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INTRODUCCIÓN
La diabetes gestacional es aquella que se diagnostica en el segundo o tercer trimestre del embarazo, sin antecedentes de diabetes mellitus en la embarazada. Los valores normales de glucemia basal en el rango de 5,6 a 6,9 m mol/l y con valores de glucemia provocada a las dos horas, entre 7,8 y 11 mmol/l son los indicadores bioquímicos que aseveran el diagnóstico, implican controles e indicaciones nutricionales que aseguran la disminución de los riesgos en el embarazo, el parto y del neonato.1
La prevalencia de la diabetes mellitus gestacional (DMG) es de 0,5-16 % en los países occidentales y en España de un 16,09 %, otros estudios refieren un 14 % de embarazadas con mayor incidencia a partir de 25 o más años de edad, y aseveran que el aumento del peso corporal, así como el síndrome metabólico, pueden promover un ascenso gradual de la DMG.2,3
Existe correlación con otros factores de riesgo en la DMG, entre los que se encuentran: los antecedentes familiares de diabetes mellitus tipo 2, antecedentes personales de neonatos macrosómicos, abortos repetidos, hipertensión arterial, dislipidemia, hiperinsulinismo y el síndrome de ovario poliquístico, de influencia en esta complicación sistémica en el embarazo.3
Las hormonas del embarazo pueden bloquear el trabajo que hace la insulina, cuando esto sucede, los niveles de azúcar en sangre de una gestante se pueden incrementar.4
La creencia popular de que cada embarazo cuesta un diente es falsa. El embarazo es un proceso en el cual los niveles de hormonas sexuales femeninas se incrementan (al igual que en la menstruación, aunque en mucha menos proporción) sobre todo los estrógenos y la progesterona, lo que causa una gingivitis del embarazo. Durante la gestación habrá más susceptibilidad de los tejidos gingivales a la inflamación. Esto no significa que todas las embarazadas la padezcan, ya que en esto influye el estado previo de la boca antes del embarazo, y por supuesto el cuidado de la alimentación, así como correctos hábitos de higiene y visitas al estomatólogo.
Existe una relación del efecto de las hormonas sexuales femeninas sobre el periodonto, tal es el caso del efecto de los estrógenos sobre los tejidos gingivales. 5 El tejido gingival tiene receptores para los estrógenos y para la progesterona. El efecto de estas hormonas sobre el epitelio conjuntivo y los vasos sanguíneos son tan diversos que se traducen como la gingivitis del embarazo.5
Durante la gestación se evidencian también cambios en la microflora bucal, se incrementan bacterias anaeróbicas-aeróbicas, como la Prevotella intermedia sobre otras especies y los Bacteroides, que influyen en los procesos inflamatorios gingivales.6
El aumento de las Pi ocurre en el segundo trimestre del embarazo, lo que implica un agravamiento de la gingivitis, estas bacterias necesitan vitamina K para su crecimiento, pero son capaces de sustituirla por la progesterona y los estrógenos de similitud estructural molecular.6
Otros elementos influyentes en la aparición de la gingivitis del embarazo están vinculados al incremento de prostaglandinas en el tejido gingival, la cual alcanza niveles similares a la concentración de progesterona y estrógenos durante la gestación. 7)
En el embarazo además se ha podido comprobar que hay una disminución de la respuesta inmune celular, tal es el caso de: disminución de la migración funcional de células inflamatorias y en la fagocitosis, quimiotaxis de neutrófilos y fibroblastos. 8
Por todo lo antes expuesto, el control, tratamiento y seguimiento de la salud bucal en especial de las afecciones periodontales en la embarazada con DMG, constituyen elementos fundamentales a considerar en los esquemas de tratamiento clínico. Los mismos, constituyen parte importante del tratamiento estomatológico esencial para la disminución del riesgo de influencia en la toxemia de la gestante, de la prematuridad, el bajo peso al nacer, y contribuyen a disminuir la bacteriemia, entre otras ventajas.
Este estudio se realizó con el propósito de describir problemas de salud bucal en las pacientes con diagnóstico de DMG, atendidas en la consulta externa del Centro Provincial de Atención al Diabético, en el período comprendido entre enero de 2017 y diciembre de 2018.
MÉTODOS
Se realizó una investigación longitudinal retrospectiva en embarazadas con diagnóstico de diabetes del embarazo, atendidas en consulta externa de Obstetricia en el Centro Provincial de Atención al Diabético, en el periodo enero 2017 a diciembre de 2018.
Muestra: 114 embarazadas examinadas.
Criterios de inclusión: gestantes con diagnóstico de DMG atendidas en consulta de obstetricia.
