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Introducción
La COVID-19 es una enfermedad infecciosa causada por el virus SARS-CoV-2, que se transmite por vía respiratoria de persona a persona. Produce síntomas similares a los de la gripe o de un catarro común, pero la rapidez de su propagación, a nivel mundial, la convirtió en una pandemia con grandes impactos sociales, económicos, y en la salud de la población.1
En diciembre de 2019, las autoridades sanitarias chinas informaron la existencia de un brote, en 27 casos, de un síndrome respiratorio en la ciudad de Wuhan, provincia de Hubei. El 7 de enero de 2020, se confirmó la existencia de un nuevo coronavirus (2019-nCoV), identificado como el agente etiológico del mencionado síndrome.2)
En febrero de 2020, la Organización Mundial de la Salud, denominó al nuevo virus SARS-CoV-2, y a la enfermedad, COVID-19, catalogada como una emergencia de salud mundial por la aparición de casos de forma rápida, y progresiva en otros países de Asia y en otras regiones del mundo.1,2
El 11 de marzo de 2020, en Cuba, se confirmó el primer caso de la COVID-19, importado por un turista italiano; ese mismo día la enfermedad se consideró una pandemia. Para esa fecha la infección por el virus se extendía a la vez a 114 países, con 118 000 casos y 4291 defunciones.3
Múltiples autores destacan las diferentes formas de presentación clínica, y de la gravedad de la enfermedad.4) Entre los principales factores de riesgo identificados se encuentra, la edad avanzada, el sexo masculino, la hipertensión, la diabetes, la obesidad; las enfermedades cardiovasculares concomitantes (incluidas la enfermedad de las arterias coronarias y la insuficiencia cardíaca), y las lesiones miocárdicas. Estos factores se asociaron con mayores tasas de mortalidad.5,6
Las publicaciones científicas señalaron a la población adulta mayor, como una de las más vulnerables y con la mayor tasa de letalidad (5 % de letalidad general, 20 % en mayores de 80 años). Otros, aportaron cifras más altas de mortalidad, entre 35,6 y 52,3 %, para las personas con más de 70 y 80 años. En esa población se identificaron algunos factores de riesgo como los cambios fisiológicos del envejecimiento, la disminución de la función inmune y, sobre todo, la comorbilidad, principalmente la hipertensión arterial, y las enfermedades cardiovasculares.7
En Cuba, aún se estudia la situación clínica epidemiológica de la enfermedad; sin embargo, no se localizaron estudios en pacientes hospitalizados positivos a COVID-19 que procedieran de hogares de ancianos.
Entre junio y septiembre de 2021, los autores de este trabajo asistieron a un grupo de ancianos hospitalizados positivos a COVID-19, en un servicio creado, y habilitado para geriatría; con la intención de brindar atención médica especializada, multidimensional y continuada al grupo, y contribuir a reducir la morbilidad, y la mortalidad de este segmento poblacional. Se consideró la primera investigación en Cuba que se realizó en este contexto.
El objetivo de esta investigación fue caracterizar desde la óptica clínica y epidemiológica a pacientes hospitalizados positivos a COVID-19, procedentes de hogares de ancianos.
Métodos
Estudio descriptivo y transversal, en pacientes adultos mayores con diagnóstico de COVID-19, hospitalizados en un servicio habilitado para geriatría en el Hospital Clínico Quirúrgico “Salvador Allende”, y atendidos en el período comprendido entre junio y septiembre de 2021. Se incluyeron 90 pacientes de 60 y más años, de forma consecutiva, provenientes de hogares de ancianos con diagnóstico de COVID-19 confirmado por la prueba de reacción en cadena de la polimerasa (PCR). Se excluyeron aquellos pacientes en los que no fue posible realizar la prueba de PCR.
Se estudiaron las siguientes variables:
Edad en años cumplidos.
Sexo.
Motivo de ingreso según el síntoma principal.
Nexo epidemiológico dado por contacto previo con caso positivo.
Tiempo transcurrido desde la fecha de inicio de los primeros síntomas (FIS) de la enfermedad por COVID-19, hasta el ingreso hospitalario.
Vacunación.
