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INTRODUCCIÓN
La fibrilación auricular (FA) es la arritmia sostenida más frecuente a nivel mundial.1) Se calcula que, en vista del envejecimiento progresivo de la población, en los próximos 50 años se duplicará el número de individuos afectados en los países industrializados, lo que ha llevado a calificarla como una epidemia creciente.
Entre el 10 y el 40 % de los pacientes con FA requieren hospitalización cada año. Además, se asocia a un incremento del riesgo de mortalidad entre 1,5-2,0.2)
La prevalencia de la FA se multiplica con la edad,3) es por tanto, un problema sanitario muy relevante a nivel poblacional, esto se debe no solo a su alta prevalencia e incidencia, sino también por los elevados costos que se derivan de las complicaciones que conlleva.4
El ictus isquémico es la complicación más importante, con un riesgo relativo (RR) 2-7 veces mayor que el de los pacientes sin FA.5 El incremento del riesgo de hemorragia, especialmente la temida hemorragia intracraneal, acompaña al tratamiento con anticoagulantes orales. La incidencia anual de sangrado intracraneal asociado a anticoagulación aumenta de 0,8 a 44,4/100000 habitantes.6) Es decir, los pacientes que más se benefician del tratamiento antitrombótico son también los que presentan mayor riesgo hemorrágico.4
Se han publicado diversas clasificaciones para estratificar el riesgo de hemorragia de los pacientes tratados con anticoagulantes orales. La clasificación HAS-BLED se ha incorporado en las guías de práctica clínica de la ESC.6
La hospitalización de pacientes con FA es frecuente. Este tipo de arritmia es todo un desafío cardiovascular en la sociedad moderna. Durante las próximas décadas sus efectos médicos sociales y económicos, serán mucho mayores. Afortunadamente, en la actualidad se han diseñado tratamientos que ofrecen soluciones a este problema.1
Cuba no escapa del impacto negativo de este padecimiento, pues es la responsable del 3,6 % de las urgencias generales en las unidades asistenciales, así como del 10 % de los ingresos en el área médica, por lo que es imprescindible dominar sus principales elementos.1 Los pacientes con FA tienen una alta frecuencia de hospitalizaciones relacionadas con el diagnóstico, que incluyen ingresos para la evaluación y tratamiento de la arritmia. Aun así, en Pinar del Río son pocos los estudios presentes y existe poca disponibilidad de datos en cuanto a la clasificación de las FA no valvular, según riesgo de hemorragia (escala HAS-BLED). Por tales razones se realizó la presente investigación con el objetivo de identificar factores de riesgo hemorrágico en los pacientes con fibrilación auricular no valvular en el Hospital Clínico Quirúrgico Docente “Dr. León Cuervo Rubio” de Pinar del Río.
MÉTODOS
Se realizó un estudio observacional, descriptivo y transversal que incluyó los pacientes con fibrilación auricular no valvular, atendidos en el Hospital Clínico Quirúrgico Docente León Cuervo Rubio de Pinar del Río durante el período comprendido de julio 2017 a julio 2018.
Para realizar la investigación se utilizaron los datos obtenidos a través de las historias clínicas de los pacientes. Las variables utilizadas fueron: edad, sexo, factores de riesgo de sangrado y riesgo de sangrado (definido como: riesgo de hemorrágico bajo, moderado y elevado según escala de HAS-BLED). Por ello es necesario conocer que el acrónimo HAS-BLED, representa cada uno de los factores de riesgo de sangrado y asigna un punto a la presencia de hipertensión arterial (presión arterial sistólica > 160 mmHg), función renal y hepática alterada (creatinina > 200 μmol/l, diálisis o trasplante renal, cifras de bilirrubina > 2 veces el límite de la normalidad o enzimas hepáticas > 3 veces el límite superior de la normalidad); ictus previo, historia de sangrado previo, INR lábil (tiempo en rango terapéutico [TTR] < 60 %, solo aplicable a tratamiento con antagonistas de la vitamina K); edad > 65 años y consumo concomitante de fármacos y alcohol en exceso (incluye los fármacos que puedan interferir con la warfarina/acenocu-marol en el riesgo de sangrado, como antiinflamatorios no esteroideos y antiplaquetarios). Una puntuación de 0-1 se clasificó como bajo riesgo; 2, como riesgo moderado, y ≥ 3, como de alto riesgo. El esquema HAS-BLED presenta mayor poder predictivo de hemorragia intracraneal en comparación con otros esquemas de riesgo hemorrágico, y además se ha validado para predecir riesgo de sangrado con anticoagulantes directos.6
El procesamiento estadístico de los datos se realizó con la utilización del programa estadístico SPSS para Windows versión 11,0, mediante estadística descriptiva, como medida de resumen se utilizó el porcentaje.
Se preservaron los principios de la bioética, en concordancia con lo establecido en las regulaciones vigentes en la República de Cuba para este tipo de estudio. Se solicitó el consentimiento informado de forma escrita de cada uno de los participantes en el estudio, se respetó la confiabilidad. El estudio fue propuesto y aprobado por el Comité Científico y de Ética Médica de las Investigaciones en Salud de la institución.
