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Revista Cubana de Endocrinología

versión On-line ISSN 1561-2953

Rev Cubana Endocrinol v.19 n.3 Ciudad de la Habana sep.-dic. 2008

 

REVISIÓN BIBLIOGRÁFICA

 

Síndrome de insulinorresistencia, una amenaza para la salud

 

Resistance to insulin, a threat for health

 

 

Miguel Ángel Yanes QuesadaI; Marelys Yanes QuesadaII; Raúl Calderín BouzaIII; Jeddú Cruz HernándezIV

IEspecialista de I Grado en Medicina General Integral y Endocrinología. Profesor Auxiliar de Medicina Interna. Hospital Clínicoquirurgico "Hermanos Ameijeiras". La Habana, Cuba.
IIEspecialista de I Grado en Medicina General Integral y Endocrinología. Asistente de Endocrinología. Investigadora Agregada. Instituto Nacional de Endocrinología. La Habana, Cuba.
IIIEspecialista de II Grado en Medicina Interna. Profesor Auxiliar de Medicina Interna. Hospital Clínicoquirurgico "Hermanos Ameijeiras". La Habana, Cuba.
IVEspecialista de I Grado en Medicina General Integral y Endocrinología. Asistente. Hospital Ginecoobstétrico "América Arias". La Habana, Cuba.

 



RESUMEN

INTRODUCCIÓN: el síndrome de insulinorresistencia describe un grupo de anomalías clínicas relacionadas, que ocurren más comúnmente en sujetos con resistencia a la insulina, lo cual le confiere una elevada morbilidad, sobre todo, metabólica y cardiovascular.
DESARROLLO:
se realizó el presente trabajo con el objetivo de revisar las entidades que se asocian al síndrome de insulinorresistencia, siendo las más frecuentes: los eventos cardiovasculares, la hipertensión arterial, las dislipoproteinemias, la obesidad y los trastornos de la tolerancia a la glucosa. Otros trastornos asociados son: apnea obstructiva de sueño, hígado graso no alcohólico y el síndrome de ovarios poliquísticos.
CONCLUSIONES: constituye un elevado riesgo de morbilidad y mortalidad para los pacientes que lo padecen, y existen diferentes afecciones asociadas que comprometen la salud y la calidad de vida de estos pacientes. Estas entidades deben ser buscadas de forma activa en los pacientes con este diagnóstico.

Palabras clave: Insulinorresistencia, síndrome metabólico, síndrome de insulinorresistencia.


ABSTRACT

INTRODUCTION: insulin resistance syndrome describes a group of related clinical anomalies, occurring with a great frequency in subjects presenting with resistance to insulin, which confers a high morbidity, mainly, the metabolic and cardiovascular ones.
DEVELOPMENT:
aim of present paper is to review entities associated to insulin resistance syndrome, where the more frequent are: cardiovascular events, high blood pressure, dyslipoproteinemias, obesity, and disorders associated with glucose-tolerance. Others associated disorders are: dream-obstructive apnea, non-alcoholic fat liver, and polycystic ovary syndrome.
CONCLUSIONS:
it is a high risk of mortality and morbidity for patients presenting it, and there are different associated affections involving health and live quality of these patients. These entities must to be searched in a active way in patients with this diagnosis.

Key words: Insulin resistance, metabolic syndrome, insulin resistance syndrome.


 


INTRODUCCIÓN

El síndrome de insulinorresistencia (SIR) describe un grupo de anomalías clínicas relacionadas, que ocurren más comúnmente en sujetos con resistencia a la insulina (IR) e hiperinsulinemia compensatoria, asociado con un estado inflamatorio crónico y de disfunción endotelial, de evolución continua y progresiva, que confiere al paciente una alta predisposición de riesgo metabólico para desarrollar prediabetes y diabetes mellitus tipo 2 (DM 2), así como un alto riesgo aterosclerótico, que se expresa en la asociación a enfermedad cardiovascular y cerebrovascular, con una alta morbilidad y mortalidad.1-10

