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INTRODUCCIÓN
Las enfermedades cerebrovasculares (ECV) son un problema de salud mundial y representan la tercera causa de muerte, la primera causa de discapacidad en el adulto, y segunda causa de demencia.1
La definición más generalizada ECV es la que considera como tal a todas las afecciones que ocasionan un trastorno del encéfalo de carácter transitorio o permanente causado por isquemia o hemorragia, secundaria a un proceso patológico de los vasos sanguíneos de cerebro.2
Las enfermedades cerebrovasculares ocupan en el mundo occidental la segunda causa de mortalidad, solo superada por las enfermedades cardiovasculares y el cáncer. Muestran una incidencia de 200 casos por 100 mil habitantes, con una frecuencia relativa de 80 % para el infarto cerebral (IC) y 20 % para el ictus hemorrágico (IH); (3,4 sin embargo, la mortalidad es superior en las hemorrágicas. Es también la segunda causa de muerte en el grupo de edades mayor de 65 años y la primera causa de invalidez en el mundo. Se conoce que cada 53 segundos ocurre un evento cerebrovascular y cada 3,3 minutos muere una de estas personas.5
El ictus cerebral constituye la segunda causa de mortalidad en España y primera en la mujer. Las cifras de incidencia se sitúan alrededor de 200 por cada 100 000 habitantes cada año. Se calcula que para una población de medio millón de habitantes alrededor de 1 200 personas necesitarán atención médica cada año por un ictus cerebral como primer evento (900 pacientes) o por una recurrencia (300 pacientes). El 20 % de los pacientes fallecen dentro del primer mes y al año cerca del 55 % fallecerán o quedarán con graves secuelas.6,7
En Latinoamérica se reporta una incidencia para enfermedad cerebrovascular entre 0,89-1,83/1000. Por otro lado, las cifras de prevalencia de enfermedad cerebrovascular reportadas en Latinoamérica, están en un rango de 1,7 a 6,5 /1000.8,9
Según el Anuario Estadístico del 2018 en su versión del 2019, en Cuba ocupa la tercera causa de muerte en todas las edades, precedida por las cardiovasculares y por las neoplasias; constituye la quinta causa de años de vida saludables perdidos.10
Según la clasificación del Instituto Nacional de Trastornos neurológicos e ictus de los Estados Unidos de América (EUA), publicada en 1990, existen cuatro variantes: asintomática, demencia vascular, encefalopatía hipertensiva y disfunción cerebral focal vascular (DCFV).11
Además, de las limitaciones físicas, la defunción focal cerebral vascular tipo ictus, se asocia a problemas en la esfera emocional en adultos mayores con alta frecuencia de depresión (50 %) y a deterioro cognitivo de diverso grado (35 %), que puede llegar a la demencia vascular.12
En la actualidad, su alta supervivencia no está asociada a una recuperación total, hasta el 90 % sufre secuelas, en el 30 % de los casos incapacitan al individuo para su autonomía en las actividades de la vida diaria; lo que genera una demanda de cuidados y una necesidad de institucionalización con un considerable gasto sanitario y social. Se observó que en el 13 % de las personas con dependencia, es por accidente cerebrovascular, y la principal complicación es la hemiplejia, que ocasiona secuelas funcionales y afectan tanto al paciente como a los familiares con los que vive; en ocasiones supone un trauma familiar por lo que el paciente puede necesitar cuidados constantes. 12
El conocimiento de los factores de riesgo cardiovasculares, descritos por primera vez en los estudios Fragminhans, identificó la hipertensión arterial, la diabetes mellitus, la dislipidemia, obesidad, hábito de fumar, entre otros; como elementos deletéreos para el daño endotelial, lo que justifica la incidencia y prevalencia de los ictus isquémicos. La incidencia aumenta con la edad, esto unido al envejecimiento poblacional, hace más notoria la presencia de esta enfermedad y de su magnitud, medida en términos de discapacidad y costos de salud, lo que representará un gran reto para el sistema sanitario.10
No debe hospitalizarse de forma rutinaria a los pacientes con ictus leve o moderado en unidades de cuidados intensivos, debido a que existen datos que apoyan que su evolución es peor a expensas de mayor frecuencia de complicaciones infecciosas; no obstante, los pacientes en que sea necesario proteger sus vías respiratorias, mantener la ventilación o evitar las complicaciones del tratamiento, deben ser ingresados en cuidados intensivos.
