido sustancial con vista a convertirla en una técnica estándar.

Aunque estamos hablando de un procedimiento de reciente aparición en la especialidad, el servicio de Neurocirugía del Hospital "Hermanos Ameijeiras", donde cada año se realiza la mayor cifra de operaciones de afecciones selares en el país, ha comenzado a realizar la cirugía transnasal endoscópica con el objetivo de aclarar las interrogantes existentes en relación con la eficacia y la morbimortalidad del método endoscópico y analizar la conveniencia o no de su aplicación sistemática. En este artículo exponemos los resultados de los primeros casos operados.

Pacientes y métodos

Se realizó una investigación limitada tipo cohorte, estrictamente controlada y prospectiva, de 10 pacientes seleccionados según los criterios de inclusión y a quienes se les aplicó el abordaje transnasal endoscópico como método de tratamiento quirúrgico para su enfermedad, entre agosto del año 2002 y el mismo mes de 2003, con vista a comprobar la factibilidad en nuestro medio de la ejecución de dicha técnica.

Los criterios de inclusión fueron:

  • Adenomas hipofisarios con criterio quirúrgico.
  • Fístulas de LCR a través del piso selar al seno esfenoidal comprobadas por resonancia magneticonuclear (RMN) y/o o por  endoscopia de la cavidad nasal.

Criterios de exclusión:

  • Microprolactinomas (<10 mm).
  • Microadenomas no secretores.
  • No aceptación por parte del paciente.

Se entrevistó a cada uno de los pacientes que reunieron los criterios de inclusión, a quienes se les explicaron los objetivos de la cirugía, después de lo cual se solicitó su consentimiento para ser operados. Al paciente que estuvo de acuerdo se le orientó llenar y firmar un modelo de consentimiento informado y solo después de esto fue elegido para el procedimiento endoscópico.

El corte en el seguimiento de los pacientes fue a los 3 y 6 meses posteriores a la cirugía, con la evaluación clínica y los complementarios necesarios según la enfermedad de cada caso.

La técnica quirúrgica empleada fue básicamente la descrita previamente por Jho y Carrau,16 aunque en los primeros 6 pacientes se realizó turbinectomía media parcial con vista a ampliar la cavidad nasal y facilitar el proceder. En los 4 restantes este paso fue abandonado. Se utilizaron 2 endoscopios rígidos de 30 cm de longitud, uno de ellos de 2,7 mm de diámetro y lente de 30o; el otro, de 4 mm y lente de 0o. El primero de ellos se utilizó dentro de una vaina para facilitar la aspiración y lavado del lente.

Resultados

De los pacientes tratados, 9 fueron del sexo femenino y 1 del masculino. Las edades oscilaron entre los 19 y 61 años. El diagnóstico fue macroadenoma hipofisario en 6 casos, 3 de ellos productores de hormona del crecimiento (GH), 1 secretor de prolactina (PRL) y los otros 2 no secretores. Los 4 restantes tenían fístula de LCR a través del piso selar (anexo).

Entre los principales síntomas observados, la cefalea estuvo presente en 8 casos (80 %). El resto fue variado en concordancia con la enfermedad de cada paciente. Los 3 casos con adenomas productores de GH presentaron crecimiento acral (acromegalia). La paciente con diagnóstico de prolactinoma presentó amenorrea y galactorrea (síndrome de Forbes-Albright). Los 2 casos con adenomas no secretores debutaron con apoplejía pituitaria (cefalea y defecto campimétrico de instalación súbita) y hemorragia subaracnoidea (cefalea intensa, inconciencia transitoria y parálisis unilateral del III) respectivamente. Los 4 pacientes con fístula de LCR presentaban rinorrea y, excepto 1, aquejaban cefalea.