En las últimas décadas el SIR se ha incrementado a nivel mundial a la par de la epidemia actual de obesidad y diabetes, lo cual ha traído repercusiones importantes en la economía, por ejemplo, en los EE. UU. los costos de prescripción médica para este síndrome aumentaron en el último año, hasta 4,2 veces mayor que en el año anterior. A los pacientes que progresan de SIR para DM 2 se le calcula un aumento de su costo por encima del 80 % con respecto al año anterior.11,12

El impacto clínico del SIR va más allá del riesgo metabólico y aterosclerótico. Él no orienta hacia una entidad clínica específica, sino a un diagnóstico clínico-humoral-inflamatorio, que se relaciona con un gran número de trastornos para la salud, entre los que ocupa un lugar cimero el elevado riesgo de eventos cardiovasculares, la HTA, dislipoproteinemias, la obesidad y el trastorno de la tolerancia a los carbohidratos.11-13 Otros problemas relacionados con el SIR son los trastornos del sueño, hígado graso no alcohólico (HGNA) y el síndrome de ovarios poliquísticos (SOP).14,15 El objetivo trazado es revisar las principales entidades que se relacionan con el SIR y ponen en peligro la salud y la calidad de vida de las personas que lo padecen.


Hipertensión arterial

La relación entre el SIR y la HTA es compleja y multifactorial. Desde el punto de vista fisiopatológico debemos señalar que la hiperinsulinemia per se es capaz de elevar la tensión arterial por varias razones:16

- Facilitando la reabsorción de sodio y agua con aumento del volumen intravascular.
- Promoviendo la activación del sistema nervioso simpático con aumento en la producción de catecolaminas.
- Promoviendo vasoconstricción de las arteriolas, facilita su permeabilidad a estímulos vasoconstrictores y disminuye la de los vasodilatadores.
- Favoreciendo la hipertrofia del músculo liso, bien por estimulación directa (efecto mitogénico sobre la célula que favorece su proliferación) o a través de la acción del factor de crecimiento insulínico (IGF-1).
- Por afectación en el funcionamiento de algunas bombas iónicas transmembranas (bomba sodio-potasio, bomba sodio ATP asa, bomba calcio ATP asa).

Es importante resaltar que la HTA asociada al SIR desde el punto de vista clínico, se comporta como no dipper o no reductora, lo que se traduce como la falta de descenso nocturno de la tensión arterial durante el sueño, que podría ser no solo un mecanismo de lesión vascular, sino también una condición asociada a pacientes de peor pronóstico.

La falta de descenso tensional nocturno (patrón no dipper), se asocia a una lesión precoz de órgano diana: mayor progresión a insuficiencia renal,17 mayor prevalencia de arritmias ventriculares18 e incremento de la incidencia de enfermedad cerebro vascular.19 Entre el 30 y el 40 % de los pacientes hipertensos esenciales tienen un estado de IR asociado y una alta prevalencia de SIR.17,18


Dislipidemia

El SIR se asocia a la dislipidemia.20 Esta se caracteriza por un aumento de los triglicéridos, disminución de la HDL-c, menor diámetro de la partícula pequeña densa de las LDL, con aumento de su concentración, Apo B elevada y LDL-c normal o alta, perfil que contribuye de manera significativa al incremento de riesgo de la enfermedad cardiovascular (ECV), todo ello debido a que la IR y la hiperinsulinemia compensatoria resultante, conducen a un aumento de la síntesis de VLDL, con disminución de la acción de la lipasa lipoproteica, que es una enzima muy sensible a la acción de la insulina, y a la vez, la responsable de la disminución del aclaramiento de los triglicéridos posprandiales y en los períodos de ayuna, así como de la disminución de la síntesis de HDL-c.1-3,19-21 Se sabe que la hipertrigliceridemia es un marcador de IR y daño vascular.1-4,20

Una de las hipótesis más fuertes en la etiopatogenia del SIR es la llamada teoría de la lipotoxicidad, que se explica por el exceso de tejido adiposo, la dislipidemia concomitante con hipertrigliceridemia y el HDL-c bajo, con un aumento evidente de los ácidos grasos libres circulantes.20,21


