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Introducción
Como parte del proceso de envejecimiento ocurren cambios en el sistema osteomioarticular, que se expresan como disminución de la masa muscular y de la masa ósea. En los últimos años la pérdida del contenido mineral óseo ha sido más estudiado por su asociación patogénica con la osteoporosis (OP), una de las afecciones de mayor morbilidad y mortalidad en el adulto mayor. No fue hasta principios del siglo XXI en que se incrementan los reportes sobre sarcopenia, término introducido por Rosemberg1,2 para definir la disminución de la masa muscular y que con posterioridad fue asociado por Linda Frei3).como parte del fenotipo de fragilidad en el adulto mayor, lo que le confirió a este cambio fisiológico una nueva dimensión.
En la actualidad el concepto de sarcopenia incluye tres aspectos, la disminución de masa muscular, de la fuerza y de la función muscular. De su asociación el Grupo europeo de trabajo sobre sarcopenia del adulto mayor (EWGSOP) propone en 3 estadios: presarcopenia, sarcopenia y sarcopenia severa.4,5,6 Para medir la masa muscular se utilizan medidas antropométricas, determinación del potasio corporal total, medida de la excreción urinaria de creatinina, técnicas de imagen como la absorciometría dual de Rayos X (DXA) (estándar de oro) y la bioimpedancia;4,6,7 en ambos casos se requiere confirmar en la población de estudio los valores de referencia de una población control a partir de la cual se define el patrón de “normalidad. Por otra parte, los métodos para precisar la fuerza muscular y la función muscular dependen del sexo y de la edad y no de las características étnicas de la población.8,9,10
La patogenia de la sarcopenia es multifactorial, se relaciona con el estrés oxidativo, la síntesis y degradación de las proteínas, los procesos inflamatorios, las alteraciones hormonales y la disfunción mitocondria.2 Su presencia se relaciona con la fragilidad, con la mortalidad cardiovascular y con la disminución de la respuesta periférica a la acción de la insulina, entre otras afecciones y consecuencias metabólicas.3,11
En la práctica clínica se requieren de métodos que permitan identificar personas “susceptibles” a tener sarcopenia, para lo cual se propone el Cuestionario SARC-F12,13,14 y entre las personas con sarcopenia, quienes tienen “riesgo de fragilidad o de enfermedad cardiometabólica”.
En la interrelación entre los tejido óseo y muscular se conoce que para lograr una buena mineralización y preservación de la masa ósea se requiere durante todo el ciclo de vida una buena función muscular15, que en la edad mediana de la vida, casi al unisonó, se produce la disminución de ambos y en ciertos sujetos, aumenta el riesgo de OP y sarcopenia, lo que apoya la hipótesis de que interactúan factores mecánicos (contracción) y bioquímicos, entre estos últimos se citan (incrementos de citoquinas proinflamatorias, acumulación de proteína disfuncional no contráctil en el músculo esquelético, y cambios en la respuesta hormonal, uno de las cuales podría ser la resistencia a la insulina).15,16
En Cuba, a finales del siglo XX destaca un incremento en la esperanza de vida de la población, hoy día, 18 % de la población tiene más de 60 años.17 El municipio Plaza de la Revolución es uno de los más envejecidos de la provincia La Habana y del país, casi 50 % de las personas de edad mediana tienen baja masa ósea18 y en 316 adultos mayores se reportó que la fuerza de agarre disminuyo con la edad y el sexo; estos estudios carecen de evidencia de la interrelación del fenotipo óseo/muscular.19
Se realizó esta investigación con el objetivo de identificar los valores de referencia normal de la masa muscular en mujeres del área de referencia, la frecuencia de Sarcopenia con el empleo de los tres parámetros recomendados por el Consenso Europeo, la utilidad del Cuestionario SARC-F (cuestionario simple para el diagnóstico de Sarcopenia) y si existe relación entre la masa muscular y la resistencia a la insulina.