En el posoperatorio, la cefalea desapareció en 4 pacientes (80 %) y mejoró en 1 (20,0) de los 5 con adenomas que previamente la padecían; esta persistió en 2 (66,7) (precisamente aquellos que no resolvieron la fístula con la operación) y mejoró en 1 (33,3) de los 3 pacientes con fístula de LCR que ya la presentaban. El crecimiento acral se detuvo y tendió a la regresión en los 3 casos con acromegalia. En la paciente con macroprolactinoma (caso 9), desapareció la galactorrea y reaparecieron las menstruaciones. El paciente con trastornos del campo visual (caso 3) mostró desaparición de estos evolutivamente después de la cirugía y en la paciente con oftalmoplejia del III nervio craneal (caso 10), esta desapareció al mes de operada. La rinorrea desapareció en 2 pacientes con fístula de LCR (50 %) y se mantuvo igual en los otros 2 (50 %).

De los 3 macroadenomas secretores de GH, en 1 (33,3 %) se consiguió reducir el valor de esta hormona a la mitad del valor inicial (caso 1) y en los otros 2 (66,6) se redujo a cifras normales (< 5 ng/mL). La paciente con macroadenoma secretor de PRL normalizó la cifra de esta hormona. En los no productores no hubo variaciones hormonales.

La evaluación con tomografía axial computadorizada en el posoperatorio inmediato, a los 3 y 6 meses, arrojó que en 5 de los 6 macroadenomas se logró la exéresis total del tumor (83,3), mientras que en 1 esta fue subtotal (reducción del volumen tumoral del 80 %).

De acuerdo con la evaluación por RMN de los 4 pacientes con fístula de LCR a través del piso selar, en 2 se obtuvo desaparición del trayecto fistuloso (50 %) y en 2 no. En cuanto a complicaciones menores (rotura de mucosas, salida de líquido cefalorraquídeo, etc.), consideradas como complicaciones propias del procedimiento, se observaron en el 30 % de los casos. Solo en uno de ellos (10,0) esta trascendió más allá del transoperatorio y resultó una meningoencefalitis bacteriana (caso 4). La estadía hospitalaria posoperatoria fluctuó entre 2 y 17 días, con una media de 8. El tiempo quirúrgico promedio fue de 3 h 40 min y varió desde 2 hasta 6 h.

Discusión

El abordaje endoscópico a la región selar nació desde propuestas diferentes. Reportes iniciales de Papay defienden el abordaje transnasal transeptal endoscópico sobre el transnasal endoscópico, e incluso sobre el microquirúrgico.11 Este autor realiza toda la intervención a través de uno de los lados de la nariz. Para Rodziewics, sin embargo, aunque también de forma submucosa, resulta ventajoso ejecutar la operación introduciendo el endoscopio a través de una incisión de 8 mm a la izquierda y los instrumentos por otro túnel submucoso derecho,19 para evitar interferencias entre ellos. Ambas variantes llevan implícitas disección mucoseptal y posibilidad de sinequias, cambios estéticos y mayor grado de molestias posoperatorias, y solo la falta de desinserción del tabique las diferencia físicamente del proceder microquirúrgico clásico. Casuísticas más recientes y extensas se han realizado de forma totalmente transnasal y unilateral con buenos resultados, lo que evita el trauma y consumo de tiempo propios de la disección septal.17,24 Consideramos estas ventajas lo suficientemente consistentes como para adherirnos a esta última variante.

La resección parcial del cornete medio y ocasionalmente del superior ha sido recomendada para dar amplitud a una fosa nasal, y de esta forma facilitar el paso de endoscopio e instrumentos y mejorar la visibilidad.12 Aunque esto fue así en los primeros 6 pacientes de la presente serie, tempranamente coincidimos con los que afirman que este detalle es innecesario si se siguen determinadas regulaciones, como la elección de la fosa nasal de mayor amplitud (teniendo en cuenta lateralización del tabique, desarrollo de los cornetes y la presencia de una concha bulosa) y la penetración gradual del endoscopio junto al piso nasal hasta la identificación de los cornetes inferior y luego medio, para entonces ascender ligeramente entre este y el tabique nasal y avanzar hasta visualizar el rostrum y ostiun del esfenoides.16,24 Por tal motivo, abandonamos esta práctica sin percibir por esto un incremento en el grado de dificultad técnica para el abordaje.