Obesidad

El sobrepeso y la obesidad han sido un aspecto polémico entre los investigadores del SIR.22 Estas 2 condiciones no formaron parte de los elementos de la descripción original que tan brillantemente Gerald M. Reaven realizara del síndrome metabólico (SM) en 1988.23 La obesidad no es causa de IR, ya que todos los obesos no son insulinorresistentes, ni todos los que presentan resistencia a la insulina son obesos, pero es una variable fisiológica que decrece la disposición de la glucosa mediada por insulina. No obstante, sí debemos conocer que la presencia de un IMC por encima de 25 kg/m2 disminuye la sensibilidad a la insulina. El exceso de peso incrementa el riesgo cardiovascular y la mortalidad por esta causa, especialmente en presencia de un incremento en la distribución visceral (central) de la grasa, componente clave de la IR.24


Eventos cardiovasculares

Un sujeto que tenga SIR incrementa el riesgo cardiovascular de 1,5 a 3 veces más que en un sujeto sin el síndrome.25 En el estudio de descendientes o hijos de los sujetos del estudio Framingham (Framingham Offspring Study) la presencia del SIR duplicó el riesgo para padecer ECV. En el estudio Botnia (Botnia Study), el riesgo para presentar infarto agudo del miocardio (IMA) y enfermedad cerebrovascular, estuvo incrementado 3 veces más en los pacientes con diabetes que tenían el SIR.26 En el estudio de enfermedad isquémica del miocardio de Kuopio (Kuopio Ischaemic Heart Diseases Study), los hombres con SIR tenían de 2 a 4 veces más riesgo de mortalidad por enfermedad de arterias coronarias, comparados con aquellos que no presentaban el síndrome.27

Se han sugerido varios factores relacionados con el incremento de los eventos cardiovasculares en los pacientes con SIR, tales como la HTA, la inflamación crónica, la disfunción endotelial y algunos elementos del tejido adiposo que se explican a continuación:28

- El tejido adiposo expresa un número de reactantes de fase aguda y citoquinas proinflamatorias a niveles elevados: amiloide sérico A3, factor activador del inhibidor del plasminógeno (PAI-1), y otros que serían responsables del incremento de los problemas cardiovasculares en diabéticos tipo 2 y pacientes con SIR.
- Adipocitos segregan productos biológicos como: leptina, factor de necrosis tumoral alfa (TNF-a) y ácidos grasos libres que modulan procesos como secreción, acción de la insulina y peso corporal, con los que pueden contribuir a la IR.
- Adipocitos viscerales producen PAI-1 que contribuye a disminuir la fibrinolisis con elevado riesgo de aterotrombosis.


HGNA

Esta enfermedad comprende un espectro anatomoclínico amplio de condiciones asociadas, con acumulación de grasa en el hígado, que puede evolucionar desde el rango del hígado graso simple, pasando por un estado inflamatorio y/o fibrosis, llamado esteatohepatitis no alcohólica, hasta progresar al grado más avanzado de fibrosis y llegar a la cirrosis, lo que explicaría que el HGNA no siempre es una enfermedad benigna.29,30 Existe un gran cúmulo de evidencias de su asociación frecuente con el estado de IR y con el SIR, considerándose por algunos investigadores como el componente hepático del SIR. Se ha demostrado que la presencia de IR y SIR son predictores de HGNA, y que el acúmulo de grasa en la cavidad abdominal, más que la total, también es un predictor del mismo.30

Existe consenso de que esta enfermedad es la causa de hipertransaminasemia persistente más frecuente, así como de hepatopatía crónica y de cirrosis criptogenética en la población general.31


SOP

Es una entidad que afecta entre el 4 y el 10 % de las mujeres en edad reproductiva,32 y sus principales manifestaciones clínicas son el hirsutismo, los trastornos menstruales y la infertilidad, como consecuencias del hiperandrogenismo y la anovulación que lo caracteriza.33

Se ha demostrado que la IR en el SOP se debe a un defecto en el receptor de la insulina a nivel del músculo, que está dado por una disminución de la fosforilación de la tirosina y una mayor fosforilación de la serina, y por tanto, una menor expresión del sustrato del receptor, que conduce a un menor transporte de glucosa, lo cual estimula la secreción pancreática de insulina para compensar este defecto. Este exceso de insulina se activa a nivel ovárico, lo cual estimula la activación de enzimas de la esteroidogénesis con la consiguiente producción de testosterona por las células de la teca interna, provocando un ambiente intraovárico inadecuado (hiperandrogenismo) para la maduración folicular, lo que explica la anovulación, y por tanto, la infertilidad presente en mujeres con SOP.34


