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Introducción
El envejecimiento es un proceso fisiológico normal e irreversible que representa los cambios biopsicofuncionales universales que se producen con la edad. Estos cambios que varían de un individuo a otro de forma lenta y progresiva, afectan la adaptabilidad de la persona a su entorno físico, ambiental y social, lo que aumenta la vulnerabilidad del individuo, y lo expone a la aparición de enfermedades crónicas y degenerativas, que menoscaban su salud y calidad de vida1.
La discapacidad y la mortalidad por enfermedades cardiovasculares constituyen importantes problemas de salud pública, sobre todo en los ancianos, que forman el grupo de edad con mayor crecimiento en el mundo occidental. La hipertensión arterial y la diabetes mellitus son los principales factores de riesgo de las enfermedades cardiovasculares que afectan a los ancianos. Sin embargo, estos factores pueden corregirse antes de que se desarrollen secuelas cardiovasculares. La incidencia de ECV está relacionada con los valores plasmáticos de colesterol, unido a lipoproteínas de baja densidad (LDLc), triglicéridos y colesterol junto a lipoproteínas de alta densidad (HDLc), en especial en individuos mayores de 65 años2,3,4.
Aunque la aterosclerosis, considerada como la causante de la mayoría de los males del hombre, es frecuente en las personas de edad avanzada, no debe considerársele como sinónimo de envejecimiento, puesto que es el resultado del estilo de vida adoptado y no consecuencia de la edad cronológica. Sin embargo, todos los cambios que ocurren durante el proceso de envejecimiento, son difíciles de deslindar de los cambios producidos por la aterosclerosis5.
La prevalencia de hipercolesterolemia es alta en la población de adultos mayores, y la importancia de los niveles de colesterol como factor de riesgo para aterosclerosis coronaria en las personas adultas es controvertida, pues los resultados de algunas investigaciones han sido contradictorios. Desde el punto de vista social y económico, la aterosclerosis puede considerarse como uno de los grandes depredadores de la salud humana, su costo por la muerte o sus secuelas, está considerado como uno de los más elevados de la humanidad5.
El sedentarismo, la obesidad, la hipertensión arterial, la diabetes mellitus, la dislipidemia, el hábito de fumar, entre otros tienen un elevado porcentaje en el grupo expuesto a factores de riesgo aterogénico. Al respecto, está demostrado que la asociación de más de un factor de riesgo predispone a una evolución desfavorable de las enfermedades cardiovasculares6.
Los ancianos son personas vulnerables a estos factores de riesgo. Ellos tienen aumentado el riesgo de incapacidad y muerte ante mínimos factores estresantes externos y que son deteriorantes del estado de salud. La edad es un factor importante en relación con el desencadenamiento de eventos ateroscleróticos más intensos y está en relación directa con el incremento de esta. Está descrito que los síntomas de la enfermedad aterosclerótica se incrementan de manera proporcional con el envejecimiento6.
El síndrome metabólico (SM) está asociado con un riesgo incrementado cinco veces para la diabetes mellitus tipo 2 y de dos a tres veces para las enfermedades cardiovasculares. Con el avance de la edad, hay un riesgo mayor para el SM, debido a la mayor prevalencia de los componentes del síndrome entre los adultos mayores7,8.
Sus principales componentes son: obesidad abdominal, resistencia a la insulina, hipertensión arterial, dislipidemias (hipertrigliceridemia, descenso del HDL-colesterol, aumento de partículas LDL pequeñas y densas y lipoproteínas portadoras de apolipoproteina B) y alteraciones del metabolismo hidrocarbonato (prediabetes o DM tipo 2). Otros integrantes son un estado protrombótico y proinflamatorio, hígado graso no alcohólico, hiperuricemia, gota, microalbuminuria, colelitiasis, apnea obstructiva del sueño y ovario poliquístico9,10.