En cuanto a la visibilidad, si bien es cierto que el microscopio ofrece una visión estereoscópica tridimensional y familiar del campo quirúrgico, la bidimensionalidad de la visión endoscópica se ve compensada por el acercamiento directo de esta a la anatomía de la región, lo que permite una mejor definición de las interfases tumor-tejido glandular y glándula-diafragma/aracnoides. Este acercamiento y la mayor movilidad que el endoscopio imprime al ojo del cirujano, proporcionan una visión panorámica del campo operatorio y brindan la posibilidad, ocasionalmente única, de identificar algunas estructuras o de obtener una visión más clara de ellas (protuberancias óptica y carotídea, recesos optocarotídeos, clivus, cisternas supraselares).

La detección de fístulas de LCR se ve particularmente beneficiada por la exploración endoscópica, toda vez que permite la observación de áreas ubicadas por fuera del túnel, que el speculum determina en la exposición microquirúrgica tradicional.25

La tinción constante del extremo distal del lente por sangre, con la consecuente afectación de la inspección endoscópica, ha sido señalada como limitante por varios autores26,27 y sin duda es un hecho que adiciona tiempo a la intervención. Aunque los sistemas de irrigación y succión que complementan los endoscopios modernos, como el que empleamos en el presente trabajo, ofrecen la posibilidad de un lavado continuo de la punta del lente y por lo tanto de minimizar este obstáculo, este es uno de los detalles más molestos que debemos superar.

En cuanto a la curación, Jho y Carrau refieren en un reporte de sus primeras experiencias en 1997 haber logrado resolución inicial de los síntomas en 13 de 14 adenomas intervenidos de forma endoscópica.16 Heilman logró exéresis total en 2 de 5 pacientes con adenoma hipofisario mediante el mencionado abordaje y mejoría sintomática y hormonal en otros 2, mientras que en 1 con enfermedad de Cushing se mantuvieron elevados los niveles de cortisol.18 Stamm, en 53 pacientes con adenoma hipofisario operados por vía endoscópica tanto de forma transnasal pura como transeptal, logró un índice de curación de 92,5 %, al quedar tumor residual solamente en 4 de ellos (Stamm A, Bordasch A, Vellutini E, Pahl F. Transnasal microendoscopic surgery for pituitary surgery. ERS and ISIAN meeting. Viena, Austria, 1998).

Los resultados obtenidos en el presente estudio en los pacientes con adenomas se asemejan a los de los autores previamente mencionados y a los que obtenemos mediante el abordaje microquirúrgico estándar, a pesar de ser la experiencia y habilidades con el abordaje endoscópico considerablemente limitadas en nuestras manos si lo comparamos con el abordaje microquirúrgico. Las series de adenomas intervenidos por vía transeptoesfenoidal microquirúrgica reportadas por diversos autores,26,27 no superan tampoco en general, en lo concerniente a la curación, a los que observamos en nuestra pequeña serie. Las observaciones en cuestión resultan alentadoras para el futuro desarrollo de la técnica endoscópica.

Con respecto a las fístulas, los resultados fueron menos alentadores, y el hecho de que los 2 pacientes en los que se mantuvo la rinorrea fueron precisamente aquellos en los cuales la salida de LCR no se observó durante la exploración endoscópica, nos sugiere que otros detalles técnicos, como la no utilización de fluoresceína, pudieron haber influido.

La única complicación que repercutió en la evolución posoperatoria fue la meningoencefalitis rápidamente controlada con antibióticos en una semana, que se presentó en un 1 caso intervenido para ocluir una fístula de LCR. A este paciente se le colocó un drenaje espinal continuo que se mantuvo en el posoperatorio, y la infección del sistema nervioso se hizo sintomática al cuarto día. No existen elementos para afirmar que el corredor de trabajo es menos estéril en el abordaje endoscópico que en el microquirúrgico, ya que sus estructuras anatómicas y flora bacteriana son básicamente las mismas en ambos y su trasgresión quirúrgica menor. Nos queda la interrogante del papel que el catéter espinal podría haber desempeñado como puerta de entrada en el origen de la sepsis. Las otras complicaciones que reportamos consistieron en salida de LCR a través del piso selar en 2 pacientes durante el transoperatorio solamente, que fueron controladas en esta misma etapa mediante las medidas habituales de reparación de este y la colocación de un drenaje espinal continuo por 72 h.

La diabetes insípida, complicación nada infrecuente en la cirugía hipofisaria, no se presentó entre nuestros casos.