Comorbilidad según índice de Charlson.8
Complicaciones derivadas de la COVID-19. Complicaciones pulmonares agudas de la COVID-19: neumonía bacteriana, exacerbación de la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC), edema pulmonar cardiogénico, embolismo pulmonar; oxigenoterapia;
Tratamiento farmacológico con interferón, heberferón o combinaciones,
Estadía hospitalaria.
Estado al egreso.
Las fuentes de información utilizadas: la historia clínica de la institución de procedencia, la anamnesis, el examen clínico, informes imagenológicos, y de laboratorio.
Los pacientes se remitieron desde los hogares de ancianos: “Hermanas Giralt” y “Williams Booth” municipio Marianao; “Santovenia” y “María inmaculada” municipio Cerro; “Bernarda Toro de Gómez” y “San Francisco de Paula” municipio 10 de Octubre; “13 de Marzo” municipio Guanabacoa; “Para empezar a vivir” municipio Playa; “Chung Wang” municipio San Miguel del Padrón; “Nacional Masónico Llansó” municipio Arroyo Naranjo; “José M. Lazo de la Vega” municipio La Lisa; “Alfredo Gómez Gendra” municipio Centro Habana.
Una vez ingresados, se les realizaron los siguientes exámenes: radiografía de tórax, hemograma y coagulograma. Se indicó tratamiento según protocolo de actuación nacional para la COVID-19 versión 1.6,9 y se siguió su evolución hasta el egreso.
Con la información acopiada se confeccionó una base de datos en formato Excel de Microsoft Office versión XP, la que posteriormente se exportó al sistema Statistical Package for Social Sciences (SPSS) versión 23.0, para su análisis.
Las variables cualitativas se resumieron en números absolutos y porcentajes, y las cuantitativas en valores promedios, y desviación estándar. Se exploró la relación entre variables cualitativas de interés mediante la prueba Ji-cuadrado de Pearson. Cuando no se cumplieron las condiciones necesarias para la aplicación de esta prueba, se utilizó el estadístico exacto de Fisher.
Para identificar diferencias significativas entre la estadía hospitalaria según sexo, edad y estado al egreso, se aplicó la prueba t de Student; se procedió de la misma manera para identificar diferencias en FIS hasta ingreso hospitalario, según estado al egreso. Se utilizó el nivel de significación α = 0,05 en todas las pruebas de hipótesis.
La investigación se realizó según los principios éticos para las investigaciones médicas con sujetos humanos,10 y en las regulaciones estatales vigentes en la República de Cuba.
Resultados
De los 90 pacientes incluidos, 38,9 % tenía entre 80 y 89 años; dentro de ese grupo, 42,9 % correspondió al sexo masculino. En general, el porcentaje de mujeres resultó discretamente superior al de los hombres (53,3% versus 46,7%).
El 62,2 % refirió, por lo menos, un síntoma; el 45,2 % de los hombres, y el 25,0 % de las mujeres presentó fiebre.
En igual proporción, se manifestó la cantidad de enfermedades asociadas en mujeres. En hombres, por un lado, 42,9 % presentó cuatro enfermedades o más. y. por otro, más de la mitad, sufrió complicaciones (54,8 %).
El porcentaje de hombres que egresaron vivos resultó superior al de las mujeres (88,1 % versus 87,5 %). Se encontró asociación significativa entre el motivo de ingreso (p = 0,003), y la presencia de complicaciones derivadas de la COVID-19 (p = 0,041) con el sexo (tabla 1).
Tabla 1 Distribución de pacientes según aspectos demográficos, clínicos y sexo
Leyenda: sexo femenino n = 48; sexo masculino n = 42; total n = 90.
*Ji-cuadrada de Pearson.
El 100 % de los pacientes presentaron antecedentes de contacto con casos positivos, es decir, todo mostraron nexo epidemiológico.
La fiebre en 34,4 % unido con la diarrea, constituyeron los motivos de ingreso que se presentaron en mayor porcentaje en los fallecidos que en los vivos; se encontró asociación significativa entre motivo de ingreso y estado al egreso (p = 0,002). El lapso desde FIS hasta el ingreso, marcó cuatro días en los fallecidos, y alrededor dos en los vivos, con diferencias significativas (p < 0,001).
El 72,7 % de los fallecidos presentaba solo una dosis de vacunación, el 60,8 % de los vivos recibió las tres dosis, resultado que resultó significativo (p = 0,001).