Métodos
Estudio descriptivo transversal. Incluyó mujeres con edades entre 45 y 79 años, con residencia permanente en el área de salud del policlínico Vedado del Municipio Plaza de la Revolución, las que fueron seleccionadas en los diferentes consultorios hasta alcanzar el número de personas calculadas, según grupo de edades. Los datos fueron recogidos entre abril 2017 y abril 2018.
Criterios de inclusión: Mujeres con edades entre 45 y 79 años sin afección o enfermedad muscular.
Criterios de exclusión: Mujeres con menopausia precoz, osteoporosis, enfermedades endocrinas, enfermedades que implique inmovilidad, lesión muscular o consumo de corticoides continuado por más de 6 meses.
Técnicas y procedimientos
Las mujeres fueron localizadas en su domicilio a partir del registro del médico de familia, las que aceptaron participar en la investigación. Una vez firmado el consentimiento informado, se les realizó: interrogatorio, examen físico: peso, talla, circunferencia de cintura (CC), porciento de grasa corporal, determinó la masa, la fuerza y rendimiento muscular, se solicitó que respondieran el cuestionario SARC-F,12,13 glucemia e insulinemia en ayunas, determinadas mediante venopunción de la vena antecubital, en el departamento de extracciones del Instituto Nacional de Endocrinología, densitometría dual de Rayos X (DXA) en el equipo LEXXO Francia, para determinar masa muscular en extremidades inferiores, en el departamento de Densitometría de Hospital Comandante Manuel Fajardo, previa coordinación.
Peso (Kg): se determinó con el equipo de bioimpedancia CAMRY EF522BW.
Talla (en centímetros): tomada con un tallímetro en la posición de pie, descalzo, con la cabeza orientada en el plano de Frankfort, horizontal, paralelo al piso.
Circunferencia de la cintura (CC): en centímetros se realizó con el sujeto de pie, con el abdomen relajado, los brazos a los lados del cuerpo y los pies unidos, con una cinta métrica inextensible en un plano horizontal, a nivel de la cintura natural, en la parte más estrecha del torso y al final de una espiración normal sin compresión de la piel.
Porciento de grasa corporal, medida por bioimpedancia, la persona debe estar en ayunas, con vejiga vacía y ausencia de elementos metálicos.
IMC: se calculó según formula siguiente peso en Kg. /talla en metros cuadrados de superficie corporal (m2sc).y su resultado se expresará en Kg./m2sc.(20 y se clasifica como: Bajo peso <18.5kg/m2, normopeso: 18.5-24.9 kg/m2, sobrepeso: 25-29,9 kg/m2 y obesidad: ≥ 30 kg/m2.
Masa muscular: se expresó como Índice de masa muscular total IMMT (masa muscular Kg/talla m2). Fue necesario establecer valores de referencia locales de la masa muscular, para lo cual se realizó bioimpedancia (n=23) y DXA (n=17) mujeres con edades entre 40-44 años, aparentemente sanas, con menstruaciones regulares y con un IMC normal (entre 18,5 y 24,9 Kg/m2sc).
Fuerza muscular expresada en Kg se determinó con un equipo de prensión manual dinamómetro electrónico (CAMRY Mod: EH101), en posición sentada, en el brazo dominante, colocado cerca del cuerpo con articulación del codo en un ángulo de 90°, se realizó en dos oportunidades se registró el valor mayor.
El rendimiento muscular se determinó utilizando la batería breve de rendimiento físico (SPPB) que evalúa equilibrio, velocidad de la marcha y fuerza de las piernas.
Definición de términos
Masa muscular baja: índice de masa muscular total (IMMT/talla en m2) menores de -2 desviaciones estándares7
Fuerza muscular baja (por grupo etario):<18,5 kg (edades entre 40-54 años), < 17,5 kg (entre 55 y 64 años) y <15 kg (en > 65 años).9,19
Rendimiento muscular bajo: valores del SPBB ≤ 916
Sarcopenia según criterios para su diagnóstico propuesto por Grupo de trabajo sobre sarcopenia en adulto mayor (European Working Group on Sarcopenia in Older People, EGWSOP)5 (cuadro).
