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Introducción
Recientemente escribí en esta propia Revista, sobre algunas características del exceso de muertes por la pandemia de COVID-19, en el mundo y en Cuba, a propósito de un artículo publicado en la revista The Economist, donde se planteaba que su ocurrencia en el país había afectado la reputación del sistema de salud cubano.1) Pero casi simultáneamente o poco después, aparecieron nuevos e interesantes datos acerca del exceso de muertes durante la pandemia de COVID-19 en múltiples naciones, como era de esperar, que vale la pena comentar.2,3,4,5,6 Estos trabajos ratifican lo que ya se sabe hace tiempo que ocurre cuando se presentan epidemias, desastres naturales, grandes accidentes, guerras y otras catástrofes sociosanitarias, en una población específica durante un período determinado, y es que entonces el número total de fallecidos es mucho mayor que el que se podía esperar en ausencia de esas grandes crisis. En este caso, estimaciones del exceso de mortalidad por todas las causas asociado directa e indirectamente a la pandemia de COVID-19.
Esta comunicación tiene el propósito de comentar los aspectos de mayor interés en las últimas informaciones publicadas.
Métodos
Análisis de documentos sobre COVID-19 publicados en 2020 y 2021 y síntesis de la información recopilada. Todos los artículos revisados en su mayoría proceden de revistas científicas de reconocida calidad y dos artículos se extrajeron del periódico cubano Granma y del sitio web cubano CubaDebate.
Resultados
La Organización Mundial de la Salud (OMS) tiene el mandato de compilar y diseminar las estadísticas de mortalidad de la pandemia de COVID-19 desde sus inicios en 2020. En mayo de 2022 un equipo de investigadores convocados por la OMS y el Departamento de Asuntos Económicos y Sociales de las Naciones Unidas publicaron los primeros resultados de un estudio que ha intentado estimar las tasas globales de muertes relacionadas con la COVID-19.3 El pasado 14 de diciembre de 2022, Msemburi y otros,2) publicaron en Nature estos estimados en una versión más detallada, en un artículo titulado The WHO estimates of excess mortality associated with the COVID-19 pandemic. En este trabajo se expresa que el reporte de estadísticas de mortalidad en COVID-19 ha sido problemático para muchos países debido a las variaciones en el acceso a pruebas; a la capacidad para realizar diagnósticos diferenciales y a la certificación inconsistente de COVID-19 como causa de muerte.
Más allá de las muertes que son directamente atribuidas a los que enfermaron gravemente y murieron por esta causa durante la pandemia, se han producidos daños colaterales que llevaron a pérdidas de vidas humanas y a cambios en las formas de vivir.2
En esta importante publicación los autores tratan de demostrar el impacto de la pandemia de COVID-19 mediante la estimación del exceso de muertes por meses en los años 2020 y 2021, a partir de los datos disponibles y de métodos originales que proponen y que se describen in extenso. Estiman que se ha producido globalmente un exceso de 14,83 (13,23 ± 16,58) millones de muertes más de las esperadas en todo el mundo durante 2020 y 2021.
Intentos similares a los del informe del equipo de la OMS para estimar el efecto de la pandemia en la mortalidad global arrojan diferentes resultados, debido al empleo de distintos métodos e indicadores. Msemburi otros,2 estiman que se ha producido un exceso de 14,83 (13,23 ± 16,58) millones de muertes en todo el mundo por encima de las esperadas, durante 2020 y 2021. Para el mismo período el Institute for Health Metrics and Evaluation de la Universidad de Washington en Seattle, estimó 18,2 millones de muertes en exceso7 y la Revista The Economist estimó 16 millones.8 Esto hace que los estimados de la OMS sean los más conservadores de los tres. Hay que reconocer que, comparado con estos otros estudios, el método utilizado por Msemburi y otros, (2 es más simple y sus estimaciones de incertidumbres, más rigurosas.3
Entre otros resultados, se destacan en el informe de la OMS que:
La mayoría de los países tienen incrementos sustanciales en la mortalidad. En 2020 el exceso estimado fue de 4,47 (3,91 ± 5,07) millones y en 2021 de 10,36 (9,06 ± 11,97) millones.
Tanto los fallecidos registrados por COVID-19 como el exceso de muertes estimado por COVID-19 fueron mayores en 2021 que en 2020.
En total, los estimados mostraron un exceso de mortalidad de 2,74 veces más que las muertes reportadas por COVID-19.
El exceso de mortalidad es mucho mayor que la mortalidad global por COVID-19.