Criterios de exclusión: embarazadas sin diagnóstico de DMG.
Se realizó examen bucal con la utilización de espejo, explorador y sonda periodontal. Se recolectaron los datos en formulario, se dieron orientaciones sobre higiene bucal, cuidados del cepillo y uso del hilo dental, se remitieron al segundo nivel de atención médica y periodontal, según morbilidad de las afecciones detectadas.
En los casos de la enfermedad periodontal se tuvo en cuenta el índice de Russell:9
0- Encía sana, sin evidencia de alteración.
1- Gingivitis leve: área de inflamación en la encía libre que no circunscribe al diente.
2- Gingivitis: área de inflamación en toda encía libre que rodea al diente, pero no existe ruptura evidente de la adherencia epitelial.
6- Gingivitis con formación de bolsa: ruptura de la adherencia epitelial y evidencia de bolsa periodontal. No hay interferencia con la masticación, ni existe movilidad dentaria.
8- Destrucción avanzada con pérdida de la función masticatoria, bolsa profunda y movilidad evidente del diente.
Las variables consideradas para el estudio fueron: edad, color de la piel, semanas de embarazo y número de hijos, presencia de alteraciones gingivales y periodontales, presencia de xerostomía o aftas durante el embarazo. Se recolectaron datos sobre antecedentes familiares de diabetes mellitus.
Para el procesamiento de la información se utilizaron medidas de resumen para variables cualitativas (porcentaje) y para variables cuantitativas (razón y proporción).
Se consideraron los aspectos bioéticos, al obtener la aprobación previa del paciente mediante consentimiento informado.
RESULTADOS
En el estudio realizado, el promedio de semanas de embarazo fue de 26 semanas, con un valor mínimo de seis y un máximo de 44. El 36 % de las embarazadas tenían menos de 25 semanas.
La edad promedio de las gestantes fue de 30 años, con edad máxima de 40 años y edad mínima de 17 años. De ellas, el 76,31 % es de piel blanca.
Tabla 1 Principales problemas bucales detectados en embarazadas con DMG. Centro Provincial de Atención al Diabético. Pinar del Río. 2017-2018.
Dentro de los problemas bucales detectados en el estudio, predominaron las caries en la totalidad de las pacientes y en orden decreciente, la gingivitis, el edentulismo parcial, la retracción gingival y la xerostomía. (Tabla 1)
Según los resultados alcanzados, predominaron las pacientes de piel negra con gingivitis (81,4 %).(Tabla 2)
Tabla 3 Distribución de pacientes con DMG y afecciones periodontales según color de la piel y edades iguales o menores de 25 años.
| Color de la piel | Total | 25 años y < | Gingivitis | Periodontitis | |||
|---|---|---|---|---|---|---|---|
| # | % | # | % | # | % | ||
| Blanca | 87 | 29 | 33,3 | 17 | 58,6 | 16 | 55,1 |
| Negra | 27 | 12 | 44,4 | 4 | 33,3 | 7 | 58,3 |
Al describir las afecciones periodontales en las pacientes jóvenes según color de la piel, se alcanzó una mayor representación de gestantes jóvenes con color de la piel negra, con un alto porcentaje de afectación por periodontitis, (58,3 %). Sin embargo, las pacientes de piel blanca tienen mayor afectación cuantitativa del estado periodontal con valores superiores al 50 % de afecciones en esas edades. (Tabla 3)
Las afecciones periodontales del total de las gestantes estudiadas, mostraron que el 90 % de ellas están afectadas con gingivitis no proliferativa; el 46,2 % con gingivitis edematosa sangrante al cepillado o espontáneo. Según índice de Russell, las gestantes mostraron una o varias áreas inflamadas de la encía libre que rodea el diente, sin ruptura evidente de la adherencia epitelial, no considerada esta como una gingivitis leve. (Gráf. 1)
Los antecedentes patológicos familiares constituyen datos pronósticos de interés a tener en cuenta en las alteraciones metabólicas del embarazo. (Gráf. 2)
DISCUSIÓN
La fisiología y el estilo de vida en el embarazo repercuten en la salud bucal de la gestante. Las afecciones bucales más frecuentes son la caries dental y la gingivitis, tal como se muestra en el estudio, lo que constituye el mayor riesgo de pérdida dentaria y las causas de otros problemas bucales concomitantes, como la movilidad dentaria y la retracción gingival.
El diagnóstico de DMG antes de las 25 semanas -tal es el caso del 36 % de las gestantes del estudio- alerta sobre antecedentes de diabetes o pre diabetes antes de concebir, o la probabilidad de continuar con diabetes después del parto.