A pesar de existir diferentes grupos de criterios para el diagnóstico del SM, el más utilizado en estudios poblacionales es el de la NCEP-ATP III. La prevalencia de este síndrome varía, en una misma población, en dependencia del criterio diagnóstico utilizado. La importancia clínica de su diagnóstico se relaciona con el potencial impacto que tiene en la morbilidad y mortalidad cardiovascular, en pacientes con y sin diabetes, al constituir un indicador de elevado riesgo cardiovascular. Se necesita llegar a un consenso internacional sobre los criterios que se deben utilizar para diagnosticarlo de manera uniforme11.
Las enfermedades ateroscleróticas han experimentado un ascenso, sobre todo en la población adulta mayor, en los últimos años, en Cuba y en específico en Pinar del Río, no sólo en las zonas urbanas sino también en la población rural donde tenían una menor prevalencia. Los factores de riesgo aterogénicos se han descrito, sin embargo, no se conocen con claridad los que actúan en la población urbana de personas de 60 años o más, en la provincia.
El diagnóstico de ateroesclerosis requiere de la integración de datos clínicos, analíticos, morfológicos, citogenético y moleculares, a fin de ofrecer a los enfermos una orientación pronóstica y terapéutica individualizada, por lo que se hace necesario el estudio del mismo.
Con el objetivo de evaluar los marcadores aterogénicos y la ocurrencia de síndrome metabólico en adultos mayores, residentes en zonas urbanas de la provincia susceptibles de enfermedad cardiovascular, se realizó el trabajo.
Métodos
Se trató de un estudio descriptivo, prospectivo y transversal, en el servicio de Laboratorio Clínico del Hospital General Docente “Abel Santamaría Cuadrado” de la provincia de Pinar del Río, en pacientes de 60 años y más procedentes de zonas urbanas de la provincia, en el periodo de 2013-2014.
El universo lo conformaron un total de pacientes de 60 años y más, provenientes de las zonas escogidas que acudieron al hospital (N=588). La muestra se seleccionó de aquellos pacientes que presentaron al menos dos factores de riesgo (hábito de fumar, sedentarismo, obesidad e hipertensión arterial); se determinó índice de masa corporal (tipo de obesidad), circunferencia abdominal (obesidad central), pruebas de laboratorio (HDL colesterol, glucemia, triacilglicéridos, colesterol total, y leucocitos totales), además de la edad de los establecidos para el estudio (n=100).
Se realizó una entrevista inicial, y los datos se obtuvieron a través de una encuesta aplicada al propio paciente donde se tuvieron en cuenta las variables: edad (años), 60 y más según escala, sexo, peso y talla para la determinación del índice de masa corporal (IMC) (kg /m2), bajo peso <18,5, normopeso 18,5-24,9, sobrepeso 25-30, obesidad > 308.
Circunferencia de la cintura (CC), anormal si: hombres >102 cm mujeres > 88 cm; mide la obesidad central, visceral, lo que constituyó un criterio diagnóstico para definir síndrome metabólico. Antecedentes patológicos personales, presencia o no de: diabetes mellitus (DM), hipertensión arterial, cardiopatía isquémica, sedentarismo y fumadores entre otras, frecuencia de enfermos para esas entidades según sexo y edad. Presión arterial (mm Hg: ≥ 130/85 mm Hg se considera hipertenso.
Se determinaron los niveles de colesterol, triglicéridos y glucosa en suero por métodos enzimáticos con colorimetría final, según los procedimientos normalizados de operacionalización (PNO) del laboratorio clínico central del Hospital ¨Abel Santamaría Cuadrado¨; se determinó la fracción lipoproteica HDL- colesterol por método con precipitación al utilizar ácido fosfotúngstico - cloruro de magnesio.
La glucemia y analitos lipídicos fueron procesados en un autoanalizador químico ROCHE HITACHI/ 902, los reactivos de colesterol y triglicéridos producidos por HELFA. Se efectuó la validación analítica mediante calibración y reproducibilidad de los analitos bioquímicos utilizados en el estudio. La sensibilidad y la reproducibilidad se estimaron a partir del procesamiento de controles y calibradores propio del sistema automatizado. Los porcentajes de las determinaciones o analitos se estimaron a partir de cada determinación.