Trastornos de la tolerancia a los carbohidratos

En el SIR puede estar presente cualquier grado de disglicemia. Este último fue un término introducido en el año 2007, que define a una alteración continua y progresiva del metabolismo de los carbohidratos, que se extiende desde la prediabetes hasta la DM bien establecida,35 o sea, que en estadios iniciales del SIR podemos encontrar una glucemia en ayunas alterada (GAA) o una tolerancia a la glucosa alterada (TGA). Ambas constituyen la prediabetes. En estadios más avanzados, al agotarse la célula Beta pancreática aparece la DM. En la tabla se presenta la clasificación de la prediabetes según la ADA.35

La presencia de uno u otro trastorno dentro de la prediabetes presenta particularidades en cada caso:36

- AGA, mayor asociación con obesidad y aumento de la circunferencia de la cintura.
- La AGA está relacionada fundamentalmente con la RI hepática, mientras que la TGA, con la RI   muscoluesquelética.
-
En la AGA está trastornada solo la primera fase de la secreción de insulina, mientras que en la TGA, tanto la primera como la tardía.
- En la AGA existe una rápida hiperproducción de glucosa hepática que contribuye a elevar la glucemia a la hora, pero la preservación de la fase tardía de la secreción de insulina y la ausencia de RI musculoesquelética, permiten que la glucemia regrese a la normalidad a las 2 h.
- TGA: mayor asociación con incremento de la edad.
- En la TGA el defecto doble de la secreción de insulina y la RI musculoesquelética, impiden que la glucemia regrese a la normalidad a las 2 h.
-
Se ha demostrado que la TGA conlleva un mayor riesgo de progresión a DM que la AGA.
- La asociación entre riesgo cardiovascular y TGA está demostrada, mientras que con AGA, está menos establecida.


Relación entre la prediabetes y el SIR:35,36

- Ambas son entidades altamente prevalentes.
- En todos los conceptos de SM está incluida alguna categoría de la prediabetes.
- La mayoría de los individuos prediabéticos tienen algún componente integrante del SM.
- Etiopatogenia común en la que juega un papel preponderante la RI.
- Ponen al organismo en riesgo de padecer, sobre todo, enfermedades vasculares.

¿Cuál sería la historia natural de la prediabetes asociada al SIR?:35

- Un 25 % de progresión hacia la DM.
- Un 50 % de permanencia en el estado prediabético.
- Un 25 % de regresión a la tolerancia normal a la glucosa (durante un período de observación de 3 a 5 años).


Apnea obstructiva del sueño22

Es uno de los males silencioso que más afecta al hombre en la actividad de reposo o recuperación durante el sueño. Se caracteriza por un período de apnea o pausa de la respiración en los pacientes que roncan durante la noche.

Las consecuencias para la salud son deletéreas, y traen consigo el deterioro de la actividad metabólica del organismo, mental, la función cardiaca y la respiratoria. Entre las consecuencias cardiovasculares que desencadena están las arritmias, sobre todo ventriculares, la insuficiencia cardiaca y la descompensación de la cardiopatía coronaria. Ocasiona un incremento del peso y obesidad debido al cambio del metabolismo hacia el anaerobismo, así como descompensación de la DM. Es muy frecuente en pacientes con un SIR de base.


Inflamación y proteína C reactiva37

La IR y el estado inflamatorio crónico son la principal etiopatogenia del SIR. La proteína C reactiva es un marcador potente de inflamación y de IR. Además, sus niveles elevados pueden predecir en el paciente portador del SIR, con o sin intolerancia a los hidratos de carbono, el desarrollo de una DM 2 y de enfermedad cardiovascular.

Se sabe, por estudios realizados, que los niveles de proteína C reactiva de alta sensibilidad están relacionados proporcionalmente con la IR, y que la pérdida de peso reduce su valor, sugiriendo que los cambios en el estilo de vida, la dieta, así como evitar el sedentarismo practicando ejercicios, son conductas acertadas para mejorar el estado de IR y el estado inflamatorio crónico en general, y con ello, su marcador, o sea, los niveles de proteína C reactiva de alta sensibilidad.