De los fallecidos, el 100 %, mostró complicaciones derivadas de la COVID-19, requirió terapia con oxígeno, y tratamiento farmacológico combinado; el 63,6 % tenía un alto índice de comorbilidad.
En la mayor parte de los casos se constató hipertensión arterial (55 pacientes; 61,1 %) y algún grado de demencia (48 pacientes; 53,3 %). En orden de frecuencia, se presentaron: la EPOC (26,7 %), la cardiopatía isquémica (22,2 %) y la diabetes mellitus (13,3 %).
El 15,6 % (14 adultos mayores) demostró su hábito tabáquico. No se encontró relación entre los antecedentes patológicos personales y el estado al egreso.
Relacionado con la insuficiencia respiratoria aguda derivada de la COVID-19, en el 100,0 % de los fallecidos, se diagnosticó sobreinfección por neumonía bacteriana, y en 36,4 % (4 casos), exacerbación de la EPOC. Se manifestó edema pulmonar cardiogénico en dos fallecidos, y embolismo pulmonar en uno. Estas dos últimas complicaciones no se presentaron en los que egresaron vivos. Se encontró relación entre las variables neumonía (p < 0,001) y edema pulmonar cardiogénico (p = 0,014), y el estado al egreso.De los que egresaron vivos, 44,3 % recibió tratamiento con heberferón, y 34,2 % se trató con combinaciones de fármacos. Se encontró relación entre las variables complicaciones, oxigenoterapia y tratamiento farmacológico con el estado al egreso (p< 0,001) (tabla 2).
Tabla 2 Distribución de pacientes según aspectos clínicos, relacionados con prevención y tratamiento de la COVID-19 y estado al egreso
Leyenda: vivo n = 79; fallecido n = 11; total n = 90; DE: desviación estándar.
aJi-cuadrada de Pearson; bt de Student; cestadístico exacto de Fisher.
El 100 % de los fallecidos presentó índice neutrófilo / linfocitario mayor que 4, e infiltrado intersticial pulmonar. Este hallazgo imagenológico se constató en 32,9 % de los que egresaron vivos. En los que egresaron fallecidos, el volumen plaquetario medio fue mayor que 9 fL y la hemoglobina igual o menor que 10, en igual proporción (81,8 %). Estos dos parámetros se ubicaron dentro del rango de normalidad para adultos mayores en los que egresaron vivos. Se encontró relación entre los hallazgos imagenológicos en tórax, todos los biomarcadores de COVID-19 y el estado al egreso (p < 0,001) (tabla 3).
Tabla 3 Distribución de pacientes según hallazgos imagenológicos en tórax, biomarcadores de COVID-19 y estado al egreso
Leyenda: vivo n = 79; fallecido n = 11; total n = 90.
a Estadístico exacto de Fisher.
La hospitalización en los hombres persistió alrededor de ocho días, dos más que las mujeres, resultado significativo (p = 0,003). Los pacientes de 80 años y más se mantuvieron hospitalizados un día más que los de 60 a 79 años. La estadía hospitalaria promedio de los que egresaron fallecidos, duró cerca de 9 días (tabla 4).
Discusión
A partir de datos epidemiológicos publicados sobre la infección por COVID-19, en el 2020 se inició la caracterización de las poblaciones más vulnerables, entre ellas, la población de 60 y más años.11) En EE.UU., el Centro para el Control y la Prevención de Enfermedades (CDC) informó que las personas mayores de 65 años representaban el 31 % de las infecciones por COVID-19, el 45 % de las hospitalizaciones, y el 53 % de los ingresos en unidades de cuidados intensivos; lo que sugirió que las personas mayores presentan más probabilidades de contraer COVID-19, con peores resultados, en comparación con el resto de la población.12
Águila-Gordo y otros,13 en su estudio acerca de pacientes ancianos y muy ancianos, hospitalizados por infección respiratoria COVID-19, encontró una edad media de 84,4 ± 5,7 años, y el 52,2 % pertenecían al sexo femenino.
