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INTRODUCCIÓN
Datos recientes sobre la epidemiología del VIH y el SIDA1) demuestran que a pesar del tratamiento antirretroviral (TAR) y su amplia cobertura en muchos países, la epidemia representa aun un problema de salud mundial en aumento, y con ella, las alteraciones metabólicas y de composición corporal, en especial de la masa grasa en los individuos infectados.2
Si bien la mayoría de los pacientes aumentan el peso después de iniciar el TAR, un alto porcentaje de ellos presentan distribución alterada del tejido adiposo, caracterizada por lipoatrofia en extremidades, cara y glúteos, lipohipertrofia del área visceral, y dorsocervical, o una combinación de estos cambios.3 Incluso en ausencia de alteraciones clínicas aparentes, estudios radiológicos encontraron un porcentaje significativamente mayor de grasa corporal en tronco y menor en extremidades, en pacientes con VIH y antirretrovirales,4) esto sugiere que la mayoría son susceptibles en algún grado a la lipodistrofia y a las consecuencias cardiometabólicas de la acumulación del tejido adiposo visceral.5
Si bien los avances en las opciones farmacológicas para el TAR han reducido la incidencia y la gravedad de la toxicidad inducida por los antirretrovirales, se reportan mecanismos moleculares virales que perjudican la maduración y actividad de los adipocitos, aun con viremia indetectable.2) En la actualidad continúa vigente el monitoreo de las alteraciones de la adiposidad corporal en personas con VIH/SIDA, la que depende no solo del VIH y el TAR, sino también de factores propios del individuo. La acción sinérgica de todos estos factores impacta de manera negativa en la salud y la función de las células adiposas.
Por lo antes expuesto, la presente investigación tiene como objetivo analizar la influencia de factores propios del individuo y relacionados con el VIH y el TAR, en los cambios que, en función del tiempo, ocurren en la adiposidad corporal, de personas con esta enfermedad.
MÉTODOS
Se realizó una investigación observacional, analítica y longitudinal-retrospectiva. De una población de 217 personas con VIH/SIDA evaluadas en el período 2007-2011 de la provincia Pinar del Río, Cuba, se seleccionaron de forma intencional los datos de 159 (115 hombres y 44 mujeres), con al menos tres determinaciones de variables antropométricas de adiposidad corporal en un período promedio de 1,3 años. El conjunto de datos de los 159 individuos se obtuvo retrospectivamente de la base de datos de la población inicial, la cual ha sido utilizada en otros estudios, y en la tesis doctoral de la autora principal de esta investigación.6 La muestra y los valores de las variables se obtuvieron de dicho registro. Los criterios de inclusión y exclusión en la investigación, así como los aspectos éticos, han sido expuestos previamente.6
Determinaciones Antropométricas: de las personas con VIH/SIDA se recuperaron los valores registrados de Talla (centímetros), Peso (kilogramos), PCT (milímetros), CCintura y CCadera (centímetros). Las mediciones antropométricas se hicieron por un personal entrenado y con una exactitud de una décima. El IMC (Kg.m-2) se calculó de los valores recuperados de la Talla y el Peso. El ICC se construyó con los valores anotados de CCintura y CCadera.
Procesamiento estadístico:
Análisis descriptivo de los datos: porcentajes para variables cualitativas, media y desviación estándar para las cuantitativas.
Prueba de Kolmogorov Smirnov para verificar normalidad de las variables antropométricas.
Prueba de comparación de proporciones de integrantes en los diferentes grupos.
Análisis de varianzas por rangos de Friedman para muestras relacionadas, comparación de las medias de los indicadores antropométricos de adiposidad corporal, en los tres momentos del estudio.
Prueba T para muestras independientes para comparar los valores medios del ICC según sexo.
Se estimaron modelos longitudinales con dos niveles mediante regresión multinivel:
Nivel 1: Medidas repetidas: valores de las variables antropométricas en los tres momentos (variables respuesta).