Complicaciones propias del traumatismo quirúrgico de la vía, que con alguna frecuencia se observan en la operación transepoesfenoidal microscópica tales como sinequias consecutivas a desgarros de la mucosa nasal, trastornos sensitivos gingivales o en labio superior y/o cambio de coloración de incisivos superiores, estuvieron ausentes en nuestra casuística, así como la inflamación nasofacial posoperatoria, secundaria a la disección septal con desinserción del tabique cartilaginoso, exéresis del tabique óseo y colocación del speculum que, unido a la ausencia de sondas en las fosas nasales, hacen el posoperatorio más confortable.

Con la utilización de este mismo proceder, Cappabianca encontró que un mes después de la cirugía la mucosa nasal estaba íntegra en todos sus casos. 3 días después de la operación, solamente 5 pacientes de 15 presentaban cefalea, la cual se controlaba bien con dosis bajas de analgésicos habituales. Ninguno de sus casos necesitó taponamiento nasal. Uno de sus pacientes tuvo rinitis bacteriana que resolvió con antibióticos apropiados. Tuvo además 3 casos con diabetes insípida transitoria que se controló en menos de 72 h y un caso con parálisis del tercer y sexto pares craneales reversible al mes de la operación. Este autor concluye que el curso posoperatorio en general es excelente y se minimizan las dificultades respiratorias inmediatas en comparación con el método microquirúrgico.24 Heilman, reporta 2 fístulas y una diabetes insípida en 9 casos,18 mientras Papay afirma que el abordaje transnasal transeptal endoscópico tiene menor riesgo de sangramiento operatorio y menor morbilidad que el abordaje microquirúrgico.28

Aunque no tuvimos en este estudio ningún caso operado previamente de forma sublabial transeptal transesfenoidal, por observaciones propias y de numerosos autores sabemos que en estos pacientes las reintervenciones son usualmente muy laboriosas y de mayor riesgo, pues el cirujano se enfrenta a una anatomía distorsionada donde la mucosa septal puede tener sinequias y cicatrices, partes del septo pueden estar perforadas o ausentes, la adherencia cicatrizal entre las mucosas de ambas fosas nasales, donde el tabique falta, hacen su disección muy tediosa y la conservación de su integridad muy difícil; pueden haber mucoceles posoperatorios y fibrosis intraselar.28 Estas condiciones pueden favorecer una orientación anatómica errónea, la pérdida de identificación de la línea media y un mayor riesgo de lesión alrededor y dentro de la silla (Rodas YE. Complicaciones de la vía transeptoesfenoidal. Tesis de Grado. Ciudad de La Habana. Hospital "Hermanos ameijeiras", 1998).

En un caso operado previamente por el método microquirúrgico por Heilman y reintervenido mediante la técnica endoscópica por recurrencia tumoral, este autor constató que el segundo abordaje produjo menos dolor y molestias posoperatorias que el primero.18

A pesar de no estar todavía en un punto de consolidación similar al alcanzado por el abordaje microquirúrgico, la morbilidad del método endoscópico es hoy inferior a la mostrada por aquel con el cual existe una basta experiencia universal. Esto le sugiere un futuro promisorio en relación con este aspecto.

El tiempo quirúrgico promedio para el abordaje microquirúrgico en nuestro servicio se sitúa alrededor de las 2 h, inferior al que consumimos con el método endoscópico. La explicación es obvia. En uno tenemos experiencia y habilidades desarrolladas durante años, lo que no ocurre con el otro. En este sentido encontramos en la literatura varias reflexiones.