El conteo global de leucocitos se realizó en el departamento de hematología especial del mismo laboratorio, se determinó por el método manual en cámara contadora con el cuadriculado de Newbauer con la utilización del reactivo de ácido acético al 2 %.
Para determinar SM se utilizó la escala del National Cholesterol Education Program (NCEP-ATP III)11.
Los datos obtenidos se procesaron con métodos y procedimientos que brinda la estadística descriptiva. Las variables cualitativas se resumieron en frecuencias absolutas y relativas porcentuales. Las cuantitativas mediante la media y desviación típica. Se utilizó el software SPSS para Windows, versión 11.5.1.
El desarrollo del proceso de investigación se efectuó con previo conocimiento de los pacientes y que fueron informados del estudio, los cuales dieron su consentimiento. Todos los resultados obtenidos se utilizaron con fines estrictamente científicos y solo serán publicados en eventos y revistas por personal médico capacitado para su uso
Resultados
Se observó que existía un amplio predominio de las mujeres (61 %), y el grupo de edades mejor representado es el de 75-79 años en ambos sexos (tabla 1).
Tabla 1 Distribución de la muestra según grupo de edades y sexo, edad de pacientes y procedencia urbana. Hospital General Docente Abel Santamaría Cuadrado. 2013-2014.
| Grupos de edades | Sexo | Total | ||||
|---|---|---|---|---|---|---|
| Masculino | Femenino | |||||
| No. | % | No. | % | No. | % | |
| 60-64 | 5 | 12,8 | 9 | 14,7 | 14 | 14 |
| 65-69 | 8 | 20,5 | 14 | 22,9 | 22 | 22 |
| 70-74 | 7 | 17,9 | 10 | 16,3 | 17 | 17 |
| 75-79 | 10 | 25,6 | 16 | 26,2 | 26 | 26 |
| 80 o más | 9 | 23,0 | 12 | 19,6 | 21 | 21 |
| Total | 39 | 39,0 | 61 | 61,0 | 100 | 100 |
La hipertensión arterial (HTA) y el sedentarismo están presentes en más de la mitad de la población estudiada (67,3 % y 63,6 %). El tabaquismo y la obesidad también están muy bien representados. Se encontró que el 40,66 % de la población sufrían de diabetes mellitus confirmada por criterio médico (tabla 2).
Al calcular los valores del IMC, se observa que el 20 % de los pacientes son bajo peso y el 32 % están dentro del peso normal. El 48 % son pacientes con diversos grados de obesidad (preobesos, obesos grado I, II y III (tabla 3).
Tabla 3 Índice de Masa Corporal por edades en pacientes de 60 años y más procedentes de zonas urbanas. Hospital ¨Abel Santamaría Cuadrado
| Otros factores de riesgo (IMC) | Grupos etáreos | |||||||||||
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| 60 - 64 | 65 - 69 | 70 - 74 | 75-79 | 80 o más | Totales | |||||||
| No. | % | No. | % | No. | % | No. | % | No. | % | No. | % | |
| Bajo peso | 2 | 14,2 | 5 | 22,7 | 1 | 5,8 | 4 | 17,3 | 8 | 33,3 | 20 | 20 |
| Normopeso | 6 | 42,8 | 8 | 36,3 | 4 | 23,5 | 7 | 30,4 | 7 | 29,1 | 32 | 32 |
| Preobeso | 2 | 14,2 | 3 | 13,6 | 4 | 23,5 | 4 | 17,3 | 2 | 8,3 | 15 | 15 |
| Obeso clase I | 2 | 14,2 | 2 | 9,0 | 3 | 17,6 | 4 | 17,3 | 4 | 16,6 | 15 | 15 |
| Obeso clase II | 1 | 7,1 | 2 | 9,0 | 3 | 17,6 | 2 | 8,6 | 2 | 8,3 | 10 | 10 |
| Obeso clase III | 1 | 7,1 | 2 | 9,0 | 2 | 11,7 | 2 | 8,6 | 1 | 4,1 | 8 | 8 |
| Total | 14 | 14,0 | 22 | 21,0 | 17 | 17,0 | 23 | 23,0 | 24 | 24,0 | 100 | 100 |
Índice de masa corporal (IMC)
Bajo peso <18,5
Límites normales 18,5-24,9
Sobrepeso >25
Preobeso: 25-29,9. Riesgo aumentado
Obeso clase I 30-34,9. Riesgo moderado
Obeso clase II 35-39,9. Riesgo elevado
Obeso clase III >40. Riesgo muy elevado.