Los autores de este estudio3 reconocen que tienen limitaciones, como son las grandes dificultades para seleccionar el número de las muertes esperadas basadas en datos históricos. Otro inconveniente lo constituye la calidad muy variable y el completamiento adecuado de los datos primarios informados y utilizados.
Aunque el exceso de muertes incluye los fallecimientos por todas las causas, se asume en el informe de la OMS3 que el número real de muertes ocasionadas por COVID-19 es mucho mayor que las documentadas y constituye la principal causa del incremento de la mortalidad en esta etapa, opinión que coincide con la de otros.6) Asimismo, se ha señalado la posibilidad de que muertes catalogadas como cardiacas sean ocasionadas no solo por efectos inmediatos, sino mediatos por la infección por el nuevo coronavirus.4
Se encontraron también amplias variaciones en las estimaciones de exceso de muertes entre las seis regiones de la OMS, por lo que se insiste en la necesidad de mejorar la calidad de los reportes para poder llenar los vacíos de datos, donde estos persistan. Asimismo, se discute varias medidas y los peligros de establecer un ranking por países a partir de las respuestas a la pandemia.2
Llama la atención que Cuba no aparece mencionada en el texto del artículo antes comentado, pero se muestra un mapa a colores de la distribución geográfica del p-score calculado para los años 2020 y 2021 (indicador seleccionado para las comparaciones entre territorios) en los 194 estados miembros de la OMS, en el que aparece nuestra Isla con un color verde claro (se plantea que los resultados son peores según se incrementa la intensidad del sombreado), reflejo de un p-score promedio bajo (5 a< 10 %) y una alta calidad de nuestros datos de mortalidad2) (Fig. 1).
Fig. 1 Mapeo del estimado de las puntuaciones p (sobremortalidad en relación con las muertes previstas). El mapa muestra la distribución geográfica de la media de las puntuaciones p en 2020 y 2021 en los 194 estados miembros de la OMS. Cuanto más oscuro el color, más datos de mortalidad por todas las causas estaban disponibles por cada país. El patrón de color sólido representa datos totales o parciales; los patrones punteados, datos mixtos; y en los de las líneas diagonales no se dispone de datos
A pesar de advertir los riesgos de establecer un ranking por países a partir del cálculo de p-score (puntuación p), por las limitaciones que los propios autores reconocen que tiene este método, exponen que los 25 países con las más elevadas cifras medias de p-score (exceso del total de muertes ocurridas comparadas con las muertes esperadas) entre todos los países con poblaciones de más de 200 000 habitantes, se documentan las mayores medias de p-score, en 25 estados (ordenados de mayores a menores)2 (Fig. 2).
Fig. 2 Los 25 países con la media de las puntuaciones p más altas (sobremortalidad en relación con las muertes previstas). El diagrama muestra los 25 países con media de las puntuaciones p más altas en 2020 y 2021 tras clasificar todos los estados miembros de la OMS con una población superior a 200 000 habitantes, con los valores de la media de la puntuación p ordenados de mayor a menor. La media de cada país se muestra mediante puntos grises centrales y el ancho de las barras muestra los intervalos de confianza de 95%.
Según los resultados del informe de la OMS, se plantea que cuatro de cada cinco países con mayores excesos de muertes ocurren en estados de “medianos ingresos”, con algunos de los peores resultados en América Latina.3
Discusión
El número total de muertes, según estimaciones del exceso de mortalidad por todas las causas asociadas directa o indirectamente a la pandemia de COVID-19 ha sido mucho mayor que el que se podía esperar en ausencia de esta crisis. Cuba no está entre los países con mayores excesos de muertes proporcionalmente, de acuerdo al reciente informe de la OMS.3
Aunque todavía no es tiempo para saber a ciencia cierta lo ocurrido durante el duro año 2022 que ya termina, no se debe perder de vista la evolución de las cifras de mortalidad, ni la estructura por causas de muerte en las poblaciones, con énfasis en Cuba y con especial acento en las muertes por COVID-19 que, debido a todas las acciones implementadas, se informan cifras muy bajas en el país (solo 207 fallecidos cuando solo faltan tres días para finalizar el año y no se declaran muertes por COVID-19 desde agosto 2022), no así en otros países.9,10
No se debe perder la oportunidad de aprender nuevas lecciones a partir del estudio de los fallecimientos que ocurren en exceso, con una vigilancia apropiada así como con otras investigaciones, después que se entre de lleno en la difícil etapa de “nueva normalidad”, llena de sobresaltos y con un sistema nacional de salud que ha sufrido muchos embates y amenazas.9,10 Hay que afrontar el futuro con esperanza, conocimientos, más esfuerzos, solidaridad y amor.