Este predominio de las mujeres, y la edad, existió también ente los pacientes de este trabajo. La actual dinámica demográfica cubana, con un crecimiento absoluto de la población mayor de 75 años, podría explicar este resultado.14
Las estadísticas indicaron que, a partir de ese rango de edad, los individuos mostraron mayor riesgo de contagio por enfermedades infecciosas debido a los cambios fisiológicos del envejecimiento, a la inmunosenescencia,15 y a otros factores asociados como la comorbilidad.16) Podría influir, además, el posible incumplimiento o mal cumplimiento de las medidas de protección por parte del personal sanitario, de los pacientes, y del resto del personal involucrado en la atención de las persona mayores, situación que incrementa el riesgo de infección cuando se trata de instituciones cerradas.
En el análisis por sexo, los argumentos tomaron mayor relevancia. En La Habana prevalece el sexo femenino en todos los grupos de edad.14 En ese sentido, hay que destacar que en uno de los hogares de ancianos de procedencia de los pacientes, solo se atienden mujeres, lo que aumentó la relación mujeres/hombres.
En la bibliografía revisada,5,16,17,18,19) al igual que en este estudio, la fiebre se presentó como síntoma principal, aunque existió un considerable porcentaje de casos asintomáticos. Otras investigaciones avalan que, en los adultos mayores, no se presentaron síntomas en el curso de las infecciones, o que estos se mostraron difusos, y poco específicos, lo que no indica que se debe descartar el diagnóstico. Este comportamiento atípico, solo coloca en evidencia los cambios fisiológicos que afectan la termorregulación, y las alteraciones de la respuesta inmune en estos pacientes.16,20
Las comorbilidades más comunes, en orden de frecuencia: la hipertensión arterial, la demencia, la EPOC, la cardiopatía isquémica, y la diabetes; resultaron enfermedades de alta prevalencia en los grupos de edad estudiados.16,21) La igual proporción entre el índice de comorbilidad en mujeres por grupo de edad y el alto índice de comorbilidad en hombres, con cuatro o más enfermedades crónicas, puede reflejar la forma de transmisión dentro del grupo etario analizado. Estos resultados concuerdan con análisis poblacionales en los que el 37,8 % de los adultos mayores, presentaron cuatro o más comorbilidades.4,21)
En la presente investigación, el 42,2 % de los casos toleró complicaciones relacionadas con la COVID-19; en orden de frecuencia, se detectaron: la sobreinfección por neumonía bacteriana, exacerbación de la EPOC, el edema pulmonar cardiogénico, y el embolismo pulmonar.
A diferencia de estos resultados, Ramírez-González y otros,22) documentaron solo 35 % de complicaciones en los mayores de 65 años, dadas por síndrome de dificultad respiratoria aguda (ARDS, por sus siglas en inglés), coinfección por bronconeumonía bacteriana extrahospitalaria, fallo renal agudo, choque séptico, síndrome de disfunción multiorgánica, bronconeumonía nosocomial, infarto agudo de miocardio, y sangramiento digestivo alto.
Es importante destacar que, en el estudio aquí presentado, el 57,8 % de los pacientes no presentó complicaciones, y el 87,8 % se mantuvo vivo hasta el egreso. Estos resultados pueden derivarse del cuidado y la atención priorizada hacia los adultos mayores como política del sector de la salud en Cuba, sobre todo, en pacientes institucionalizados. Además, por tratarse de sujetos que se encontraban hospitalizados, se les aplicaron los protocolos de actuación nacional para la COVID-19.1
El número de hombres y mujeres al egreso, se comportó de forma semejante, con un discreto porcentaje de hombres que egresaron vivos; de modo que la probabilidad de fallecer, no pareció depender del sexo, diferencia que no fue estadísticamente significativa. Este resultado contrastó con lo planteado por Ajá y otros,15) a partir de estadísticas oficiales del Ministerio de Salud Pública de Cuba, en las que informaron una sobremortalidad masculina para todos los grupos de edad.