Al calcular los valores de la CC en la población estudiada se observa que el 48 % tenían circunferencias abdominales aumentados. De ellos, el 32 % padecían de un riesgo aumentado, mientras que el 16 % tenía riesgo grave, según la clasificación de la OMS (tabla 4).
Tabla 4 Obesidad central en pacientes de 60 años y más procedentes de zonas urbanas. (Circunferencia de la cintura)
| Otros factores de riesgo (CC) | Grupos etáreos | |||||||||||
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| 60 - 64 | 65 - 69 | 70 - 74 | 75-79 | 80 o más | Totales | |||||||
| No. | % | No. | % | No. | % | No. | % | No. | % | No. | % | |
| Circunferencia de la cintura aumentado | 4 | 28,5 | 6 | 27,2 | 8 | 47,0 | 8 | 34,7 | 6 | 25,0 | 32 | 32 |
| Circunferencia de la cintura riesgo grave | 2 | 14,2 | 3 | 13,6 | 4 | 23,5 | 4 | 17,3 | 3 | 12,5 | 16 | 16 |
Los resultados del perfil lipídico, el conteo de leucocitos y los valores de glucemia en ayuna, realizados al grupo estudiado indican que el 33,9 %, tienen valores elevados de triglicéridos, el 23,3 % valores elevados de colesterol total, y el 66,6 % tienen cifras por debajo del valor normal para HDL colesterol. Por otra parte, el 16,6 % tienen elevado el conteo de leucocitos, y finalmente casi el 50 % de la muestra estudiada presenta valores altos de glucemia (tabla 5).
Tabla 5 Resultados de los exámenes de laboratorio en la muestra procedentes de zonas urbanas
| Grupos etáreos | ||||||||||||
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| Exámenes de laboratorio | 60 - 64 | 65 - 69 | 70 - 74 | 75-80 | 80 o más | Totales | ||||||
| No. | % | No. | % | No. | % | No. | % | No. | % | No. | % | |
| Triglicéridos | 5 | 35,7 | 6 | 27,2 | 8 | 47,0 | 8 | 34,7 | 8 | 33,3 | 35 | 33.9 |
| Colesterol total | 4 | 28,5 | 5 | 22,7 | 5 | 29,4 | 6 | 26,0 | 4 | 16,6 | 24 | 23.3 |
| HDL colesterol | 11 | 78,5 | 16 | 72,7 | 12 | 70,5 | 15 | 65,2 | 14 | 58,3 | 68 | 66.6 |
| Leucocitos totales | 4 | 28,5 | 3 | 13,6 | 4 | 23,5 | 3 | 13,0 | 3 | 12,5 | 17 | 16.5 |
| Glucemia | 7 | 50,0 | 10 | 45,4 | 9 | 52,9 | 11 | 47,8 | 14 | 58,3 | 51 | 49.5 |
Discusión
Se han reportado resultados diversos para estudios similares a la investigación realizada de la composición etaria del grupo estudiado. Así como Morera, y Fuentes, reportan un mayor número de mujeres, mientras que Álvarez, reporta mayor número de hombres en las poblaciones estudiadas12,13,14.