Nivel 2: El individuo. Las variables de este nivel actuaron como posibles predictores y se relacionan a continuación:
Edad del paciente en el diagnóstico VIH positivo (años)
Tiempo de infección con el VIH en el primer momento inicial (años)
TAR durante el estudio [TAR] (1: Con TAR; 0: Sin TAR)
Tiempo con TAR en el momento inicial (años)
Sexo (1 para Masculino, 0 para Femenino)
ICC en el momento inicial
Para la modelación se comenzó siempre por el modelo no condicional, sin variables predictoras, las variables se incorporaron una a la vez, al igual que las interacciones entre niveles. En cada paso se analizó la significación de la disminución de -2 log de la verosimilitud [-2LL], y de los coeficientes, además del efecto de la nueva variable en los componentes de la varianza.
Los datos fueron procesados con SPSS versión 21 y MLWiN 2.02. Se estableció un nivel de significación del 10 % para la regresión multinivel y 5 % para el resto de las pruebas estadísticas realizadas.
RESULTADOS
En el estudio predominaron los hombres y las personas con VIH sin TAR, con relación a las mujeres y pacientes los tratados (p< 0,01). Si bien durante el seguimiento 72 integrantes de la muestra recibieron TAR, solo 54 de ellos tomaban antirretrovirales en el momento inicial. (Tabla 1)
Tabla 1 Características demográficas y clínicas de los individuos con VIH/SIDA que formaron parte de la serie de estudio (n=159). Pinar del Río, Cuba
| Variables del individuo | Hallazgos |
| Sexo ** Masculino Femenino |
|
| Edad en el momento del estudio (años) | media ± DE= 32,7 ± 8,6 |
| Edad en el diagnóstico VIH positivo (años) | media ± DE = 28,3 ± 8,7 |
| Años de infección con VIH en el momento inicial | media ± DE = 4,3 ± 4,5 |
| TAR en el momento inicial** Con TAR Sin TAR |
|
| Años con TAR en el momento inicial | media ± DE = 3,2 ± 1,8 |
| Antirretrovirales empleados: Inhibidores de la Reversotranscriptasa análogos de nucleósidos Inhibidores de la Reversotranscriptasa no análogos de nucleósidos: Inhibidores de las proteasas: |
|
TAR: Tratamiento antirretroviral; ** p<0,01 según prueba de comparación de proporciones. DE: Desviación Estándar. Fuente: Registros del estudio.
La comparación de las medias de cada indicador antropométrico en los tres momentos, evidenció que las únicas variables que mostraron cambios longitudinales significativos fueron aquellas que miden adiposidad central: Cintura e ICC. (Tabla 2)
Tabla 2 Estado de los indicadores de adiposidad corporal en la serie de estudio (n=159). Se presentan la media ± desviación estándar de cada indicador en los tres momentos del estudio.
| Variables | Momento 1 | Momento 2 | Momento 3 | p |
| IMC (kg/m2) | 23,8 ± 4,00 | 23,9 ± 4,19 | 23,9 ±3,97 | 0,81 |
| PCT (mm) | 15,1 ±9,5 | 15,2 ±9,5 | 14,8 ±9,04 | 0,34 |
| CCintura (cm) | 82,3 ±10,4 | 84,8±10,6 | 85,7 ±11,0 | < 0,001 |
| ICC | 0,88±0,06 | 0,89 ±0,06 | 0,90±0,07 | < 0,001 |
p: Según análisis de varianzas por rangos de Friedman para muestras relacionadas.
Los resultados permitieron seleccionar la variable dependiente para la aplicación de la modelación multinivel, el ICC mostró cambios significativos en el tiempo que duró el estudio además de cumplir con el supuesto de normalidad.
Con la variable dependiente y el resto de las variables predictoras, se ajustaron los modelos con las posibles combinaciones de variables y sus interacciones. Aquellos que resultaron de interés se utilizaron en la estrategia de modelación.
Se comparan todos los modelos obtenidos en cuanto a las constantes, coeficientes, efectos aleatorios y como medida de calidad del ajuste, el valor de -2LL. (Tabla 3)
Tabla 3 Constantes, coeficientes y efectos aleatorios de los modelos multinivel para el cambiolongitudinal del ICC en las personas con VIH/SIDA que formaron parte de la serie de estudio (n =159).
Según modelo 1, el sexo masculino aportó un incremento de 4,2 % al ICC con relación al femenino (p˂ 0,05), resultado evidenciado en la figura 1. El valor medio del ICC en hombres fue en los tres momentos superior al de las mujeres, sin embargo, estas últimas mostraron un incremento del ICC, con el tiempo superior a los hombres, de manera que, si bien en el primer y segundo momento del estudio la media del ICC fue superior en los masculinos (p≤0,001), en el tercer momento, ambas medias no mostraron diferencias significativas (p=0,083).(Fig. 1)
Fig. 1 Comparación del ICC de las personas con VIH/SIDA según sexo, en los tres momentos del estudio.