Carrau y Jho, reconocen una curva de aprendizaje prolongada para el cirujano no familiarizado con la técnica endoscópica, dado que el método microquirúrgico y el endoscópico requieren habilidades quirúrgicas diferentes y plantean que un cirujano no experimentado enfrentará serias frustraciones al tener que desplazar ambos instrumentos a través de un corredor estrecho. La introducción de endoscopios estereoscópicos en el futuro probablemente mejorará este problema así como las prácticas en el laboratorio de anatomía y el uso del endoscopio durante el abordaje microquirúrgico tradicional para comparar la visión con ambas técnicas.15

Para facilitar la operación, la escuela de Nápoles ha desarrollado una serie de instrumentos con mayor maniobrabilidad con respecto a las estructuras anatómicas atravesadas, que confieren a estas mayor seguridad.29

Papay asegura que el sacrificio de la visión binocular, el control manual y constante del endoscopio así como la falta de adiestramiento suficiente, son factores que conspiran contra un abordaje seguro y rápido pero, una vez adquiridas todas las habilidades necesarias, el tiempo quirúrgico puede llevarse a 40 min.28

Resultan alentadoras para nuestra limitada experiencia las reflexiones que los pioneros en este abordaje han publicado al respecto. En nuestros casos la estadía hospitalaria promedio fue prácticamente igual en los 2 métodos; sin embargo, tenemos que señalar que un paciente fue egresado a los 2 días de la intervención, lo que nunca fue posible con el proceder microquirúrgico. Otros 3 pacientes a quienes se les dio el alta (1 al cuarto día y 2 al quinto) en realidad estaban listos para ser egresados desde antes, pero se mantuvieron ingresados para evaluar de cerca su evolución, dada la escasa experiencia existente en relación con el nuevo método.

Incrementaron la estadía 2 casos con fístulas transoperatorias, a quienes se les colocó drenaje espinal continuo durante 5 días y se les indicó reposo absoluto en cama; uno de ellos desarrolló meningoencefalitis, lo que contribuyó a retrasar su egreso. Los 2 casos operados por fístula de LCR que no resolvieron con el tratamiento permanecieron en la sala 10 y 13 días, respectivamente.

Heilman reporta una estadía posoperatoria entre 1 y 6 días, al lograr egresar 3 pacientes el primer día y 2 el segundo entre 9 operados. Para este autor, aquellos pacientes que no hayan tenido fístula de LCR transoperatoria pueden ser dados de alta hospitalaria al siguiente día de la intervención.18

Los antecedentes enumerados nos sugieren que una estadía posoperatoria segura pudiera estar alrededor de las 72 h en los casos no complicados, con su consiguiente impacto económico positivo. La experiencia en la operación y el seguimiento sistemático deben aumentar la confianza en los resultados y podrían reducirla aún más. Como han planteado otros autores24 existen varias limitantes relacionadas con el abordaje endoscópico:

  1. El endoscopio necesita un campo quirúrgico con el mínimo de sangre para hacer viable el procedimiento.
  2. Aunque la visión global obtenida con el endoscopio es más amplia y abarcadora, que muestra una perspectiva panorámica de la anatomía, el cirujano carecerá de las ventajas de la visión tridimensional, a lo que deberá acostumbrarse.
  3. La identificación de la línea media en los casos en que el seno esfenoidal no esté simétricamente dividido por un tabique único, variante e infrecuente, es más difícil que con el uso del abordaje transeptal microquirúrgico estándar, lo que solo podrá ser superado con la experiencia, a menos que se cuente con sistema de neuronavegación.
  4. La mejor tecnología disponible para hacer la intervención menos azarosa es aún cara y está en franco desarrollo, por lo que la operación se realiza frecuentemente con el instrumental diseñado para cirugía otorrinolaringológica o transesfenoidal convencional.
Consideraciones finales

A pesar de las aparentes ventajas del método, importantes personalidades internacionales en este campo, las cuales no citamos por consideraciones éticas, no votan por él. Los resultados obtenidos en este estudio con la utilización del método transnasal endoscópico justifican la realización de otros estudios aleatorizados y controlados, en busca de información más consistente en cuanto al valor real de esta técnica en desarrollo en la cirugía hipofisaria.