La valoración de la evolución y el nivel de gravedad de las afecciones bucales pueden ser indicador útil para las valoraciones de resistencia a la insulina después del parto.
La asociación de la Prevotella intermedia, con su aumento evidente en el segundo trimestre del embarazo y su coincidencia con un aumento clínico de la gingivitis, se debe a que los microorganismos de la familia Pi necesitan vitamina K para su crecimiento, ya que son capaces de sustituir la vitamina por las hormonas progesterona y estrógenos, moléculas muy parecidas a la Vitamina K.10
En el estudio se encontraron cifras preocupantes de gestantes con menos de 25 años portadoras de periodontitis. La diabetes es un importante factor de riesgo para sufrir periodontitis, en especial si el control de la glucemia no es el adecuado. La diabetes causa una respuesta inflamatoria exacerbada frente a los microorganismos patógenos presentes en la encía, también altera la capacidad de resolución de la inflamación y la de reparación posterior, lo que acelera la destrucción de los tejidos de soporte periodontal.11 A su vez, las enfermedades periodontales han demostrado tener un efecto negativo sobre el control de la glucemia; se ha observado que las complicaciones de la diabetes son más frecuentes en pacientes con periodontitis.11
Entre los factores más estudiados con relación a riesgos de gingivitis y periodontitis en las embarazadas, se encuentran los cambios vasculares por la acción de la progesterona que produce dilatación de los capilares y trae consigo la gingivitis del embarazo, que se caracteriza por edema, eritema, aumento del exudado gingival y de la permeabilidad capilar.
Otro efecto de la progesterona está en las variaciones de la síntesis de prostaglandinas, pues suprime la respuesta celular y provoca cambios celulares, debido a que la progesterona estimula a las células endoteliales y disminuye la producción de colágeno. Por su lado, los estrógenos disminuyen la queratinización del epitelio gingival y la polimerización de la capa basal, todo esto conduce a la disminución de la barrera epitelial y, por tanto, a una mayor respuesta inflamatoria a los irritantes de la placa. También ocurren cambios microbiológicos, ya que existe relación directa entre el aumento de progesterona y estrógenos, con el de Prevotella intermedia sobre otras especies, así como cambios inmunológicos, debido a que la respuesta inmune de tipo celular disminuye al igual que el número de linfocitos T.12
Mucha de las causas asociadas a la diabetes en la gestación tiene una estrecha relación con la edad de la futura madre. El promedio de edad en el estudio fue de 30 años, y la presencia de edades mínimas de 17 años, señala que el fenómeno asociativo metabólico periodontal puede darse a cualquier edad.
En la gestación se produce una hormona llamada relaxina cuya función radica en relajar las articulaciones de la gestante para facilitar el parto. Algunos estudios plantean que esta hormona puede actuar también en el ligamento periodontal, lo que provoca una ligera movilidad dentaria que facilita la entrada de restos de alimentos presentes, en la placa dentobacteriana. La movilidad dentaria se diferencia por no causar pérdida de inserción dentaria, esto no precisa tratamiento y remite posparto, pero si el daño periodontal es evidente, es raro que el proceso sea reversible.13
En la gestante con diabetes se presentan síntomas de xerostomía causada por poliuria o por afectaciones de la membrana basal de las células, en las glándulas salivales que agrava y predispone al mayor crecimiento bacteriano y a la disminución de las propiedades defensivas de la saliva.13
La Academia Americana de Periodontología (AAP), en colaboración con la Federación Europea de Periodontología (EFP), publicaron una serie de informes y consensos que analizan la evidencia científica que vincula las enfermedades periodontales, en específico la periodontitis, con otras enfermedades sistémicas como la diabetes, la enfermedad cardiovascular y los resultados adversos del embarazo.14
CONCLUSIONES
Existen pruebas suficientes para asegurar que, durante la gestación, la terapia periodontal puede ser recomendada como un medio para mejorar los resultados del embarazo. Es evidente la necesidad de incluir en los protocolos de tratamiento a embarazadas, una visita a consulta de periodoncia antes de la semana 25 de gestación, donde se considere el fenómeno periodontal como un problema propio de la gestación, asociado no solo a factores bucales, sino a la fisiología del embarazo, los riesgos de la resistencia a la insulina como producto del origen étnico, los antecedentes familiares, el desajuste del peso corporal, los malos hábitos nutricionales, la higiene bucal, la oclusión dentaria y la repercusión del efecto a nivel periodontal de las hormonas del embarazo.
La necesidad de realizar los protocolos de diagnóstico temprano de DMG y el control riguroso de la glucemia durante el embarazo, deben ser medidas a seguir para prevenir el efecto bumerán a nivel de gestación, periodonto y salud del neonato.