El aporte del TAR al incremento del ICC fue solo de 1,7 % (modelo 2), sin significación estadística (p˃0,01). El coeficiente obtenido en el modelo 3, mostró que, por cada año de edad en el momento del diagnóstico, el ICC se incrementó 0,1 % (p˃0,01). Por otra parte, por cada año de infección con VIH, el ICC aumentó su valor en 0,3 % (p˂0,01) según el coeficiente del modelo 4. El tiempo con TAR y el valor inicial del ICC fueron las variables predictoras que más aportaron al incremento del ICC durante el tiempo de estudio: por cada año con TAR, el ICC se incrementó en 0,63 % y el ICC que tenían los individuos en el momento final representó el 78,1 % del ICC inicial, más un valor constante de 20 % (modelos 5 y 6 respectivamente). Fue precisamente el modelo 6 el que mostró la mayor disminución en -2LL y, por tanto, el de mejor ajuste. En el modelo 7 se mantuvo el mismo aporte de las variables individuales al incremento del ICC.
DISCUSIÓN
En el momento que se realizó la evaluación antropométrica de los integrantes de la muestra, en Cuba las relaciones sexuales entre hombres continuaban en el centro de la epidemia, aspecto que continúa vigente,1 por ello, el predominio del sexo masculino en los estudios epidemiológicos realizados en individuos cubanos infectados con el VIH.
Por otra parte, se recomendaba la prescripción de antirretrovirales cuando el conteo de las células CD4+ era ≤350 células/mm3, lo que pudiera justificar la proporción significativamente mayor de individuos sin TAR con relación a los tratados.
La OMS recomendó en 2013 elevar de 350 a 500 células/mm3 los umbrales de linfocitos CD4+ para el inicio del TAR.7 Cuba, ha adaptado las guías nacionales de TAR a las recomendaciones de la OMS y en 2017, el 80 % de los seropositivos en Cuba tenían TAR.1 Por ello, en el contexto actual, cualquier estudio epidemiológico en personas con VIH/SIDA informaría una proporción superior de individuos con TAR.
A pesar de las tecnologías de avanzada para la medición de las dimensiones y compartimientos corporales, la antropometría representa una herramienta útil y barata en el diagnóstico temprano de los cambios en la adiposidad corporal, pues proporciona indicadores globales y regionales de grasa.
Los indicadores de obesidad central, Cintura e ICC fueron los de mayor utilidad para estimar los cambios longitudinales de la adiposidad corporal en individuos VIH/SIDA a corto plazo (1,3 años). Por otra parte, como la grasa de la región central del cuerpo, se ha relacionado con dislipidemia, y riesgo cardiometabólico,8 entonces, el monitoreo de estos indicadores, permitirá no solo la detección precoz de la lipohipertrofia, sino también de las alteraciones metabólicas que la acompañan.
Múltiples factores están asociados a cambios en la adiposidad corporal del individuo con VIH/SIDA. En la presente investigación con la aplicación de la modelación multinivel se demostró el valor predictivo de algunos de ellos en los cambios longitudinales del ICC.
El sexo representa un factor importante a considerar, ya que la grasa abdominal varía entre mujeres y hombres.9 Los resultados del presente estudio apuntan que, con el tiempo, los cambios longitudinales del ICC colocan a las mujeres infectadas en una situación de riesgo de morbilidad por adiposidad abdominal similar a los hombres. Además, el aporte diferencial del sexo al incremento del ICC, permite recomendar su incorporación como variable independiente, en los modelos matemáticos predictivos de los cambios en el tiempo en este indicador de adiposidad corporal.