Anexo

No.
Edad
Sexo
Raza
Diagnóstico
Síntomas
y signos
Pre
Pos
1
53
F
M

Macroadenoma

GH

Crecimiento
acral

Cefalea

Mejor

NO

2
45
F
M
Macroadenoma
GH

 

Crecimiento
acral

Cefalea

 

Mejor

Mejor

3
61
M
B
Macroadenoma
no secretor, apoplejía

 

Cefalea
Hemianopsia inferior
izquierda

NO
4
32
F
B
Fístula LCR
Cefalea
Rinorrea
Mejor
NO
5
37
F
B
Fístula LCR

 

Cefalea
Rinorrea

 

IguaI

 

6

43
F
M
Fístula LCR
Cefalea Rinorrea

 

Igual

 

7

47
F
B
Fístula LCR
Rinorrea
NO
8
29
F
B
Macroadenoma
GH
Crecimiento acral
Cefalea

Mejor

NO

9
19
F
B
Macroadenoma
PRL
Galactorrea
Amenorrea
NO
NO
10
51
F
B
Macroadenoma
no secretor
HSA
Cefalea
Inconciencia
Toma III par
NO
NO
NO
Imagenología
Estudio hormonal

Complica-

ciones

Estadía posoperatoria (días)
Tiempo quirúrgico (h:min)
Pre
Pos
Pre
Pos

1

Macroadenoma
Crecimiento B

 

Parcial
80 %

 

GH
117,6 ng/mL

 

GH
52 ng/mL

NO
5 0
3:30

2

Macroadenoma
Crecimiento B

Total

 

GH 137 ng/mL

 

GH 4,75 ng/mL

NO
50
2:40

3

Macroadenoma Crecimiento

Total
Valor
normal
Valor normal
NO
20
4:30

4

Salida LCR a través del piso selar

NO salida LCR
Valor
normal
Valor normal
Meningitis
110
2:30

5

LCR seno esfenoidal


Igual
Valor normal
Valor normal
NO
10
2 :0

6

LCR
seno esfenoidal

Igual
Valor normal
Valor
normal
NO
130
4:0

7

LCR en
seno esfenoidal

NO salida LCR
Valor normal
Valor
normal
NO
60
2:20

8

Macroadenoma
Crecimiento B

Total
GH 98 ng/mL
GH 35 ng/mL
NO
170
6:0

9

Macroadenoma
Crecimiento

Total
PRL
10 000
mµ/mL
NO dosificable
NO
60
4:30

10

Macroadenoma
Crecimiento B

Total
Valor normal
Valor normal
NO
40
5:20

 

Summary

Endoscopic transsphenoidal transnasal surgery in affections of the sellar region

For a great number of pitituary tumors surgery is the first-line treatment and the microsurgical transsphenoidal approach is the most used. At present, it is performed by microscopic and endoscopic way. Recently, the endoscopic transnasal approach has emerged as an option under development that could predominate in a near future. The aim of the present paper was to evaluate by analyzing the results if it was possible to perform in our setting the endoscopic transsphenoidal transnasal approach for the lesions of the sellar region with surgical results similar at least to those obtained with the traditional microsurgical method. A limited strictly controlled and prospective cohort research of 10 patients selected according to the inclusion criteria that underwent transnasal endoscopic surgery between August 2002 and August 2003 at the Neurosurgery service of “Hermanos Ameijeiras” Hospital, was conducted. 6 cases with hypophyseal macroadenomas were operated on (3 GH-releasing, 1 PRL-secreting and 2 non-releasing hypophyseal macroadenomas). The other 4 were diagnosed LCR fistula through the sellar floor. Total exeresis of the tumor was performed in 5 of the 6 macroadenomas, whereas subtotal exeresis was attained in the other one. Rhinorrhea disappeared in 2 patients with LCR fistula and it was maintained in the other 2. Of the complications observed in 30 % of the cases, only in one (10 %), they were beyond the transoperative. It was concluded that the results obtained by using the endoscopic transnasal method make the procedure in our setting safe enough to justify its implementation and to carry out further randomized and controlled studies searching for more consistent information in relation to the real value of the technique at this level of development of the hypophyseal surgery.

Palabras clave : Abordaje, adenomectomía, endoscópica, fístulas, macroadenomas, transnasal, transesfenoidal.

 

Referencias bibliográficas

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Recibido: 22 de abril de 2005. Aprobado: 25 de mayo de 2005.
Dr. Omar López Arbolay. Hospital Clinicoquirúrgico "Hermanos Ameijeiras". San Lázaro 701. Centro Habana, Ciudad de La Habana, Cuba. Email: arbolay@infomed.sld.cu

1 Doctor en Medicina. Especialista de I Grado en Neurocirugía.

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