Existe una amplia variación en la mortalidad de la ECV en distintos países del mundo. La edad, el deterioro de la conciencia a la admisión, evaluado por la escala del coma de Glasgow temprana, el volumen del hematoma, el compromiso del territorio carotideo, la hiperglucemia, la tensión arterial, el antecedente de ECV y la necesidad de ventilación artificial mecánica son predictores importantes de mortalidad.10,11
Considerada una problemática de carácter mundial, Artemisa no está exenta, pues en los últimos años se ha observado un incremento de estos casos sin el control de las características clínicas y epidemiológicas en los pacientes, a lo que se suman las escasas investigaciones realizadas en la provincia, que impiden reconocer la efectividad de la aplicación de las medidas correspondientes a pacientes con enfermedades cerebrovasculares. Por todo lo anterior, es que surge la necesidad por parte de los autores de realizar la presente investigación, con el objetivo de caracterizar clínica y epidemiológicamente la ECV, en pacientes ingresados en el Hospital “Comandante Pinares””, de la provincia de Artemisa, entre 2016 y 2018.
MÉTODOS
Se realizó un estudio observacional, descriptivo y transversal, en el servicio de Cuidados Intensivos de Adultos del Hospital General Docente “Comandante Pinares””, en el municipio San Cristóbal, de la provincia Artemisa, entre 2016 y 2018.
El universo estuvo constituido por 256 pacientes. La muestra de 200 pacientes, se seleccionó mediante un muestreo probabilístico aleatorio simple. Mediante el análisis de las historias clínicas se obtuvo la información que dio salida a las variables estudiadas: edad, sexo, tipo de accidente cerebrovascular, factores de riesgo, ventana terapéutica y estado de salud al egreso.
Los datos obtenidos fueron almacenados y procesadas en el paquete estadístico Statiscal Package for the Social Sciencies SPSS versión 21,0, con el empleo de la estadística descriptiva.
Se tuvieron en cuenta los principios éticos, ya que se cuidó el manejo anónimo de los datos obtenidos, los que se utilizaron solo con fines investigativos. Se cumplió con los cuatro principios básicos de la ética médica: no maleficencia, beneficencia, justicia y derecho de autonomía.
RESULTADOS
Se encontró predominio de los pacientes con 80 años y más de edad (26 %), y del sexo masculino (56 %), con una edad media de 70,7 años y desviación estándar de 11,5. (Tabla 1)
Tabla 1 Pacientes con enfermedades cerebrovasculares según edad y sexo. Hospital General Docente “Comandante Pinares””, San Cristóbal, Artemisa, 2016-2018.
| Edad* | Sexo | Total | ||||
|---|---|---|---|---|---|---|
| Femenino | Masculino | |||||
| No. | % | No. | % | No. | % | |
| < 40 | 0 | 0 | 1 | 0,5 | 1 | 0,5 |
| 40-49 | 12 | 6,0 | 15 | 7,5 | 27 | 13,5 |
| 50-59 | 16 | 8,0 | 20 | 10,0 | 36 | 18,0 |
| 60-69 | 18 | 9,0 | 24 | 12,0 | 42 | 21,0 |
| 70-79 | 20 | 10,0 | 22 | 11,0 | 42 | 21,0 |
| 80 y más | 22 | 11,0 | 30 | 15,0 | 52 | 26,0 |
| Total | 88 | 44,0 | 112 | 56,0 | 200 | 100 |
*Media = 70,7; DE= 11,5
Fuente: Historias clínicas.
Se constató predominio de los accidentes cerebrovasculares de tipo isquémicos (83 %), y trombóticos (33 %). (Tabla 2)
Tabla 2 Distribución de pacientes según tipo de accidente cerebrovascular.
*ATI: Ataque Transitorio de Isquemia.
Fuente: Historias clínicas
La hipertensión arterial fue el factor de riesgo que más prevaleció (93,5 %), seguida del tabaquismo (82 %). (Fig. 1)
Se evidenció que el 73,5 % de los pacientes tuvo una ventana terapéutica de tres a seis horas, mientras el 17 % tuvo una superior a las seis horas. A su vez, el 28 % de los pacientes fallecieron, mientras el 48,5 % presentó secuelas al egreso.
DISCUSIÓN
En un estudio realizado en Matanzas por Valhuerdi Cerero y col,6 sobre disfunción cerebral focal vascular en adultos mayores de la comunidad, la edad media de la población estudiada fue de 74 años y predominó el grupo de edades de 80 años y más, para un 30 % de la serie; lo cual coincide con la actual investigación.
Por otro lado en Pinar del Río, González Hernández y col.,4 en su estudio “Caracterización de pacientes con hemorragia intraparenquimatosa espontánea”, encontraron un predominio de los pacientes del grupo de edades de 63-83 años (62,7 %), lo que contrasta con el actual estudio.
Los autores de esta investigación consideran que este resultado se debe al ascenso en la esperanza de vida en el país, ya que es el segundo en el mundo con mayor esperanza de vida. Además, autores como Mendieta Pedroso MD, plantean el impacto del proceso de la dislipemia aterogénica con cambios degenerativos y disfunción endotelial, sumado a la acumulación del riesgo cardiovascular global en estos pacientes.3
Autores como Hernández Oliva y col.,2 encontraron un predominio del sexo masculino, para un 55,2 % de la serie observada; lo cual concuerda con la actual investigación. Los resultados de la presente serie contrastan con lo planteado por Valhuerdi Cerero y col,6 donde expusieron un predominio de las mujeres (57,0 %).