El TAR es otro factor a considerar cuando se estudian los cambios longitudinales de los compartimientos grasos de individuos con VIH/SIDA. Nduka y colaboradores demostraron que la exposición a los antirretrovirales se asoció con un riesgo incrementado de obesidad generalizada y central.10
En el estudio, el TAR no contribuyó significativamente a los cambios del ICC (modelo 2). Sin embargo, las trayectorias para los pacientes con TAR estuvieron por encima de los no tratados, esto sugiere que, con un tiempo de observación mayor, el TAR pudiera representar un factor predictor del incremento longitudinal del ICC en respuesta a la toxicidad de los antirretrovirales, en especial sobre el tejido adiposo subcutáneo de la región abdominal.2 Por ello, es probable que con relación al TAR, lo más importante sería valorar el tiempo de exposición a los antirretrovirales (modelo 5).
Según un estudio en Sudáfrica, mientras el TAR a corto plazo (< 2 años) se asoció con mayor pérdida de peso, con más de dos años con antirretrovirales, el TAR provocó un aumento del peso superior a los controles.11
En esta investigación, a pesar de que solo el 34 % de los individuos en el primer momento del estudio tenían TAR, el tiempo medio de exposición fue superior a dos años (3,2 años), suficiente para que ocurra lipoacumulación en el tejido adiposo abdominal. Por otro lado, el ICC se incrementó en 0,63 % por cada año con TAR, resultado que pudiera representar una alerta si se tiene en cuenta que el tratamiento una vez que se inicia, es para toda la vida y el ICC elevado se asocia a alteraciones cardiometabólicas.12) Cabría entonces determinar con estudios longitudinales de mayor alcance, si este incremento del ICC aparece con los antirretrovirales de última generación.
La edad es otro factor que se asocia a alteraciones metabólicas y de la composición corporal. En un estudio con 580 pacientes con VIH/SIDA, tanto la obesidad central como la presencia de comorbilidades cardiometabólicas aumentaron con la edad,13 aunque el infarto del miocardio puede ocurrir en pacientes jóvenes VIH positivos, por envejecimiento prematuro del sistema cardiovascular.14
En el presente estudio la edad al diagnóstico de seropositividad al VIH no representó un factor predictor de los cambios del ICC, los integrantes de la muestra tenían una edad media al diagnóstico de 28, 3 años, en la cual no están aún favorecidos los cambios metabólicos/endocrinos que promueven la acumulación de triglicéridos en el tejido adiposo abdominal, no obstante, la tendencia actual creciente de diagnósticos VIH positivos en personas de mayor edad, pudiera ponerlas en riesgo de enfermedad cardiovascular.
El tiempo de infección con VIH se ha relacionado con un riesgo metabólico elevado y distribución perjudicial de la grasa corporal. 14
En un reporte previo el tiempo de infección resultó un factor predictor de incremento del ICC, independientemente del sexo y del TAR.15 En esta investigación, este factor alcanzó significación estadística solo al 10 %, es probable que el tiempo medio de infección de la serie de estudio (4,3 años) sea aún insuficiente para provocar alteración del tejido adiposo en las personas infectadas a consecuencia directa del virus. No obstante, es un factor a valorar ya que probablemente los efectos adversos de la infección no están en totalidad, mediados por virus circulantes, sino por proteínas virales específicas y las implicaciones de la infección latente de las células T CD4+ del tejido adiposo,2) aspectos que irán en aumento en la medida que se incremente el tiempo de infección, aun con viremia indetectable.
De todos los factores evaluados, el que más aportó al valor final del ICC fue el valor inicial de dicho indicador (modelo 7), lo que representa el mejor predictor del incremento del mismo al concluir el seguimiento. Este resultado sugiere que iniciar la infección o comenzar un esquema terapéutico con antirretrovirales pertenecientes a los grupos de fármacos utilizados en esta investigación, y tener al mismo tiempo un ICC elevado, coloca al individuo en una situación de mayor riesgo de morbilidad por adiposidad abdominal y de sufrir las alteraciones cardiometabólicas asociadas a ella, de ahí la importancia del control y monitoreo del estado nutricional y en especial de los indicadores de adiposidad central de las personas con VIH/SIDA desde los primeros momentos del diagnóstico, y sobre todo al iniciar el TAR.
De forma general se puede concluir que los indicadores de obesidad central son útiles para estimar a corto plazo los cambios longitudinales de la adiposidad corporal en individuos con VIH/SIDA y que el sexo, el tiempo con TAR, y sobre todo el valor inicial del ICC, son variables independientes a tener en cuenta en los modelos matemáticos que predicen los cambios longitudinales del ICC en estos individuos