Sarcopenia según cuestionario SARC-F: considerando puntaje total igual o mayor que 4 como predictor de sarcopenia.12,16
Resistencia a la insulina: se determinó mediante el índice HOMA (homeostatic model assement) que resulta en multiplicar la glucemia (mmol/l) en ayunas por la insulinemia (μu/ml) en ayunas y dividir el resultado entre 22,5 (Go x Io/22,5). Se consideró como resistencia a valores > 2,6 22
Análisis estadístico
En Excel se creó una base de datos de donde se importaron para su análisis con el Programa SPSS para Windows versión 18,1.Se utilizaron estadígrafos de tendencia central (promedio, desviación estándar y frecuencias) para describir el grupo de mujeres evaluadas.
Se determinó el promedio y desviación estándar del IMMT y una vez confirmada la distribución normal de los valores mediante la Prueba de Kolmogorof Smirnof, se determinaron los valores de referencia para baja masa muscular.
Se determinó la frecuencia (en número y porciento) de los diferentes parámetros que integran el criterio de sarcopenia según grupo de edades, así como las categorías de correspondientes para precisar los grados de sarcopenia.
Se realizaron tabulaciones cruzadas entre los criterios para diagnóstico de sarcopenia y respuestas al cuestionario SARC-F.
Se realizó correlación de Pearson entre: índice de masa muscular total por bioimpedancia con la edad y con el índice HOMA.
Adicionalmente mediante la prueba Chi Cuadrado de independencia se identificó la significación estadística de la posible asociación, considerando un nivel de significación estadística de <0,05.
Consideraciones éticas
Estudio aprobado por el Comité de ética de investigación del Instituto de Endocrinología. Aspectos éticos considerados según la Declaración de Helsinki.22
Los resultados de los distintos estudios fueron informados a las pacientes que participaron y cuando se detectaron resultados anómalos, fueron citadas a la Consulta de climaterio del Instituto de Endocrinología para su diagnóstico y tratamiento oportuno.
Resultados
La tabla 1 presenta los valores mínimos, máximo promedio, desviación estándar del grupo de referencia para establecer los valores locales de masa muscular baja que correspondió con los siguientes valores: por DXA<8,33 Kg/m2 (3) y por bioimpedancia: <15,36 kg/m2.
Tabla 1 Valores del índice de masa muscular total (IMMT) según método diagnóstico
Bio= bioimpedancia
DE=desviación estándar
El grupo de estudio estuvo constituido por 88 mujeres (70 %) del total calculado, el grupo de edad menos representado fue el correspondiente a 45-59 años (55 %). Como características clínicas y demográficas presentó: color de la piel blanca 68 %, nivel escolar universitario 51 %, una media de la edad de 59,12 ± 13,00 años, un promedio del IMC de 27,88 ± 4,83 Kg/m2 y de la CC de 87,65 ± 9,3 cm.
En 100 % de las féminas el método empleado para evaluar la masa muscular fue la bioimpedancia: El valor medio de la masa muscular del grupo fue de 16,25±1,07 Kg/m2, según grupo de edades de 16,5 ± 9,38, 15,07±5,33 y 15,65 ± 8,80 Kg/m2 respectivamente para las edades 45-59, 60-69 y 70-79 años (p>0,05 NS).
La fuerza muscular estuvo entre 10,3 a 38, y Kg con valor promedio de 23,51 ± 5,59; la función muscular según SPPB estuvo entre 4 y 12 puntos, con valor medio de 10,27 ± 1,92. Las frecuencias de baja masa muscular, baja fuerza muscular y bajo rendimiento muscular en el grupo total fueron de: 17,04 %, 11,36 % y 29,56 % respectivamente. Es válido destacar la tendencia a disminuir la masa muscular en el grupo de mayor edad, aunque sin grandes diferencias con el grupo de edad 60-69 años. No se demostró correlación entre el índice de masa muscular total y la edad (Coeficiente de Correlación de Pearson 0,52 p=636) (tabla 2).