En el presente estudio, el nexo epidemiológico se encontró en todos los enfermos, el 100 % mantuvo contacto con casos positivos, lo cual guardó relación con la procedencia de los pacientes en instituciones cerradas, condición que favoreció la transmisión de enfermedades infectocontagiosas.20,23
La mayoría de las publicaciones revisadas alertan sobre las presentaciones atípicas de COVID-19 en adultos mayores, en los que los síntomas típicos de la enfermedad como la fiebre, puede permanecer ausente debido a las alteraciones en la termorregulación a estas edades.24 Autores plantearon que solo entre el 20 y el 30 % de los pacientes mayores de 60 años de edad, presentarán fiebre ante la infección por coronavirus.24) Aun así, en el presente estudio, la fiebre se manifestó en poco más de un tercio de los fallecidos, y aunque no se encontraron estudios que relacionaran el motivo de ingreso con el estado al egreso en personas mayores, numerosos investigadores explicaron que la presentación clínica típica más importante en estos pacientes es la fiebre.5,16,17,18,19
Como forma de presentación atípica,24,25 la diarrea constituyó otro motivo de ingreso que se presentó en mayor porcentaje en fallecidos que en vivos, en la relación entre motivo de ingreso y estado al egreso.
Entre los resultados obtenidos, que arrojaron diferencias significativas, al igual que en otros estudios, el lapso de FIS hasta el ingreso, se consideró un factor que elevó el riesgo de mortalidad por el virus, impactó de forma negativa en la salud de los adultos mayores, y en la efectividad de las acciones tempranas para la prevención de complicaciones en las instituciones hospitalarias.17,26)
En relación con la vacunación, hechos documentados por el CDC de EE. UU. apoyaron el impacto significativo de este proceder sobre la mortalidad observada en los adultos mayores. Los expertos estadounidenses declararon, que un segundo refuerzo de vacunas contra la COVID-19, en mayores de 50 años, disminuyó en 99 % la probabilidad de muerte debido a esta enfermedad.27 Por otra parte, se afirmó que, en comparación, es de 86 % la disminución del riesgo de muerte en los que presentaron un refuerzo y de 81 %, en los vacunados pero no reforzados con otra dosis.27
Ramírez-González y otros,22) plantearon que el 100 % de los ancianos fallecidos en su serie, presentaron complicaciones derivadas de la COVID-19, y requirieron terapia con oxígeno y tratamiento farmacológico combinado. Aunque en dicho estudio, se incluyeron pacientes menores de 60 años de edad, los autores afirmaron, que las complicaciones observadas se produjeron en pacientes con edades avanzadas.
En el actual trabajo, se encontró relación entre las variables complicaciones, oxigenoterapia y tratamiento farmacológico, con el estado al egreso. Sin embargo, los mencionados autores,22) señalaron entre las complicaciones más frecuentes, la sepsis, la falla respiratoria, el ARDS, el fallo cardiaco, y el shock séptico.
En los fallecidos en el presente estudio, prevaleció, de forma significativa, la sobreinfección por neumonía bacteriana, y el edema pulmonar cardiogénico; resultados cercanos a los de Escobar y otros,28) quienes caracterizaron a los primeros fallecidos por COVID-19 en Perú, por insuficiencia respiratoria aguda por neumonía grave.
Ramírez-Gonzálezy otros,22 encontraron elevada comorbilidad en los pacientes fallecidos; similares resultados se constataron en el presente estudio. Desde los primeros artículos publicados, se demostró que las comorbilidades conllevaban a un mayor riesgo de mortalidad, sobre todo, en los senescentes en los que existió un mayor índice de esta variable.20,21,22,26,28,29
Llibre y otros,30) afirmaron que la severidad y mortalidad por COVID-19, se incrementaba con la edad, en particular, en las personas mayores que tuvieron como enfermedades preexistentes la hipertensión arterial, la diabetes mellitus, cardiopatía, y EPOC, entre otras,4 y por tanto, el riesgo de morir, se aumentaba en las personas con demencia.30) Tal es el caso de este estudio, en el que los adultos mayores fallecidos presentaron en mayor porcentaje demencia, seguido de hipertensión arterial, EPOC, cardiopatía, hábito de fumar y diabetes mellitus, como enfermedades y hábitos tóxicos preexistentes.
En gran parte de la bibliografía revisada, se reconoció que la hipertensión arterial y la diabetes mellitus constituyeron la asociación de comorbilidades más frecuente entre los pacientes fallecidos,21,31 no así en el presente estudio, en el que estas afecciones se relacionaron con complicaciones vasculares derivadas de ellas, como la demencia.