Se concluye que el SIR constituye un elevado riesgo de morbilidad y mortalidad para los pacientes que lo padecen; y que existen diferentes afecciones asociadas al SIR que comprometen la salud y la calidad de vida de estos pacientes, por lo que se recomienda que estas entidades deben ser buscadas de forma activa en los pacientes con diagnóstico de SIR.

 

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

1. Calderín Bouza RO, Orlandi González N. Síndrome metabólico vs. síndrome de insulinorresistencia. Diferentes términos, clasificaciones y enfoques: ¿existe o no? Rev Cubana Endocrinol. 2006;17:1-9.

2. Calderín Bouza RO, Prieto Fernández M, Cabrera Rode E. Síndrome de insulinorresistencia en niños y adolescentes. Rev Cubana Endocrinol. 2007;18:1-14.

3. Calderín Bouza RO, Yanes Quesada MA, Márquez Pérez I, Senra Piedra G, Denis de Armas R, Infante Amorós A, et al. Síndrome metabólico en familiares de primer grado de pacientes con diabetes mellitus tipo 2. Rev Cubana Endocrinol. 2005;16:1-16.

4. Nasiff Hadad A, Pérez Pérez LMl, Campos Nodarse A, Dueñas Herrera A, Espinosa Brito A, Herrera González A, et al. Primer consenso nacional de dislipoproteinemias: Guía para la prevención, detección, diagnóstico y tratamiento. Rev Cubana Endocrinol. Suplemento de Endocrinología. 2006;17:1-31.

5. Vázquez Vigoa A, Vázquez Cruz A, Calderín RO, Buchaca EF, Cruz Álvarez NM, Jiménez Paneque R, et al. Síndrome metabólico en pacientes hipertensos esenciales. Nefrología. 2003;23:423-31.

6. Graham I, Atar D, Borch-Johnsen K, Boysen G, Burell G, Cifkova R, et al. Guías de Práctica Clínica sobre Prevención de la Enfermedad Cardiovascular. Rev Esp Cardiol. 2008;61:49-50.

7. Rydén L, Standl E, Bartnik M, Van den Berghe G, Betteridge J, de Boer MJ, et al. Guías de práctica clínica sobre diabetes, prediabetes y enfermedades cardiovasculares. Rev Esp Cardiol. 2007;60:525-64.

8. Gotto AM, Blackburn GL, Dailey GE, Garber AJ, Grundy SM, Sobel BE, et al. The metabolic syndrome: a call to action. Coronary Artery Disease. 2006;17:77-80.

9. Kim SH, Reaven GM. Insulin resistance and hyperinsulinemia: you can't have one without the other. Diabetes Care. 2008;3:1433-8.

10. Cabrá JJ. Martín F, Costa B, Piazol JL, Llor JL, Ortega Y, et al. Metabolic syndrome as a cardiovascular disease risk factor: patients evaluated in primary care. BMC Public Health. 2008;8:251.

11. Reaven GM. Insulin resistance, the insulin resistance syndrome, and cardiovascular disease. Panminerva Med. 2005 Dec;47:201-10.

12. Cook S. Weitzman M, Auinger P, Nguyen M, Dietz W. Prevalence of metabolic syndrome phenotype in adolescents: Findings from the third National Health and Nutrition Examination Survey 1988-1994. Arch Pediatric Adolesc Med. 2003;157:821-7.

13. Isomaa B, Almgrem P, Tuomi T, Forsén B, Lhati K, Nissén M, et al. Cardiovascular morbility and mortality associated with the Metabolic Syndrome. Diabetes Care. 2001;24:683-9.

14. Ford ES, Gles WH, Dietz WH. Prevalence of the metabolic syndrome among US adults: findings from the Third National Health and Nutrition Examination Survey. JAMA. 2002;287:356-9.

15. Blonde L. Consecuencias, costos, diagnóstico. Prevención y efectividad del tratamiento de la diabetes tipo 2: una epidemia estadounidense. Am Diabetes. 2002;6:3-8.