De la población evaluada, 18 % presentó algún grado de sarcopenia, es decir, 12 % (n= 11) pre sarcopenia y 6 % (n=5) con sarcopenia. Según grupo de edades, 16,38 % de las mujeres menores de 60 años presentó algún grado de sarcopenia, lo que ocurrió en 31 %, de aquellas con edades entre 70-79 años. En relación con el peso corporal de las 5 féminas ninguna presentó bajo peso (fig. 1).
Según respuestas al cuestionario SARC-F, en 22 mujeres fue sugestiva de sarcopenia, hubo concordancia entre respuesta del SARC-F y la presencia de sarcopenia en 4 de las 18 mujeres con algún grado de sarcopenia, mientras que también dio positivo en 51 de las 70 mujeres sin sarcopenia.
Respecto a la relación entre masa muscular y la resistencia a la insulina diagnosticada mediante el Índice HOMA, en el diagrama de dispersión (fig. 2) se observa una ligera tendencia de disminución del IMMT conforme aumenta el grado de resistencia (Coeficiente de Correlación de Pearson-0,262, p= 0 0150). El 75 % (12/16) de las mujeres con diversos grados de sarcopenia tienen resistencia a la insulina, lo que ocurrió en 45,59 % (33/72) de las mujeres sin sarcopenia.
La figura 3 muestra el algoritmo reportado en el Segundo Consenso de la EWGSOP2 (European Working Group on Sarcopenia in Older People 2) para el diagnóstico de sarcopenia.
Discusión
A partir de los 40 años de edad como parte del proceso de envejecimiento ocurre una progresiva pérdida del contenido mineral óseo más evidente en la mujer como expresión del déficit estrogénico posterior a la menopausia, alrededor de esta fecha también ocurre una disminución de la masa muscular, proceso denominado como sarcopenia, lo que unido al incremento en la expectativa de vida de la población del cual no está exento la población cubana, origina la necesidad de identificar la influencia que tienen ambos procesos para la salud del adulto mayor.1,2,23,24
Los criterios para considerar la perdida fisiológica de las masa ósea y muscular tienen en común: el criterio para considerar como disminuidos sus valores, es decir, cifras menores a 2 desviaciones estándar25,26 respecto a una población similar en edad y sexo. Para llegar a estos valores se necesita determinar el contenido mineral óseo y la masa muscular con el uso de la absorciometría dual de rayos X (DXA) método que se considera el estándar de oro para el hueso16,27) y la bioimpedancia,28,29,30,31 aunque para el diagnóstico de sarcopenia según lo propuesto por el Grupo Europeo de estudios de Sarcopenia en adulto mayor (EWGSOP) se requiere tomar en cuenta además la disminución de la fuerza y la función muscular.5
Si bien existen reportes relativos al criterio para los valores de referencia para baja masa muscular, se propone que en cada región se identifique la correspondencia con dichos valores a partir de estudios locales. En esta investigación se identificaron los valores para ser utilizados como criterios para baja masa muscular determinada por absorciometria dual de Rayos X (DXA) como por bioimpedancia, valores que fueron superiores a los reportados por otros autores,7,32 y que se consideró podría ser resultado de diferencias en las características de los sujetos evaluados, de la cantidad de personas empleadas para establecer el criterio, del lugar de estudio ( hospital, centro de la atención primaria, hogares de anciano, entre otras) así como de los equipos utilizados.7,29,30,33,34
Al respecto, en el presente estudio el equipo utilizado usa energía bipolar pie-pie, analizando el segmento inferior; en la mayoría de estudios realizados por bioimpedancia emplean equipos de multifrecuencia tetrapolares los cuales analizan tanto segmento superior como inferior de manera conjunta,31,33,34 por esta razón, aunque en esta investigación se consideraron y utilizaron los valores de locales establecidos, consideramos que para lograr una mayor precisión sería aconsejable o necesario, incrementar el número de personas en el grupo de referencia, en particular menores de 40 años. Por otra parte, de haber empleado criterios internacionales para definir la masa muscular disminuida el número de personas con sarcopenia sería menor.