Los autores concuerdan en que el grupo de edades más susceptibles de padecer trastornos relacionados con la ateroesclerosis y el riesgo cardiovascular sobrepasan la edad de los 70 años lo que coincide con los resultados de la población estudiada pues en la investigación se observa que la mayor parte de los pacientes están en los grupos de edades entre 75 y 79 años.
Álvarez 14, encontró que en la población que estudió un 60,6 % eran fumadores, un 69,7 % de hipertensos y un 69,9 % de sedentarios. Roque Rodríguez2, reporta que el 34,6 % de los pacientes estudiados eran hipertensos y que el 37 % de ellos padecían de diabetes mellitus, Farrera reporta resultados similares a los encontrados por este estudio10.
El sedentarismo, la obesidad, la hipertensión arterial, la diabetes mellitus, la dislipidemia, el hábito de fumar, entre otros, tienen un elevado porcentaje en el grupo de expuesto a factores de riesgo aterogénico. Al respecto, está demostrado que la asociación de más de un factor de riesgo predispone a una evolución desfavorable de las enfermedades cardiovasculares. Los ancianos son personas vulnerables a estos factores de riesgo. Ellos tienen aumentado el riesgo de incapacidad y muerte ante mínimos factores estresantes externos y que son deteriorantes del estado de salud6.
Todos los autores consultados reconocen que la HTA es la enfermedad que más afecta al ser humano, daña a toda la economía y predispone a otras enfermedades tales como la cardiopatía isquémica y el accidente vascular encefálico. Suele asociarse con otros factores de riesgo al formar tríadas o cuartetas de alta morbilidad como el tabaquismo, la hiperlipoproteinemia, la diabetes mellitus y la obesidad.
Farrara, asegura que el 50 % de la población española sufre de sobrepeso. Otros autores como Grundy, y Soringer, aseguran que en la población europea el 19,4 % de los individuos de 25 a 60 años tienen un IMC entre 27 y 30 y el 13,4 % de la población alcanza un IMC mayor que 30. El mayor aumento de la obesidad se registra entre la población urbana de nivel socioeconómico inferior. Se espera un progresivo aumento de la prevalencia de la obesidad paralelo al incremento de prevalencia de obesidad infantil (casi un 20 % de los niños tiene sobrepeso), aseguran estos autores10,15,7.
En Cuba varios son los autores que han estudiado el tema. De la Fuente y colaboradores, encontraron que el 30,1 % de la población tuvo sobrepeso y 17 % obesidad; 30,1 % presentó obesidad abdominal y que de ellos el 60,9 % tuvo cifras no óptimas de tensión arterial; 41 % pre hipertensión y 19,9 % hipertensión. De los pacientes con sobrepeso, hay 38,5 % hipertensos y 62,4 % de los obesos, concluye este autor. Encontró que el 30,1 %, de la población joven que el estudio, tuvo sobrepeso y 17 % obesidad; 30,1 % presentó obesidad abdominal13.
Según este autor la epidemiología observacional mostrada por el WHO Expert Committee reconoce que la obesidad es un factor de riesgo cardiovascular sin importar el grado que corresponda. La obesidad y la acumulación de grasa abdominal duplican el riesgo de mortalidad, según informe de control durante 10 años realizado a 360 000 personas de nueve países europeos. Los resultados de un estudio de los Institutos Nacionales de Salud de Estados Unidos, seguidos durante nueve años con casi un cuarto de millón de pacientes, concluyó que el riesgo de mortalidad es proporcional a la circunferencia de la cintura fueron iguales tanto para fumadores como no fumadores, personas sanas o enfermos crónicos, y en todos los grupos étnicos analizados.
López y Villar, reportan un 56,7 % de pacientes con cifras muy bajas de HDL colesterol, mientras que Roque y colaboradores encontraron resultados menores a los de este estudio y afirman que los niveles de lípidos aterogénicos, de suma importancia para medir riesgo aterogénico, se incrementan con la edad, pero sólo hasta los 60 años en los hombres, después de lo cual comienzan a declinar9,2.