La sobresaturación del sistema sanitario y la necesidad de atención médica por especialidades no geriátricas, imposibilitaron realizar una adecuada recogida de variables como la demencia, la cual desempeñó un papel importante en el pronóstico del paciente geriátrico afectado por COVID-19.13
En la presente investigación, al igual que en el estudio de Ramírez-González y otros,22 todos los casos fallecidos requirieron durante su ingreso, combinaciones de fármacos con antibioticoterapia, inmunomoduladores, esteroides, y anticoagulantes, de acuerdo con el protocolo de actuación nacional para la COVID-19.1
En Cuba, se confirmó la superioridad del heberferón, en la negativización del SARS-CoV-2, a los cuatro días de tratamiento en más de 70 % de los pacientes con COVID-19, y a los dos días, en el 50 % de los pacientes.32) Esto podría relacionarse con el alto porcentaje de adultos mayores que egresaron vivos, luego del tratamiento con este inmunomodulador, a pesar de la influencia que tiene la edad, y la presencia de comorbilidades, para un desenlace fatal en personas con coronavirus.
Los hallazgos imagenológicos en tórax, los biomarcadores de COVID-19, utilizados según disponibilidad, y el estado al egreso, aquí presentados, se ubicaron en el rango de normalidad para adultos mayores egresados vivos, no así en los fallecidos.
De manera similar, todos fallecidos en el estudio de Ramírez-González y otros,22) presentaron infiltrados intersticiales en la radiografía de tórax. En este y en otros estudios, se comprobaron lesiones pulmonares multifocales y bilaterales.5,22,31,33
En relación con los biomarcadores, como el hemograma, y la química sanguínea; los estudios revisados plantearon que en el adulto mayor, se observó linfopenia, proteína C reactiva elevada, y velocidad de eritrosedimentación globular acelerada, así como concentraciones altas de LDH, y dímeros D.5,22,33) No se encontraron estudios que analizaran la distribución de pacientes según el índice neutrófilo/ linfocito, volumen medio plaquetario y hemoglobina, con el estado al egreso; sin embargo, dada la significación estadística de los resultados actuales, es recomendable que se realicen investigaciones futuras donde se incluyan estos parámetros como predictores de morbilidad y mortalidad en adultos mayores.
Los estudios realizados en pacientes ancianos, y muy ancianos, resultaron escasos, solo el de Águila-Gordo y otros,13) es uno de los que reunió mayor número de pacientes hospitalizados, en ellos, la duración media de la permanencia hospitalaria fue de7 días, un día menos en promedio que en el presente estudio.
Perú, China y EE:UU. notificaron en varones, un tiempo de enfermedad promedio de siete días;5,34,35 similar a los resultados del presente estudio, en el que, la diferencia en promedio entre hombres y mujeres, fue significativa.
Otros autores,36) confirmaron una respuesta positiva al tratamiento en pacientes de cero a 60 y más años, aunque con altos porcentajes de alta clínica a los 14 días, al igual que Ramírez-González22 con 10 días y Zhou Fei con 22 días.11) Es importante señalar, que las variaciones encontradas podrían indicar diferencias en la estructura de la muestra de estudio, los grupos de edad estudiados, las comorbilidades, y complicaciones asociadas, así como los recursos sanitarios disponibles.
Los pacientes de 80 años y más permanecieron un día más que los de 60 a 79 años; los que egresaron fallecidos, tuvieron una media de estadía hospitalaria aproximada de 9 días. Estos datos resultaron coherentes con los encontrados en la bibliografía revisada,5,13,22,34,35) en los que explicaron que la edad, y la estancia hospitalaria cercana a 10 días y más, implicaron mayores complicaciones médicas.
El presente trabajo no está exento de limitaciones, la principal de ellas es su carácter observacional, no obstante, en Cuba, es el primero que se realiza en adultos mayores procedentes de hogares de ancianos, con diagnóstico de COVID-19, que se hospitalizaron en un servicio habilitado para geriatría.
Se concluye que totos los adultos mayores con COVID-19 procedentes de hogares de ancianos resultaron contacto de casos positivos. La fiebre como síntoma principal, y las complicaciones derivadas de la COVID-19, con predominio en el sexo masculino. El tratamiento y la vacunación según los protocolos de actuación nacional para la COVID-19, mediaron, con una alta significación, en el estado al egreso.
Resulta necesario incrementar estudios investigativos sobre el tema en una muestra mucho mayor, que facilite llegar a conclusiones más relevantes.