De los resultados de esta investigación llama la atención las diferencias en la frecuencia con que se presentan cambios de las variables incluidas para establecer el diagnóstico de sarcopenia, de manera, que: el rendimiento muscular resulto la de mayor frecuencia con valores compatibles con un bajo desempeño muscular, resultado que si se analiza bajo el prisma de lo reportado en el Segundo Consenso del EWGSOP35 se puede considerar como marcador de severidad mientras que a la disminución de la fuerza como el marcador inicial de sarcopenia,36 razones que les permitió proponer un algoritmo (fig. 3) denominado FACS (find cases, assess, confirm, and severity, siglas en inglés) de utilidad en la práctica clínica. Blumell y otros en mujeres latinoamericanas también reportan al bajo rendimiento físico como una variable con gran incremento en frecuencia desde 0,5 % en mujeres alrededor de los 40 años hasta 60 en aquellas en los 80 años.32
Por su parte, Morales Larramendi y otros7 en población cubana de la provincia de Santiago de Cuba al evaluar la masa muscular en mujeres encontró disminución progresiva de esta a medida que transcurren los años de postmenopausia sin diferencias entre mujeres con edades entre 60-69 años y más,7,9 resultados que en conjunto lo consideramos expresión de las barreras existentes en el concepto, diagnóstico y consecuencias para la salud de la sarcopenia.
Un hecho a destacar de nuestros resultados, y que quizás explique las particularidades de los resultados encontradas en la evaluación de la masa muscular, función y rendimiento muscular está en relación con los criterios de inclusión pues el grupo de mujeres incluidas: conviven en familia, tienen autonomía, con actividad física y sin afecciones con impacto negativo sobre la masa muscular, razones que a nuestro entender incrementan la utilidad de los resultados, no solo por haber propuesto el valor de referencia para el diagnóstico de masa muscular baja, sino porque además permitirían recomendar ejercicios que mejoren no solo la fuerza sino el rendimiento muscular, sugerencias también realizadas por otros investigadores.16,25
Con el criterio utilizado en esta investigación, 18% del grupo de estudio presentó sarcopenia en sus diferentes grados, frecuencia que de manera general coincide con lo reportado en otras latitudes6,32,35,36,37 que requiere ser confirmado en otras regiones de la provincia y del país en particular en aquellas consideradas como envejecidas y que por otra parte, se asoció con resistencia a la insulina y de manera no lineal con la disminución de la masa ósea, por lo cual propondríamos que se utilice la resistencia a la insulina como probable marcador de fragilidad entre los adultos mayores con sarcopenia.
El cuestionario SARF se considera como una herramienta para identificar adultos mayores con riesgo de sarcopenia, recomendado incluso por el 2do Consenso Europeo sobre sarcopenia,12,21,38 sin embargo, en esta investigación su empleo no fue útil para identificar personas con sarcopenia.
Limitaciones del estudio: El sesgo derivado del número de sujetos incluidos el estudio, efecto que se disminuirá por no ser un estudio de prevalencia y evaluar mujeres en su domicilio.
Se identificaron valores de referencia para diagnóstico de baja masa muscular mediante densitometría y bioimpedancia, además se identificó la frecuencia de sarcopenia. El cuestionario SARC-F no fue útil para identificar mujeres con sarcopenia. A medida que disminuye el IMMT aumenta la frecuencia de resistencia a la insulina.