En mujeres, el incremento es gradual con la edad. Con avanzada edad, esos valores exceden a los del hombre. Por otra parte López, también reporta cifras menores a la investigación, pero registra cifras mayores para los triglicéridos con un 44 %; este autor afirma que estas lipoproteínas de baja densidad constituyen el parámetro lipídico más útil al evaluar el riesgo coronario, porque depositan el colesterol en las paredes y además se transforman en LDL-oxidada (colesterol inmune), que es más inmunogénica que la LDL nativa, por tanto, el nivel de autoanticuerpos contra la LDL oxidada y la detección de inmunocomplejos pueden ser nuevos marcadores diagnósticos en de la aterosclerosis coronaria9.
Con respecto a la alta frecuencia de individuos con valores elevados de glicemia, Álvarez, reporta también valores elevados del 46,7 %, mientras que Ferrara, afirma que la principal causa de muerte de las personas con diabetes mellitus tipo 2 es cardiovascular. El diabético desarrolla aterosclerosis en forma acelerada comparado con el no diabético, lo cual se debe a un trastorno metabólico generalizado que incluye hiperglucemia, resistencia a la insulina, dislipidemias, pérdida de la función reguladora del endotelial, tendencia a la vasoconstricción y a un estado protrombótico (14,10.
Son abundantes los estudios sobre el tema. En una amplia revisión realizada por Bello se plantea que en un estudio en pacientes cardiológicos en Argentina identificó frecuencias que oscilan entre el 45,7 %, al aplicar los criterios de la NCEP-ATP III, y el 55,2 %, cuando se utilizaron los criterios de la IDF11.
En los Estados Unidos de Norteamérica, en el National Health and Nutrition Examination Survey III (NHANES III), la tasa de prevalencia ajustada a la edad al aplicar los criterios de la NCEP-ATP III fue de 23,9 % (hombres 24,2 % y mujeres 23,5 %), y al utilizar los criterios de la OMS fue de 25,1 % (hombres 27,9 % y mujeres 22,6 %); la prevalencia en afroamericanos y latinoamericanos (mexicanos) fue mayor al utilizar los criterios de la OMS, y la diferencia más pronunciada se observó en hombres afroamericanos, con una prevalencia de 16,5 % de acuerdo a la NCEP-ATP III y de 24,9 % con base a los criterios de la OMS.11
En Colombia, en una población abierta, según los criterios de la NCEP-ATP III, se encontró que casi uno de cada cuatro adultos presentaba SM (22 %), sin mostrar diferencias significativas entre el sexo. También se ha investigado que el SM es común en los adultos de mediana edad y mayores, y el predominio del mismo en estos últimos puede oscilar entre el 30 % y 50 % según estudios poblacionales realizados en Japón. 11) En Chile, la Encuesta Nacional de Salud que se realizó en el 2003, al utilizar la definición de la NCEP-ATP III, informó una prevalencia del SM de 23 % sin diferencias por sexo. En España, se comunicó una prevalencia del SM para diabéticos tipo 2, según los criterios de la NCEP-ATP III de 63,2 %, y según la OMS de 81,1 %11.
Existió un predominio de las mujeres en la muestra estudiada y sobre todo de color de la piel blanca. El factor de riesgo que más predominó fue la HTA. También sobresalieron el hábito de fumar, la obesidad y la diabetes mellitus. Alrededor de la mitad de la muestra fueron obesos con diámetros aumentados de la circunferencia de la cintura, gran parte de los pacientes presentaban dislipidemia y la mitad tenían altos valores de glucemia en ayunas. Un gran predominio de los pacientes estudiados presentó Síndrome Metabólico.
Recomendaciones
Desarrollar programas y proyectos de salud abarcadores, que permitan actuar de manera preventiva en grandes masas de población, y la necesidad del conocimiento de estos marcadores, a fin de mejorar los programas de salud encaminados a modificar las tasas de mortalidad en Cuba, mediante la promoción y prevención de salud en el nivel primario de atención para retardar o detener los factores de riesgo aterogénicos modificables