16. Fernandez-Real JM, Ricart W. Insulin resistance and chronic cardiovascular inflammatory syndrome. Endocrine Reviews. 2003;24:278-301.

17. Lindsay RS, Howard BV. Cardiovascular risk associated with the metabolic syndrome. Curr Diab Rep. 2004;4:63-8.

18. Robinson LE, Van Soeren MH. Insulin resistance and hyperglycemia in critical illness: role of insulin in glycemic control. AACN Clin Issues. 2004;15:45-62.

19. Ahren B, Pacini G. Importance of quantifying insulin secretion in relation to insulin sensitivity to accurately assess beta cell function in clinical studies. Eur J Endocrinol. 2004;150:97-104.

20. Lann D, Le Roith D. Insulin Resistance as the Underlying Cause for the Metabolic Syndrome. Med Clin N Am. 2007;91:1063-77.

21. Reaven GM. Compensatory hyperinsulinemia and the development of an atherogenic lipoprotein profile: the price paid to maintain glucose homeostasis in insulin-resistant individuals. Endocrinol Metab ClinNorth Am. 2005;34:49-62.

22. Bloomgarden ZT. Third Annual World Congress on the Insulin Resistance Sindrome: mediators, antecedents and measurement. Diabetes Care. 2006;29:1700-6.

23. Reaven GM. Banting Lecture 1988. Role of insulin resistance in human disease. Diabetes. 1988;37:1595-607.

24. Despres JP. Health consequences of visceral obesity. Ann Med. 2001;3:534-41.

25. Reaven GM. The metabolic syndrome or the insulin resistance syndrome? Different names,
different concepts, and different goals. Endocrinol Metab Clin North Am. 2004;33:283-303.

26. Kaplan NM. The deadly quarter. Upper-body obesity, glucose intolerance, hypertrigliceridemia, and hypertension. Arch Intern Med. 1989;149:1514-20.

27. Hanefeld M, Leonhardt W. Das Metabolesche syndrome. Dt Gesundh-Wesen.1981;36:545-51.

28. Frayn KN. Adipose tissue and the insulin resistance syndrome. Proc Nutr Soc. 2001;60:375-80.

29. Adams LA, Angulo P. Recent concepts in non-alcoholic fatty liver disease. Diabet Med. 2005;22:1129-33.

30. Bloomgarden ZT. Third Annual World Congress on the Insulin Resistance Syndrome: associated conditions. Diabetes Care. 2006;29:2165-74.

31. Neuschwander-Tetri BA. Nonalcoholic Steatohepatitis and Metabolic Syndrome. Am J Med Sci. 2005;330:326-35.

32. Pazos F, Rodríguez A. Síndrome de ovarios poliquísticos: nuevas perspectivas. Endocrinol Nutr. 2004;5:506-11.

33. Wang HS, Wang TH. Polycystic ovary syndrome (PCOS), insulin resistance and insulin-like growth factors (Igfs)/IGF-binding proteins (IGFBPs). Chang Surg Med J. 2003;26:540-53.

34. Dewarhy D. Polycystic ovary syndrome. J Gynecol Obstet Biol Reprod. 2000;29:805-6.

35. Nathan DM. Impaired Fasting Glucose and Impaired Glucose Tolerance. Diab Care. 2007;30:753-9.

36. Twigg SM. Prediabetes: a position statement from the Australian Diabetes Society and Australian Diabetes Educators Association. MJA. 2007;186:461-5.

37. Calderín Bouza RO, Yanes Quesada MA, Orlandi Gonzalez N, Yanes Quesada M, Albert, Cabrera MJ. La inflamación en el síndrome de insulinorresistencia. El papel de la proteína C reactiva de alta sensibilidad insulinorresistente. Revista Electrónica de Portales Medicos.com - 2007; II: 1-8. Disponible en: http://www.portalesmedicos.com/publicaciones Consultado, 15 de noviembre de 2008.

 

 

Recibido: 17 de noviembre de 2008.
Aprobado: 8 de diciembre de 2008.

 

 

Miguel Ángel Yanes Quesada. Hospital Clínicoquirurgico "Hermanos Ameijeiras", municipio Centro Habana, Ciudad de La Habana, Cuba. E mail: mangely@infomed.sld.cu

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