RESULTADOS
El 57,5 % de los pacientes estudiados pertenecieron al grupo etario de 78-97 años de edad y el 65,0 % estuvo representado por el sexo masculino. (Tabla 1)
Tabla 1 Distribución de los pacientes según edad y sexo. Hospital Clínico Quirúrgico Docente León Cuervo Rubio de Pinar. 2017 a 2018.
| Grupos de Edades | Femenino | Masculino | Total | |||
|---|---|---|---|---|---|---|
| No | % | No | % | No | % | |
| 18- 37 | 2 | 2,50 | 2 | 2,50 | 4 | 5,00 |
| 38- 57 | 4 | 5,00 | 5 | 6,25 | 9 | 11,25 |
| 58- 77 | 7 | 8,75 | 14 | 17,50 | 21 | 26,25 |
| 78- 97 | 15 | 18,75 | 31 | 38,75 | 46 | 57,50 |
| Total | 28 | 35,00 | 52 | 65,00 | 80 | 100,00 |
Según escala HAS-BLED, el 75 % presentó como factor de riesgo tener una edad mayor de 65 años, y el 38,8 % consumir alcohol o un fármaco. (Tabla 2)
Tabla 2 Factores de riesgo en los pacientes con fibrilación auricular no valvular según la escala HAS-BLED.
| Factores de riesgo | No | % |
|---|---|---|
| H (Hipertensión Arterial) | 20 | 25 |
| A (Funciones renal y hepática) alteradas) | 8 | 10 |
| S (Ictus previo) | 18 | 22,50 |
| B (Sangrado) | 3 | 3,80 |
| L (INR lábil) | 25 | 31,30 |
| E (Edad > 65 años) | 60 | 75,00 |
| D (Fármacos o alcohol) | 31 | 38,80 |
El 73 % de los pacientes presentó un alto riesgo hemorrágico y el 27 % presentó un bajo riesgo, no existió paciente con riego moderado hemorrágico según HAS-BLED. (Gráf. 1)
DISCUSIÓN
El estudio de Framingham advirtió que la prevalencia de FA era del 0,4-1 % de la población general mayor de 40 años, pero que aumentaba con la edad y llegaba al 8 % de los mayores de 80 años.7 No obstante, con el aumento de la edad poblacional y sus consecuentes comorbilidades, se ha sugerido que existe un importante número de pacientes aún no identificado.
La prevalencia estimada es baja en las mujeres: 373 por cada 100 000, mientras que en hombres es alrededor de 596 por cada 100 000. Estos resultados argumentan que el motivo del aumento de la prevalencia de la FA, es el envejecimiento progresivo de la población, pues en relación a ello la incidencia de fibrilación auricular aumenta de manera exponencial; así, alcanza hasta 30,4 por cada 1 000 personas por año en mujeres y 32,9 por cada 1 000 personas/año en hombres entre los 85-89 años. 8) Es importante tener en cuenta la mayor supervivencia de los pacientes con enfermedad cardiovascular y el aumento de los factores de riesgo relacionados con FA.9
Según la escala de HAS-BLED la edad mayor de 65 años es el factor de riesgo hemorrágico más frecuente en este estudio, por supuesto la edad promedio de la FA no valvular se sitúa a los 75 años por lo que constituye el factor de riesgo más frecuente de esta afección, lo que coincide con la totalidad de la literatura revisada.
En otros estudios los resultados son similares pues se realizaron en pacientes con FA e ictus isquémico y para los ictus, la edad mayor de 65 años es el factor de riesgo más frecuente.10)
El segundo factor de riesgo de hemorragia más frecuente en estos pacientes fue el uso de drogas que interfieren en la coagulación, lo cual está asociado a un elevado consumo de medicamentos en los adultos mayores.
Una consideración importante en la presente investigación es el alto riesgo hemorrágico relacionado con el incremento de los factores de riesgo de forma general, en los pacientes con FA. Otro aspecto a tener en cuenta en la instauración y seguimiento de los pacientes con anticoagulantes orales, es el riesgo de sangrado evaluado por HAS-BLED, pues es el sistema de puntuación con el mejor equilibrio entre sencillez y precisión entre los varios sistemas de índices de gradación del riesgo que se han desarrollado para evaluar la susceptibilidad de un paciente a sufrir complicaciones hemorrágicas, lo que coincide con otros resultados que muestran las diferencias de sangrado según puntuación de riesgo en HAS-BLED.10
Los anticoagulantes orales son de difícil manejo y las interacciones medicamentosas de estos pueden incrementar el riesgo de sangrado y provocar la muerte del paciente. Por eso los medidores personales de INR se desarrollaron para facilitar y mejorar el control de la anticoagulación. En algunos estudios, su uso se ha asociado con mejor control y menor tasa de complicaciones embólicas y hemorrágicas. Sin embargo, esto no se ha visto refrendado por otros, y los medidores requieren la colaboración y capacitación del paciente.11)
Es importante evaluar ajustes que permitan la prevención de los accidentes tromboembólicos y eviten las complicaciones hemorrágicas. El HAS-BLED no contraindica los anticoagulantes, sino que permite estratificar los pacientes para poder modificar los factores de riesgo cuando sea posible, y el seguimiento de los pacientes para el manejo del tratamiento.
Muchos autores coinciden en que se debe optimizar el control de los factores de riesgo asociados al tiempo en rango terapéutico o actuar sobre los pacientes con HAS-BLED elevado, de esta manera se modifican los factores que sean accesibles.12)
La FA es la arritmia más frecuente a medida que avanza la edad, con un impacto negativo en la calidad de vida de los enfermos que la padecen, debido a las complicaciones que se presentan. Calificada como una epidemia con importantes repercusiones sociales, se presenta de diversidad de formas clínicas. La mayoría de los pacientes presentó un alto riesgo de sangrado. Afortunadamente, en la actualidad se cuenta con otras alternativas no farmacológicas.