Se ha considerado por muchos autores, que el sexo masculino es un factor de riesgo para todas las entidades nosológicas cerebrovasculares, excepto para la hemorragia subaracnoidea que es más frecuente en las mujeres, aunque en su conjunto, la incidencia de ictus es un 30 % superior en los varones. 10
Hernández Oliva y col.,2 observaron predominio de pacientes con diagnóstico de ECV isquémica (55,2%), lo cual coincide con los resultados de la actual serie estudiada. En cuanto al diagnóstico al ingreso, en un estudio realizado por Torres Maceo y col,10 prevaleció la hemorragia intracerebral en la mitad de los integrantes de la serie (50 %), seguida en orden decreciente por el ictus isquémico (26,4 %) y por la hemorragia subaracnoidea (18 %), lo que contrasta con la actual investigación.
La literatura muestra el predominio del infarto aterotrombótico dentro de las causas isquémicas, dado por alta frecuencia de factores de riesgo tradicionales de infarto cerebral, y con ellos los vinculados al infarto relacionado a la aterosclerosis,9) lo cual coincide con el actual estudio.
En cuanto a los factores de riesgo para las ECV, lo encontrado en la actual investigación coincide con Linares Cánovas LP y col.,9 quienes obtuvieron un predominio de la hipertensión arterial en el 71 % de los casos, seguido del tabaquismo en el 40, 6 %. A su vez, Vila García y col, 8 exponen como factor principal el tabaquismo en el 73,6 % de los enfermos, seguido de la hipertensión arterial en el 65,3 % de los casos; lo cual concuerda con la investigación actual.
Entre los factores de riesgo cardiovasculares modificables, la HTA ha demostrado un papel fundamental en el desarrollo de dicha etiología, ante lo cual el alza presentada en la sociedad actual, motiva un consecuente aumento de los pacientes con ECV. Si a ello se le suman los antecedentes de alto consumo de sal y comida aterogénica, se presupone un aumento del riesgo de padecerla, sobre todo cuando se tienen altos índices de sedentarismo en la población y el desequilibrio en la alimentación.8) El control de esta enfermedad y del tabaquismo reduce el riesgo de sufrir un accidente cerebrovascular. Respecto a los hábitos tóxicos, tanto el consumo elevado de alcohol, como el tabaquismo, han demostrado tener un efecto dosis dependiente sobre el riesgo de ictus isquémico y hemorrágico; y si bien, históricamente dichos factores eran inherentes al sexo masculino, en la actualidad se reporta una disminución en la brecha entre ambos sexos, donde el comportamiento entre hombres y mujeres.12
A pesar de que el autor no encontró evidencia para establecer comparaciones con otras investigaciones en cuanto al periodo de ventana terapéutica; se conoce que los pacientes con accidentes vasculares encefálicos poseen un tiempo de inicio de los síntomas y el tratamiento específico un tanto relativo, esto depende de la forma clínica que sea y la accesibilidad a los servicios médicos. En este tiempo de ventana terapéutica también influye la cultura sanitaria de los pacientes enfermos y la rapidez de los trámites a los cuidados intensivos.
En cuanto al estado del paciente al egreso, lo observado en la actual investigación contrasta con lo expuesto por Torres Maceo JM y coautores, 10 donde encontraron que de una serie de 72 pacientes falleció al 72,2 %.
Por otro lado, lo expuesto en la literatura coincide con la actual investigación ya que, en la actualidad, la alta supervivencia no está asociada a una recuperación total; donde hasta el 90 % sufre secuelas y en el 30% de los casos incapacitan al individuo para su autonomía en las actividades de la vida diaria. 1) En tal sentido, Lemus Fajardo y col,12) en un grupo de adultos mayores detectan al egreso, presencia de afectación neurológica grave en el 35,51 %, y moderada en el 29,71 %; mientras el 52,17 % mostró deterioro cognitivo.
La ECV hemorrágica presenta un peor pronóstico que los ictus isquémicos. En diferentes tipos de estudio, la mortalidad ha sido mayor en los AVE de tipo hemorrágicos. 6 Por lo que es fácil comprender que, en la actual serie estudiada hubo predominio de los accidentes cerebrovasculares, por los que los pacientes tuvieron mejor pronóstico que en otras investigaciones.
Se concluyó que los pacientes mayores de 80 años y masculinos, con factores de riesgos como la hipertensión arterial y tabaquismo fueron los más propensos al accidente cerebrovascular, donde los isquémicos y de tipo trombóticos fueron los más comunes, con ventana terapéutica de tres a seis horas en la mayoría de los casos. El mayor número llegó obnubilado y fueron egresados vivos con secuelas.
